"폐경호르몬치료, 조기시작 중요성↑…제제별 특성도 고려해야"

• 폐경 후 10년 내·60세 이전 치료 시작 권고
• 프로게스토겐 따라 유방암·혈전 위험 차이

[데일리팜=손형민 기자] 폐경호르몬치료(MHT) 전략이 시작 시점과 제제 특성, 환자별 위험요인을 함께 고려하는 방향으로 바뀌고 있다.

폐경 직후 비교적 이른 시기에 치료를 시작하는 것이 중요하며, 적절한 시점에 MHT를 시작한 환자라면 연령만을 이유로 일률적으로 치료를 중단할 필요는 없다는 게 전문가들의 설명이다. 같은 MHT라도 에스트로겐과 함께 사용하는 프로게스토겐 종류에 따라 유방암과 심혈관계 안전성 프로파일이 달라질 가능성도 제시됐다.

전성욱 인제대학교 해운대백병원 산부인과 교수는 18일 서울에서 열린 한국애보트 '페모스톤 미디어 세션'에서 최신 MHT 치료 패러다임과 가이드라인을 소개했다.

전 교수는 "최근 대부분의 글로벌 가이드라인과 국내 가이드라인은 치료 시작 시점을 중요하게 보지만 치료 기간 자체에는 일률적인 제한을 두지 않는 방향으로 가고 있다"며 "65세 이후 처음 치료를 시작하는 경우는 신중하게 접근하지만 50세부터 치료를 받아온 환자가 65세가 됐다는 이유만으로 반드시 중단해야 하는 것은 아니다"고 말했다.

이어 "모든 호르몬제가 동일한 것은 아니다"며 "호르몬의 종류와 제형, 용량, 투여 경로, 치료 시작 시점, 어떤 프로게스토겐을 병용하는지에 따라 이익과 위험이 달라질 수 있다"고 설명했다.

페모스톤 미디어 세션 전경.

폐경 증상 치료가 기본…시작 시점 따라 위험 달라져

폐경호르몬치료는 폐경으로 감소한 에스트로겐을 보충해 안면홍조와 야간발한 등 혈관운동증상을 완화하기 위해 사용된다. 폐경 이후 발생하는 비뇨생식기 증상을 개선하고 골소실을 예방하는 역할도 한다.

자궁이 있는 여성에게 에스트로겐을 단독으로 장기간 투여하면 자궁내막증식증과 자궁내막암 위험이 높아질 수 있어 일반적으로 프로게스토겐을 함께 투여한다.

전 교수는 MHT의 주요 적응증으로 혈관운동증상, 폐경비뇨생식증후군(GSM), 골다공증 예방과 치료, 조기폐경 등을 꼽았다. 이 가운데 실제 진료에서는 일상생활에 영향을 줄 정도의 폐경 증상을 개선하기 위한 치료가 가장 큰 비중을 차지한다는 설명이다.

그는 "폐경 여성 대부분이 정도의 차이는 있지만 여러 증상을 경험한다"며 "문제는 증상이 생활에 영향을 줄 정도로 심해도 실제로 의료진과 상담하고 치료받는 비율은 높지 않다는 점"이라고 말했다.

MHT를 둘러싼 안전성 우려는 2002년 발표된 여성건강연구(WHI)를 계기로 크게 확산됐다. 당시 에스트로겐과 프로게스틴 병용군에서 관상동맥질환과 유방암 등에 대한 우려가 제기되면서 연구가 조기에 종료됐고 이후 전 세계적으로 MHT 처방도 급감했다.

그러나 후속 연구가 축적되면서 치료 효과와 위험은 시작 시점에 따라 달라질 수 있다는 이른바 '타이밍 가설'이 힘을 얻었다.

전 교수는 폐경 초기에는 죽상동맥경화가 아직 발생하지 않았거나 초기 단계인 경우가 많은 반면, 폐경 이후 상당한 기간이 지나면 이미 동맥경화가 진행돼 있을 가능성이 커진다고 설명했다.

에스트로겐은 LDL 콜레스테롤을 낮추는 등 심혈관계에 긍정적인 영향을 줄 수 있지만 이미 죽상경화반이 형성된 상태에서 호르몬을 새롭게 투여하면 다른 결과가 나타날 수 있다는 것이다.

전 교수는 "WHI 연구 참여 여성의 평균 연령이 60세를 넘었고 폐경 후 상당한 시간이 지난 여성들이 포함돼 있었다"며 "현재는 폐경 후 10년 이내 또는 60세 이전처럼 비교적 이른 시점에 치료를 시작하는 것이 중요하다는 개념이 정립돼 있다"고 밝혔다.

