약사·한약사 빠진 첩약급여 시범사업…한의사만 참여

• 우선순위 12개 질환 재정추계...최고 4200억원 규모

첩약 급여화 시범사업 방안에 대한 연구보고서가 공개됐다.

시범사업 대상은 약사(한약조제약사), 한약사를 제외한 모든 한의원과 한방병원의 한의사로, 우선순위 12개 질환의 1첩당 가격을 조정한 소요재정추계 결과 최저 3672억원에서 최고 4244억원이 투입돼야 한다.

건강보험공단은 부산대학교 한의학전문대학원에 의뢰해 진행한 '첩약 건강보험 보장성 강화를 위한 기반 구축 연구' 최종보고서를 1일 공개했다.

이번 보고서에는 첩약의 안전성·유효성 근거·관리방안, 첩약의 표준화 방안과 관리기준, 급여를 위한 시범사업 모델과 소요재정추계가 담겼다.

◆첩약 급여화 시범사업 모델=첩약 급여 시범사업 대상 기관으로는 총 3가지 안이 포함됐다. 전국의 모든 한방 병·의원, 일부 지역의 모든 한방 병·의원, 전국의 일부 한방 병·의원인데 연구팀은 첩약의 경우 1984~1986년의 소규모 시범사업을 거친 만큼 급여 대상 질환을 제한하는 조건에서 전국 단위 모든 한방 병·의원을 대상으로 시범사업을 해야 한다고 제안했다.

시범사업 대상 질환은 2가지 안이 나왔다. 급여 후보 질환 순위에서 상위 6개(요통, 기능성 소화불량, 알러지 비염, 슬통, 월경통, 아토피피부염) 질환을 적용하는 것과 상위 12개(갱년기장애, 관절염, 뇌혈관 질환 후유증관리, 우울장애, 불면증, 치매 포함)로 확대하되 질환별로 생애주기를 제한하는 방법이다.

지불방식은 포괄지불, 부문별 정액지불, 행위별 정액약가 지불, 행위별·약제별 지불 등 4개 모델을 제안했다. 이 중 개별 약재에 대한 약가 관리의 행정적 부담을 고려하면 부문별 정액지불이나 행위별‧정액약가 지불을 고려할 수 있다는 의견이 지배적이다.

하지만 첩약 진료의 세부 행위별 수가에 대한 결정이 시범사업 개시 전에 완료되기 어려운 경우에는 시범사업에는 포괄지불모델도 고려할 수 있다고 했다. 이 모델로 시범사업이 진행되는 경우 산업재해보상보험의 의료급여에서 고시하고 있는 보상수준으로 첩약 수가를 산정하는 것이 우선 고려사항이다.

시범사업 때 모든 한방 병·의원을 대상으로 상위 12개 질환에 대해 포괄지불모델이 적용되면 전체 소요되는 재정은 3672억원 규모가 될 것으로 전망된다.

◆본사업 전환 시 급여 대상 질환은=시범사업이 끝나고 본사업 적용 시에도 이번 보고서가 활용될 수 있도록 급여 대상 질환이나 소요재정추계는 더 넓은 범위로 연구가 이뤄졌다.

급여 대상 질환을 도출하기 위해 선행연구를 통한 임상적 근거, 사회적 수요, 비급여 부담 등을 고려하여 도출된 한의약 특화질환에서 첩약 활용성을 토대로 후보 질환군을 도출한 이후, 첩약 이용도가 높은 질환 순으로 배열해 CPG의 임상적 근거를 추가적으로 적용해 우선순위를 조정했다.

그 결과 시범사업 우선순위 12개 항목에 과민성 장증후군, 급성상기도감염, 암 후유증 관리, 산후 합병증 관리, 화병, 변비, 불안장애 등 나머지 11개 질환이 추가되면서 총 33개 질환의 급여 적용 우선순위가 나왔다.

첩약 급여화에 소요되는 건강보험 재정의 추계를 위해 첩약의 급여 수가 2019년도 환산지수 인상률을 반영해 설정한 후 이용량을 곱하고 이용대상자를 구분해 산정했다.

치료용 첩약의 연간 총 첩수에 대한 예측 결과, 2019년 기준 한방병원은 2016만6605첩, 한의원은 9882만8498첩으로 예상되며 이를 통한 첩약의 시장 규모는 2018년 약 1조5934억원, 2019년 약 1조6322억원이다. 이 중 치료용 첩약은 2018년 약 1조3890억원, 2019년 약 1조4228억원 규모로 예상된다.

