政, 특허만료 만성질환약 외국약가 비교 재평가 추진

• 복지부, 건강보험 지속가능성 제고 공청회에서 공식화
• 실거래 수준까지 약가인하…남용 의심되는 MRI 항목 급여기준 개선
• 부당청구 신고센터 등 통합해 재정지킴이 신고센터로 확대·운영

[데일리팜=이탁순 기자] 정부가 건강보험 지속가능성 제고방안으로 특허만료 만성질환 약제 등을 외국 약가와 비교해 재평가하겠다는 계획을 발표했다.

최근 예고된 호주, 캐나다가 포함된 약가 참조국 확대와 맞물려 기등재약 재평가가 유력하다는 분석이다. 특허만료 만성질환 약제를 대상으로 한다면 제네릭을 주력하고 있는 국내 제약사에게 직격탄이 될 전망이다.

복지부는 8일 오후 2시 보건복지부(장관 조규홍)는 서울 프레지던트호텔에서 '건강보험 지속가능성 제고 및 필수의료 지원 대책(안)'에 대한 공청회를 개최하고 이같이 밝혔다.

약품비 관리 방안으로는 기존에 예고한대로 기준요건에 따른 기등재 약제에 대한 재평가, 임상적 유용성 등이 불분명한 약제 중 청구액 약 200억원 이상이고, 외국 1개국 이하에서 급여되고 있는 급여 적정성 재평가를 꼽았다. 이미 진행되고 있는 사안이다.

고가약 관리 방안도 신규 등재시 다양한 유형의 위험분담제를 적용해 관리강화, 효과성 등 성과 낮을 경우 약가를 환급하는 내용을 담았다.

여기에 추가로 특허만료 만성질환 약제 등을 외국 약가와 비교해 재평가한다는 방안을 제시했다. 구체적인 추진계획은 공개되지 않았지만, 업계에서는 이번에 추진하고 있는 참조국 확대와 맞물려 기등재 만성질환 약제에 대한 재평가를 진행할 것으로 보고 있다.

시점은 내년 계획을 세워 내후년부터 진행할 가능성이 높다.

아울러 복지부는 의약품 청구 내역을 활용해 실거래조사를 실시하고 실거래가 수준까지 약가인하를 하겠다는 방침이다.

이번 공청회에서는 약품비 관리 방안과 함께 다른 재정 효율화 방안도 소개됐다.

우선 뇌·뇌혈관 MRI 등 앞으로 남용이 의심되는 항목은 급여기준을 명확하게 개선하며, 당초 급여화 예정이던 근골격계 초음파·자기공명영상(MRI)은 의료적 필요도와 이용량 등을 분석해 필수 항목을 중심으로 제한적 급여화를 추진한다는 계획이다.

이와함께 외국인 피부양자와 장기간 해외 체류 중인 영주권자가 지역가입자로 입국한 경우, 6개월이 경과한 시점부터 건강보험을 이용할 수 있도록 할 계획이다.

또한 요양기관의 건강보험 자격확인 의무화를 추진하며, 자격 도용 적발 시에는 부당이득 환수액을 현행 1배에서 5배로 대폭 증액하기로 했다.

정부는 또한 합리적인 의료이용 유도 방안을 마련한다는 차원에서 과다 외래의료 이용자의 건강보험 본인부담률을 상향하는 방안을 검토하고, 중증질환 등 불가피한 예외 사례에 대한 논의도 병행할 계획이다.

또한 산정특례 대상 질환과 관련성이 낮은 경증질환 등은 특례가 적용되는 합병증 범주에서 제외되도록 적용 범위를 명확히 하고, 소득상위 30%에 해당하는 5~7구간의 상한액을 상향 조정하며, 상급종합병원에서 외래로 진료받는 경증질환(105개)은 본인부담상한제 적용 질환에서 제외하기로 했다.

보다 엄격한 재정관리를 위해 불법행위에 대해서는 처벌을 강화할 방침이다.

현재 부당청구, 불법개설기관을 신고하는 센터를 개편 통합해 재정지킴이 신고센터로 신설하고, 신고 활성화를 위해 포상금 지급제도 홍보를 강화한다는 방침이다.

또한 사무장병원·면허대여약국 등 적발 및 부당이득 환수 강화를 위해 건보공단에 특사경을 부여하고, 은닉재산 제보자 신고 포상제 도입 등 제도를 개선할 계획이다. 현재 건보공단 특사경 내용을 담은 사법경찰직무법 개정안은 법사위 계류 중이다.

현지조사도 확대할 계획이다. 조사인력수를 요양기관에 규모에 따라 탄력적 구성하고 부당당청구감지시스템 고도화로 현지조사를 강화할 계획이다. 급여량 급증, 사회적 이슈 등 기획조사도 실시된다.

아울러 비급여 풍선효과 중 실손보험 유인효과 약 56% 추정됨에 따라 금융위원회와 협업해 건강보험-실손보험 연계를 통해 상품 개선 및 지급기준 개선 및 합동조사를 진행한다는 방침이다.

이번 공청회에서는 필수의료 지원대책으로 중증응급의료센터 전면 개편과 지역 내 의료기관 간 협력체계 공식화도 발표됐다.

조규홍 보건복지부 장관은 기조발언을 통해 "건강보험의 재정건전성과 투명성을 높이고, 지출개혁으로 절감된 재원은 필수의료와 같이 꼭 필요한 곳에 제대로 투자하겠다"면서 "오늘 공청회가 악화되어 가는 건강보험 재정건전성과 필수의료 기반을 반등시키는 전환점이 되길 기대한다"고 밝혔다.