다만 MHT를 심혈관질환 예방 자체를 목적으로 사용하는 것은 권고되지 않는다. 폐경 증상 치료를 목적으로 적절한 시점에 치료를 시작하는 것과 폐경 이후 오랜 시간이 지난 뒤 새롭게 투여하는 경우를 구분해야 한다는 의미다.

전성욱 인제대학교 해운대백병원 산부인과 교수

전 교수는 "치료를 언제 시작했는지가 중요하다"며 "폐경 후 10년 이상 지났거나 60세 이후 처음 치료를 시작하면 위험이 커질 수 있지만, 폐경 직후부터 치료를 이어온 환자는 연령만을 이유로 중단하기보다 상태에 따라 용량을 낮추거나 제형을 바꾸면서 유지할 수 있다"고 전했다.

최근 규제 환경도 변화하고 있다. 미국 식품의약국(FDA)은 MHT 제제에 적용해온 심혈관질환, 유방암, 치매 관련 박스형 경고 문구를 개정하는 절차를 진행했다.

과거 강조됐던 '최저 유효 용량을 최단 기간 사용한다'는 접근에서도 벗어나 환자의 증상과 위험요인, 치료 반응을 바탕으로 용량과 기간을 조절하는 방향이 부각되고 있다.

같은 MHT도 구성 따라 차이…프로게스토겐 선택 강조

이날 세션에서는 에스트로겐과 함께 사용하는 프로게스토겐의 차이도 주요하게 다뤄졌다.

페모스톤은 에스트라디올과 디드로게스테론을 결합한 복합제다. 폐경 단계와 치료 필요에 따라 순차 병용요법과 지속 병용요법을 선택할 수 있고 여러 함량으로 공급돼 환자 상태에 맞춘 치료가 가능하다.

전 교수는 프로게스토겐 역시 하나의 약물군으로 일괄적으로 평가해서는 안 된다고 강조했다.

그는 "MHT의 위험은 유형과 용량, 치료 기간, 투여 경로, 시작 시점뿐 아니라 어떤 프로게스토겐을 사용하는지에 따라서도 달라질 수 있다"고 언급했다.

특히 자연 프로게스테론과 구조적으로 가까운 미세화 프로게스테론이나 디드로게스테론을 사용했을 때 일부 관찰연구에서 다른 합성 프로게스토겐 대비 유방암과 정맥혈전색전증 위험이 상대적으로 낮게 관찰됐다고 소개했다.

프랑스 E3N 코호트 연구에서는 에스트로겐과 병용한 프로게스토겐 종류에 따라 유방암 위험에 차이가 나타났다. 에스트로겐과 디드로게스테론 조합은 일부 다른 합성 프로게스토겐 병용군보다 상대적으로 낮은 위험과 연관됐다.

한국애보트 측도 영국 일반진료 데이터베이스를 활용한 연구 결과를 소개했다. 해당 분석에서 에스트라디올·디드로게스테론 사용군은 다른 일부 MHT 요법과 비교해 심근경색, 혈전성 뇌졸중, 정맥혈전색전증 등 심혈관 사건이 증가하는 양상을 보이지 않았다.

국내 실제 진료 데이터를 활용한 연구에서도 프로게스토겐 종류에 따라 심혈관계 결과에 차이가 나타난 것으로 소개됐다.

다만 이 같은 결과 대부분은 무작위 대조 임상이 아닌 관찰연구에 기반하고 있어 특정 성분이 유방암이나 심혈관질환 위험을 직접 낮춘다고 단정할 수는 없다.

한국애보트 측은 "관찰연구 결과는 디드로게스테론이 질환을 예방한다는 의미라기보다 프로게스토겐의 특성에 따라 안전성 프로파일이 다르게 나타날 수 있다는 점을 보여주는 자료로 해석하는 것이 적절하다"고 부연했다.

페모스톤은 폐경 증상 완화와 골소실 예방을 목적으로 사용된다. 순차 병용요법은 일정 기간 에스트라디올을 투여한 뒤 디드로게스테론을 추가하는 방식이며, 지속 병용요법은 두 성분을 매일 함께 복용한다.

애보트 측은 안면홍조와 야간발한 등 혈관운동증상뿐 아니라 골밀도 감소 예방과 관련된 임상 근거도 소개했다. 순차요법과 지속요법 모두 폐경 여성에서 골량 감소를 억제하거나 요추와 고관절 골밀도를 개선한 결과가 확인됐다고 피력했다.

전 교수는 향후 MHT가 모든 폐경 여성에게 동일한 기준을 적용하기보다 환자별 특성을 세분화하는 방향으로 발전할 것으로 내다봤다.

그는 "환자의 증상과 폐경 단계, 건강 상태, 위험요인을 함께 평가해야 한다"며 "MHT를 쓸 것인지 말 것인지의 문제를 넘어 누구에게 언제 시작하고 어떤 제제와 용량을 선택할 것인지가 중요해지고 있다"고 전망했다.