이를 바탕으로 33개 후보질환에 대해 시범사업 소요재정추계 방식처럼 가격탄력성을 -1.6662로 하고 산업재해보상보험 수가기준(1첩 7360원)으로 하면 33개 질환에 5566억원이 필요하다.

상대가치산출 수가인 1첩에 7767원을 적용하면 5797억원, 원가분석 산출 수가인 1첩에 8978원을 적용하면 6434억원이 소요된다.

◆첩약의 안전성·유효성 근거 및 관리 방안=한약재의 제조 및 유통 단계를 보완하기 위해서는 약재 단계의 전반을 아우르는 제도 마련을 위한 관련 기관과 논의가 중요하다.

제조 단계에서는 기원물질의 혼·오용, 제조 과정의 오염 및 GMP 시설의 관리 미비 등의 사안이 주로 제기되고 있어 최종 가공 및 생산기관인 hGMP 시설의 관리 기준 강화에 대한 검토가 필요하다는 의견이 제기됐다.

유통 단계에서는 관련 산업이 소규모·다집단 형태의 경향성을 보이므로 유통단계에 대한 단일한 관리는 사실 상 어렵다. 한약재 제조 및 가공 시설 모니터링 강화를 위해 제조업소에 출하되는 원료약재의 생산지, 생산자, 생산연도 등의 이력과 hGMP 업체의 시설과 공정에 대한 실시간 검사 및 행정처분 강화에 대한 검토가 필요하다.

이를 위해 한약재 유통 관리를 위한 의약품 일련번호 제도를 활용해야 한다는 의견이 대두됐다. 한약재는 의약품 바코드 또는 전자태그 부착대상에서 제외돼 있어 일련번호 또한 부착할 의무가 없는데, 향후 한약재의 유통관리 방안으로서 심사평가원 의약품관리종합정보센터의 일련번호 제도 활용을 검토할 수 있다.

처방 단계의 안전성·유효성 근거 및 평가 방안 마련을 위해 한의표준임상진료지침을 통한 임상근거 마련, 한방 병·의원 내 의약품 안전사용서비스(DUR) 의무화 등이 대안으로 제시됐다.

조제 안전성 확보를 위해서는 원외탕전 평가인증제 확대, 원내탕전 조제 가이드라인 마련 등이 나왔다.

첩약의 표준화는 첩약 처방에 대해 처방의 표준화, 진료과정의 표준화, 조제과정 및 결과의 표준화의 측면에서 검토할 수 있다고 제안했다.

◆첩약 급여화에 대한 관련 단체 의견은?=대한한의사협회는 일부 질환에 대해 처방 제한 없이 관행수가를 반영한 정액형 지불제도의 모델안을 제안했다. 1단계 시범사업에서는 생애주기별 취약계층(소아, 여성, 노인)을 대상으로 본인부담률을 50%로 적용하고, 재정효과, 안전성 등 평가를 거쳐 적용 질환을 확대해 나가야 한다고 했다.

대한약사회는 약계 및 한의계, 시민·사회단체, 정부 간 사회적 합의사항인 한방 의약분업 전면실시를 요구했다. 한약(첩약)의 건강보험 급여화 또한 상기와 같이 완전 의약분업의 틀 속에서 추진돼야 한다는 의견이다.

한방 의약분업 이전에 과도기적 형태로 약사법상 한약 조제권자(한약조제약사, 한약사 및 한의사)가 직접 조제하는 한약(첩약)에 대한 건강보험 적용을 추진하는 경우, 모든 한약 조제권자가 동일하게 공급자에 포함돼야 한다고 강조했다.

대한한약사회 또한 첩약분업을 전제로 한 첩약 급여화를 통해 처방전 공개와 기관분업을 제안한 것으로 확인된다.

분업시 요양급여 항목은 기존의 약국관리료, 조제기본료, 복약지도료, 의약품관리료와 유사하나 수가면에서 약국관리료와 조제료(조제기본료 및 처방전에의한 조제료), 의약품관리료는 첩약 조제시의 노동강도를 고려해 상대가치점수의 차등을 제안하면서 기존의 원외탕전은 약국외탕전실로 전환하는 방안을 제안했다.

대한의사협회는 한방 의약분업, 첩약 원료 및 원산지 공개 등에 대한 논의가 전혀 없고, 의료기관에서의 처방과 한방첩약에 대한 DUR 교차 점검 등에 대한 검토가 없는 상황에서 첩약 급여화를 논의하는 것은 매우 부적절하다고 반대 입장을 밝혔다.