산정특례 대상질환 확대…혁신의료기술 선별급여

• 건정심 통과, 만관제 의합협진 등 기간만료 시범사업 연장키로

[데일리팜=김정주 기자] 산정특례 대상 질환이 확대된다. 또한 '디지털 치료기기' 등 혁신의료기술은 평가트랙을 우선 적용해 선별급여 적용을 추진한다.

일차의료 만성질환관리 시범사업과 의한협진 3단계 시범사업 등 기간이 만료되는 시범사업은 기간이 연장된다.

보건복지부(장관 권덕철)는 오늘(25일) 2021년 제25차 건강보험정책심의위원회(위원장 류근혁 제2차관)를 열고 산정 특례 대상 질환 확대 및 기준 개선안을 의결하고 ▲건강보험 시범사업 성과평가 및 향후 추진 방향 ▲혁신 의료기술 건강보험 급여적용 방안 등에 대해 보고 받았다고 밝혔다.

◆산정특례 대상 질환 확대 및 등록기준 개선 = 건강보험 본인 일부 부담금 산정특례제도는 고비용이 발생하는 희귀·중증 난치 질환자의 의료비 부담을 낮추기 위해 환자 본인이 부담하는 비용을 낮춰주는 제도로, 입원 본인부담률은 20%, 외래는 30∼60% 수준이다. 여기서 산정특례 시 입원·외래는 최소 0%에서 최대 10%가 적용된다.

이번 건정심을 통해, 희귀질환관리법 제2조에 따른 국가관리대상 희귀질환을 신규 지정해 건강보험 본인부담금 산정 특례 대상 질환을 확대한다. 희귀질환은 유병(有病)인구가 2만명 이하이거나 진단이 어려워 유병인구를 알 수 없는 질환으로 보건복지부령으로 정한 절차와 기준에 따라 정한 질환으로 정의한다.

신규 지정된 중증화농성한선염, 무홍채증 등 39개 희귀질환(1086 → 1123개, 2개 진단명 통합)은 건강보험 본인부담금 산정 특례(본인부담률 10%로 경감)를 적용할 예정이다.

또한, 정부는 산정 특례 대상인 중증 보통 건선의 등록기준을 개선한다. 현재 중중 보통 건선 치료의 산정 특례를 적용받기 위해서는 약물치료와 광선치료를 각각 3개월씩 6개월 치료 후 중중도를 확인해 등록해야 한다.

그러나, 광선치료의 경우 접근성이 떨어져 환자들의 산정 특례 신규 등록이 어려운 경우가 있었다. 산정 특례 적용을 위해서는 3개월간 주당 2회의 빈도로 누적 24회의 광선치료가 필요하나, 20-30대 환자들이 직장을 다니면서 의료기관을 방문하기 어려움이 있었다는 게 정부의 설명이다.

이에 따라 복지부는 앞으로 약물치료, 광선치료 중 2가지 이상 선택해 6개월의 전신치료 후 중증도를 확인해 등록할 수 있도록 제도를 개선한다. 전신치료에는 면역억제제(메토트렉세이트, 사이클로스포린, 아시트레틴), 광선치료(PUVA, UVB)가 속한다.

또한, 산정 특례 재등록을 위해서는 생물학적 제제 치료 중단 후 전신치료를 받아 중증도를 확인하게 돼 있어 효과 있는 치료임에도 치료를 중단하게 되는 문제가 있어, 치료 중단 없이 의료진의 임상소견으로 재등록이 가능하도록 개선한다.

복지부는 '본인 일부 부담금 산정 특례에 관한 기준' 고시 개정을 통해 내년 1월부터 산정 특례 대상 희귀질환을 확대하고 중증 보통 건선의 등록기준을 개선할 예정이다.

◆건강보험 시범사업 성과평가 및 향후 추진방향 = 이번 건정심에서는 올해 사업 기간이 만료되는 총 9개 건강보험 시범사업*에 대한 성과평가 결과와 향후 사업 추진 방향을 논의했다.

