첨단기법이 동네의원 부당청구 적발한다

• 복지부, 데이터 마이닝 기법 활용...치과·한의원 확대

앞으로 건강보험 진료비 부당청구가 의심되는 동네의원에 대한 현지조사(실사)에 정보통신(IT) 기술을 활용한 첨단기법이 동원된다.

보건복지부는 26일 “건강보험 현지조사 대상기관 선정에 최신 분석 예측기법인 데이터 마이닝 기법을 적용한다”고 밝혔다.

이 시스템은 IT기술을 활용하여 건강보험심사평가원의 데이터 웨어하우스에 축적된 요양기관의 진료비 명세서, 진료비 청구경향 등을 종합적으로 분석, 부당청구 개연성이 높은 곳을 찾아내는 기법이다.

복지부는 그동안 진료비 심사와 수진자조회 등을 통한 부정청구 개연성이 높은 기관, 민원제기, 언론보도로 사회적 이슈가 된 기관 등을 현지조사(실사) 대상기관으로 선정해 왔다.

복지부는 데이터 마이닝 기법을 활용함에 따라 부당청구 가능성을 정확하게 예측, 적발율을 높인다는 계획이다.

복지부는 실제 지난 5월24일부터 7월1일까지 45개 기관을 선정하여 현지조사를 실시한 결과 82.2%인 37곳에서 부당청구를 적발, 높은 적중률을 보였다.

복지부 관계자는 이와 관련 “데이터 마이닝 기법을 적용함으로써 요양기관의 올바른 청구 풍토가 조성될 것으로 기대된다”면서 “현재 의원급을 대상으로 개발된 모델을 치과의원과 한의원 등 모든 요양기관으로 확대 개발할 것”이라고 설명했다.

복지부는 또한 “건강보험 진료비 뿐 아니라 의료급여 진료비 부정청구 방지를 위해 데이터 마이닝 기법을 적용할 것”이라고 덧붙였다.