'에피언트'와 '브릴린타', 한국인 적정 용량 다르다

• 아시안 페러독스 이후 다양한 국내 연구 통해 이론 지지
• 절반 용량에서도 유효성 확인…맞춤형 대규모 임상 필요

[데일리팜=어윤호 기자] 우리나라와 같은 동아시아인에서 이중항혈소판요법(DAPT, Dual anti platelet therapy) 처방시 용량 조절이 필요하다는 학설에 무게가 실리고 있다.

동아시아인에서 항혈전제의 임상적 효과 및 안전성이 서양인과 차이가 있다는 '동아시아인 패러독스(East Asian Paradox)' 이론이 세계적으로 인정받고 있는 것.

이 같은 연구방향성은 정영훈 경상대병원 순환기내과 교수를 시작으로, 국내 연구진들은 서구인에 비해 동아시아인은 낮은 혈전 성향, 높은 출혈 위험 및 항혈전제에 대한 다른 반응을보이기 때문에 한국인에 보다 맞는 치료 지침 개발에 대해서 강조했다.

이러한 학계 의견은 지난해 발표된 대한심근경색연구회 전문가 합의문에서 전반적으로 반영됐다.

이와 관련, 한국에서 급성기를 경과한 심근경색 환자를 대상으로 다양한 축소화 전략이 연구됐고, 모두 유의하게 출혈 위험을 줄일 수 있었다.

3개월 경과 후 아스피린 중단요법의 효과를 규명한 TICO 연구, 1개월 경과 후 '브릴린타(티카그렐러)'에서 '플라빅스(클로피도그렐)'로 전환용법의 효과를 보여 준 TALOS-AMI 연구 및 1개월 경과 후 '에피언트(프라수그렐)'의 용량을 절반으로 줄인 감량요법의 효능을 보여 준 HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS 연구 등이 이를 보여주는 대표적 사례다.

여기에 최근 한국에서 에피언트 및 브릴린타의 감량요법의 효과를 뒷받침할 만한 다양한 약동학 및 임상관찰 연구들이 발표돼 향후 치료지침 개정에 중요한 근거로 쓰여질 것으로 판단된다.

먼저, 정영훈 교수팀은 국제학술지 Thrombosis and Haemostasis 최신호에 급성관동맥증후군 환자를 대상으로 실시한 8개 대학병원 다기관 A-MATCH 연구 결과를 발표했다.

이 연구는 퇴원 직전 급성관동맥증후군 환자를 대상으로 표준용량인 프라수그렐 10mg, 절반용량인 프라수그렐 5mg 및 혈소판기능검사 기반 용량으로 나눠 1개월간 치료를 진행했다.

그 결과, 적절한 항혈소판 효과를 보이는 비율이 에피언트 10mg 치료군에 비해 다른 두 치료군에서 각각 3.8배 및 3.5배 높게 나타났다. 또한 출혈 빈도도 10mg 치료군에 비해 다른 두 치료군에서 각각 42%와 45%씩 적었다. 출혈을 경험한 환자들은 1년간의 치료 기간 중 약제를 변경해야 하는 경우가 2배 가량 많았다.

정 교수는 "한국인에서 표준용량의 프라수그렐은 상당히 강력한 혈소판 억제 효과를 과도하게 보였고, 절반 용량 프라수그렐은 적절한 항혈소판 효능 및 출혈 위험 감소가 뚜렷했다"고 설명했다.

또한 김무현 동아대병원 순환기내과 교수팀이 지난 6월 국제 학술지 임상의학저널(J Clin Med)에 발표한 HOPE-TAILOR 연구에서도 절반 용량의 에피언트와 브릴린타가 표준 용량보다 적절한 혈소판 억제능(OPR, Optimal platelet reactivity)을 보여준다는 것을 확인했다.

다만 절반 용량의 브릴린타 치료는 여전히 과도한 혈소판 억제 효능을 보였고 9개월의 치료기간 중 전체 출혈 빈도가 절반 용량의 에피언트, 또는 브릴린타 치료군에서 표준 용량의 플라빅스 치료군에 비해 유의하게 높아(31.6% 대 12.2%, 위험도 2.93배) 한국인에 최적화된 약제 및 용량에 대한 대규모 임상연구의 필요성을 제시했다.

박진섭 부산대병원 순환기내과 교수팀 역시 임상의학저널 최신호에 급성관동맥증후군 환자를 대상으로 실시한 BLEEDING-ACS 연구 결과를 발표했다.

연구진은 표준 용량의 브릴린타 복용 후 낮은 혈소판 활성도를 가진 환자를 대상으로, 표준 용량(90mg) 및 저용량(45mg) 군으로 무작위 배정해 출혈 및 호흡곤란 빈도를 비교 평가했다.

그 결과, 6개월간 호흡곤란 및 출혈 사건의 빈도는 양측에서 비슷하게 높았고, 그 빈도가 3개월 이내 가장 많이 생기며 이후 점차 감소하는 양상을 보였다. 하지만, 연구진은 저용량 브릴린타 투여군에서 심각한 출혈 사건(BARC 2형 이상) 빈도가 70% 정도 감소됨을 확인했다.

특히 65세 이상이거나 체질량지수가 25 kg/m2 미만인 환자에서 감소 효과가 두드러지게 나타났다. 프라수그렐의 경우와 마찬가지로, 노인 및 저체중 경우처럼 출혈 위험도가 높은 환자에서 티카그렐러 용량 감소 효과가 두드러질 수 있음을 시사한 것이다.

박 교수는 "급성관동맥증후군을 가진 한국인에서 티카그렐러 용량을 절반으로 줄이더라도 허혈성 임상사건의 증가는 관찰되지 않았으며, 위중한 출혈의 위험만을 유의하게 감소시켰다"고 말했다.

한편, HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS 연구를 통해 절반 용량의 에피언트 치료의 임상적 효과가 입증된 것처럼, 한국인을 대상으로 하는 적정 브릴린타 용량에 대한 연구들도 현재 진행되고 있다.

김무현 및 정영훈 교수팀에 의해 진행되고 있는 EASTYLE 연구는 한국인 환자 2000명을 대상으로 브릴린타 60mg 감량(노인 및 저체중인 경우 45mg) 및 3개월 후 아스피린 중단의 하이브리드 요법에 대한 임상적 효능을 확인 중이다.