복지부는 건강보험을 통해 실시되는 시범사업이 체계적으로 운영되도록 2018년 12월 훈령을 제정해 적정 시범사업 관리 방안을 마련한 바 있다. 이 훈령에 따라 시범사업은 최대 3년의 범위 내에서 사업기간을 설정하며, 시범사업 기간이 종료되면 건정심 소위와 본회의 등에 시범사업 성과와 향후 추진방향을 보고한다.

건정심 논의 결과 ▲자문형 호스피스 수가 시범사업 ▲연명의료결정 수가 시범사업은 본사업으로 전환하기로 결정했다.

이와 함께 함께 논의된 다른 시범사업도 사업 기간을 연장해 지속 추진하기로 했다. 단 '수술전후 교육상담료 등 시범사업'은 추가 논의를 거쳐 추진방향을 결정할 예정이다.

복지부는 "앞으로도 국민들에게 꼭 필요한 의료서비스가 충분하게 제공되도록 시범사업 운영 과정에서 더욱 내실 있는 의료서비스 모형을 마련하도록 노력하겠다"고 밝혔다.

◆혁신의료기술 건강보험 적용 방안 = 이번 건정심에서는 혁신의료기술의 건강보험 적용 방안에 대해 보고 후 논의했다.

'혁신의료기술 평가분야(트랙)'는 연구결과 축적이 어려운 첨단의료기술에 대해 안전성이 확보됐을 경우 사용할 수 있다. 환자의 삶을 획기적으로 개선하거나 환자의 비용 부담을 줄여주는 등의 잠재가치를 추가적으로 평가해 우선 시장 진입 기회를 부여하고, 사후 재평가하는 제도로 2019년 3월 15일 시행됐다.

혁신의료기술 평가 대상 기술은 로봇, 삼차원프린팅, 이식형 장치, 가상·증강현실, 나노기술, 인공지능, 디지털 치료, 정밀의료, 첨단재생의료다.

정부는 제도 도입 당시 환자의 본인부담률을 차등 적용하는 선별급여 형태의 건강보험 적용을 검토했으나, 기술 분야의 다양성과 건강보험 특성상 일률적인 적용에 한계가 존재했다. 이에 따라, 환자 선택권을 고려해 건강보험 급여적용 여부를 결정하는 원칙을 수립하기로 했다.

앞으로 의료적 중대성이 높거나 기존 건강보험 영역에 대체 가능한 항목이 없는 경우는 선별급여를 적용하고, 그 외에는 한시적 비급여 등재를 고려하는 한편, 검사 분야는 질병 치료 방향 결정 등에 영향을 미치는 정도를 고려해 연관성이 적을 경우 비급여로 정할 수 있다.

다만, 이 경우에도 현재 행위별 수가 체계와 다른 예비코드를 부여하고 부작용 및 오남용 발생 시, 급여 및 비급여 적용이 중지될 수 있도록 조치할 계획이다. 디지털 치료기기, 영상의학 분야 인공지능(AI) 의료기기 등은 기술 특성에 맞는 별도 등재 방안을 적용할 예정이다.

디지털 치료기기는 혁신의료기술 평가트랙을 우선 적용해 원가 기반의 최소한의 보상(선별급여 적용)을 추진하고, 현장 활용 결과를 토대로 표준치료 대비 효과, 비용-효과성, 환자 사용률 등에 따른 가치 보상체계를 마련한다.

영상의학 인공지능 분야는 혁신의료기술 평가트랙이 적용되는 경우 영상 판독 수가 범위 내에서 보상(선별급여 적용)을 추진하고, 정식등재 시에는 환자에게 이익이 되거나 비용 절감 효과 등이 입증되는 경우에 추가가치를 인정하는 기존 지침을 유지한다.

복지부는 "이번 논의를 통해 건강보험 원칙을 고려하면서도 의료기술 향상을 위한 기회를 부여하는 선순환 구조가 구축될 것으로 기대되며, 향후 정책 성과와 현장의 의견을 지속적으로 수렴해 보완해 나가겠다"고 밝혔다.