대체 가능하고 비용효과성 없으면 선별급여·약가인하

• 약제급여적정성 재평가 합리화 방안 연구 결과
• 재평가 의사결정 과정 기존과 달라…제도화 추진

[데일리팜=이탁순 기자] 건강보험심사평가원이 약제 급여적정성 재평가 개선방안 일환으로 진행했던 연구용역 결과가 마침내 베일을 벗었다.

이미 연구결과 중 평가방법의 경우 지난달 30일 건강보험정책심의위원회를 통해 올해 재평가부터 반영하기로 했다.

이번 연구는 보건사회연구원 주관으로 박실비아 박사가 연구를 책임졌다. 8일 공개된 최종보고서를 보면 기존과는 재평가 의사결정 과정이 보다 세분화됐다.

특히, 현재에는 비용효과성이 없으면 급여에서 제외하도록 했는데, 연구진이 제시한 1안과 2안에서는 이런 경우에도 선별급여 및 약가인하를 적용하도록 했다.

1안에서는 임상적 유용성이 일부 있고, 사회적 필요성이 높은 약제의 경우 대체가능성을 통해 선별급여를 적용한다.

예를 들어 대체가능성이 없으면 선별급여 50%, 대체약제가 고가이거나 동일한 경우 선별급여 80%, 대체약제가 저렴한 경우에는 선별급여 80%와 약가인하를 결정하도록 했다.

2안에서는 임상적 유용성이 일부 있고 사회적 필요성이 높고 낮음에 따라 비용효과성을 따져 선별급여를 적용하도록 했다.

예를 들어 사회적 필요성이 높고 비용효과성이 있는 경우 선별급여 50%, 사회적 필요성이 높고 비용효과성이 없는 경우에는 선별급여 50%와 약가인하를 결정하도록 했다.

또한 사회적 필요성이 낮은 약제의 경우 비용효과성이 있으면 선별급여 80%, 비용효과성이 없으면 선별급여 80%와 약가인하를 적용토록 제시했다.

현행 급여적정성 재평가 결정방법.

급여적정성 재평가 개선방안 1안(발췌 : 약제 급여적정성 재평가 합리화 방안 연구).

급여적정성 재평가 개선방안 2안(발췌 : 약제 급여적정성 재평가 합리화 방안 연구).

현행 재평가 제도에서는 임상적 유용성이 불분명하지만 비용효과성이 있는 경우 사회적 요구도를 따져 급여 여부를 결정했다.

한편 이번 연구에서는 선별등재제도 시행(2006년 12월) 이후 등재된 약제에 대한 급여 재평가 기준도 마련됐다.

2007년부터 2013년도 등재 품목을 대상으로 3년 평균 청구액의 0.1%(또는 0.05%) 이상인 단일제를 기준으로 삼았다.

선별등재제도 시행 이후 약제 급여적정성 재평가 대상선정 기준(발췌 : 약제 급여적정성 재평가 합리화 방안 연구).

또한 A8 국가 중 6개국 미만 등재 (또는 7개국 미만) 되고, 식약처 임상재평가 공고 성분, 재평가 과정에서 평가 필요성 제기된 약제, 전문가단체, 환자단체, 국회 요구가 있어 위원회에서 재평가 필요성을 인정한 약제를 대상으로 고려할 수 있다고 연구진은 밝혔다.

2024년도 재평가 대상 성분이 98년부터 2001년 등재 성분이므로, 선별등재제도 이후 약제에 대한 재평가는 2026년도 이후 진행될 전망이다.

한편, 이번 연구결과는 제약업계 등 의견수렴을 거쳐 제도 개선 추진에 반영할 계획이다.