면대 차려 3억8천만원 부당청구…제보자에 500만원 포상

• 건보공단, 요양기관 12곳 불법행위 제보자 총 1억100만원 포상금 지급키로

국민건강보험공단 원주 본부

[데일리팜=이탁순 기자] 면허대여 약국을 건보공단에 제보한 신고인이 500만원의 포상금을 지급받게 됐다.

건보공단은 요양급여비용을 거짓·부당하게 청구한 12개 요양기관 제보자에게 총1억100만원의 포상금을 지급하기로 했다고 7일 밝혔다.

최근 코로나19 확산 가속화로 재유행 방지 등을 고려해 '부당청구 요양기관 신고 포상심의위원회'를 서면심의로 개최해 이같이 의결했다.

내부종사자 등의 제보로 12개 기관에서 적발한 부당청구 금액은 총 44억원에 달하며, 이번에 제보자에게 지급하기로 결정한 포상금 중 최고 포상금은 4100만원으로 정신요법료 산정기준을 위반해 요양급여비용을 청구한 요양기관을 신고한 사람에게 지급된다.

이번에 적발된 거짓·부당 청구 요양기관의 사례를 보면, A의원은 퇴사한 방사선사의 면허를 심평원 및 공단에 등록한 후, 무자격자가 방사선영상촬영을 하고 요양급여비용으로 청구했다. 이에 공단에 요양급여비 9600만원을 부당 청구했다. 신고인에게는 1200만원의 포상금 지급이 결정됐다.

B치과의원은, 치석제거 및 방사선영상촬영을 무자격자가 실시하고 요양급여비용을 청구했으며, 비급여 대상인 임플란트 등을 실시한 후 급여항목으로 요양급여비용을 이중청구해 공단에 요양급여비 4030만원을 부당 청구했다. 신고인에게는 740만원의 포상금 지급이 결정되었다.

C약국은, 약국을 개설할 수 없는 비의료인이 약사를 고용해 약국을 개설하고 실질적으로 약국을 운영하는 일명 사무장약국으로 확인돼 공단에 요양급여비 3억8100만원을 부당청구 했다. 이 건은 그 밖의 신고인의 한도액인 500만원의 포상금 지급이 결정되었다.

부당청구 요양기관 신고 포상금 제도는 다양하게 이뤄지고 있는 부당청구 행태를 근절해 건강보험 재정누수를 예방하자는 목적으로 2005년 7월부터 도입해 시행하고 있다.

2021년에는 총 42건의 포상금 지급건 중 거짓청구 9건, 산정기준위반 18건, 불법개설 10건, 건강검진 실시기준 위반 5건 등이 확인됐다.

해당 제보가 요양기관의 부당청구 요양급여비용 환수에 결정적으로 기여하게 되면 징수된 공단부담금에 따라 요양기관 관련자의 경우에는 최고 20억원, 일반 신고인의 경우 최고 500만원까지 포상금을 지급한다.

이상일 공단 급여상임이사는 "점차 다양화되어 가는 요양기관 허위·부당청구 근절을 위해 양심 있는 종사자들과 정의로운 국민의 신고가 절실하다"며 국민들의 적극적인 관심과 참여를 당부했다.

한편 부당청구 요양기관은 공단 홈페이지(www.nhis.or.kr), 모바일앱(The건강보험)을 통해 신고할 수 있고, 공단에 직접 방문 또는 우편을 통해서도 신고가 가능하다.