연 365회 초과 의료이용 시 본인부담률 90% 적용

• 외래 기반 본인부담률 차등제 검토…의료쇼핑 방지
• 복지부, 필수의료 지원대책안 발표·공청회
• 디스크 질환 산정특례 대상서 제외

[데일리팜=김정주 기자] 이른바 '의료쇼핑'으로 불리는 과다 의료기용과 공급을 막고 도덕적 해이와 의료 남용을 막기 위해 정부가 본인부담률 차등제에 손을 댄다.

이 제도를 외래의료 이용량에 기반해 재설계 한다는 것인데, 연 365회를 초과해 외래를 이용하면 본인부담률이 현재 평균 20%에서 향후 90%로 대폭 상향한다. 단, 중증질환자나 불가피한 이용에 대한 예외기준은 설정된다.

보건복지부(장관 조규홍)는 오늘(8일) 오후 2시 서울 중구 소재 프레지던트호텔에서 '건강보험 지속가능성 제고 및 필수의료 지원 대책(안)' 공청회를 열고 이 같은 대책을 발표했다.

정부는 현재 건강보험 체계에선 과다 의료이용과 공급 관리 기전이 부족해 도덕적 해이와 불필요한 의료 남용이 발생한다고 진단했다. 실제로 지난해 내국인 A씨는 통증 치료를 위해 1일 평균 5.6곳의 의료기관을 방문하고 1일 최대 10곳을 방문하는 등 연간 2050회 외래를 이용했다. 이로 인해 건보공단은 2690만원의 재정을 부담했다.

또한 실손보험으로 인해 실질 본인부담률은 20%에서 급여 0%, 입원 4% 수준으로 떨어지는 것오 원인이었다는 게 정부의 판단이다.

이에 따라 정부는 가칭 '외래의료이용량 기반 본인부담률 차등제'를 검토, 추진하기로 했다.

구체적으로는 연 365회를 초과해 외래를 이용하면 본인부담률이 현재 평균 20%에서 앞으로는 90%로 대폭 올라가게 된다. 단, 중증질환이나 의료이용이 불가피한 환자의 경우 예외 기준을 마련해 병행하기로 했다.

이와 함께 정부는 의료이용 모니터링을 위해 과다의료이용자 등록·관리 시스템을 만들고 일일 과다이용자 대상 집중상담 강화와 과다이용 의료기관 기획조사 등으로 관리기전을 도입할 예정이다. 과다이용 의료기관의 경우 본인부담면제나 할인 등 의료법 위반 등도 조사 대상이다.

실손보험과의 연계도 추진한다. 의료 이용의 도덕적 해이를 방지하기 위해 실손보험의 급여·비급여 보장 범위·수준 등 상품구조 개편을 금융위원회와 지속적으로 협의할 방침이다.

한편 정부는 산정특례제도 관련 지출관리를 위해 특례 적용기준을 강화하고 지출 모니터링을 강화한다.

정부에 따르면 산정특례제도와 관련해 최근 5년 간 연평균 대상자가 4.8% 늘었고 이에 따른 급여비용은 10.3% 증가했다. 적용 범위는 해당 중증질환과 합병증으로 규정하고 있지만 관련성 없는 경증질환에도 특례제도 적용 사례가 다수 발생하고 있다는 게 복지부의 설명이다.

이에 따라 정부는 산정특례 적용 기준 관리를 강화한다. 산정 특례 적용 중증질환의 합병증 범위에서, 특례 질환과 관련성 낮은 경증질환부터 적용 제외해 적용 범위를 명확히 한다.

예를 들어 추간판 장애(디스크)의 경우 특례질환과 관련성 없는 질환임에도 불구하고 합병즘의 범위에서 적용을 해왔지만 이제부터 이를 제외한다는 것이다.

복지부는 "통상적으로 경증질환으로 분류되는 105개 질환부터 전문가 논의를 거쳐 대상을 선정하고 적용제외 사례는 공개한다"고 밝혔다.

이 밖에 산정특례 지출 관리도 강화한다. 이를 위해 등록기준 관리를 강화해 부정적 대상자를 검증하고 지출 모니터링도 강화하기로 했다.