엑스탄디·자이티가 등 선별급여 약제 청구 방법은

• 오늘(20일)부터 유방·전립선암 4품목 6개 항암요법 첫 적용
• 선별급여 본인부담률과 타 본인부담률 중 높은 본인부담률 선택

오늘(20일)부터 약제 선별급여가 본격적으로 시행되는 가운데, 요양기관에서는 해당 약제 청구시 처방전 내 본인부담률 구분코드를 명확히 기재하거나 확인해야 한다.

건강보험심사평가원은 최근 '선별급여 안내 질의응답'을 공개했다.

선별급여로 바꾼 급여기준에 따라 본인부담률 구분코드 ▲100분의 50 본인부담(A항) ▲100분의 80 본인부담(B항) ▲100분의 30 본인부담(D항), 100분의 90 본인부담(E항) 등을 처방전에 기재하면 된다.

선별급여 첫 적용 케이스는 유방암 치료제 '퍼제타주(퍼투주맙)', '할라벤주(에리불린)'와 전립선암 치료제 '엑스탄디연질캡슐(엔잘루타마이드)'과 '자이티가정(아비라테론아세테이트)' 등 유방·전립선암 치료제 4품목 6개 항암요법이다.

선별급여는 임상적 유용성, 비용효과성 등을 만족하는 의약품만 선별적으로 본인부담률을 30%(암·희귀질환 5, 10%) 외 50%와 80%(암·희귀질환 30, 50%)를 추가해 환자들의 비급여 부담을 경감시키는것을 의미한다.

약제 선별급여의 경우 급여기준이 없거나 기준비급여(본인부담률 100%)로 남았던 항암제 4품목 6개 요법이 가장 먼저 들어오게 됐다.

심평원은 "약제 선별급여 시행일 전·후 분리청구는 하지 않아도 된다"며 "30%가 적용되는 약제는 명세서 진료내역의 D항(100분의30 본인부담), 50%가 적용되는 약제는 A항(100분의50 본인부담)에 청구하면 된다"고 설명했다.

의료기관에서 발행하는 처방전은 본인부담률 구분코드에 해당 구분코드를 기재하면 된다. 만약 선별급여 본인부담률과 타 본인부담률이 중복되면 높은 본인부담률로 청구해야 한다.

한편 그동안 전립선암에 엑스탄디 단독요법과 자이티가+프레드니솔론 병용요법을 투여했던 환자의 경우, 진료의사가 해당 요법의 지속여부 판단 후 해당 요법을 지속할 필요가 있는 경우에는 종료시까지 지속투여할 수 있다.

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