제네릭 약가재평가 인하·옵디보 급여확대, 건정심 통과

• 약제급여목록표, 9월 1일 고시 개정 후 5일 시행

박민수 복지부 제2차관

[데일리팜=이정환 기자] 자체 생물학적동등성 시험, 등록 원료약 사용(DMF) 등 약제 상한금액 기준요건 1차 재평가를 만족하지 못한 총 7675개 의약품 약값이 인하된다.

보건복지부는 이 같은 내용이 담긴 약제급여목록표 고시를 내달 1일 개정하고 시행일을 내달 5일로 유예해 약국 등에서 약가인하에 대한 준비기간을 확보할 수 있게 했다고 밝혔다.

한국오노약품공업의 옵디보(니볼루맙)주는 내달부터 진행성 및 전이성 위암 환자 치료제로써 요양급여가 확대돼 건강보험이 새로 적용된다.

31일 저녁 7시 복지부는 제16차 건강보험정책심의위원회를 개최하고 이 같은 내용을 의결했다.

구체적으로 ▲약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(안)(사용범위확대 약제 상한금액 조정, 상한금액(기준요건) 1차 재평가 결과)을 의결하고 ▲일차의료 만성질환관리 시범사업 개선방안을 논의했다.

◆진행성 위암환자 치료, 옵디보 신규 급여=9월부터 진행성 및 전이성 위암 환자 치료제(성분명 니볼루맙, 3개 품목)에 대한 요양급여 확대 및 상한금액이 결정되어 건강보험이 신규 적용된다.

건강보험 대상은 ‘특정 유전자 발현이 확인된 진행성 또는 전이성 위선암, 위식도 접합부 선암 또는 식도선암’에 병용요법으로 급여가 가능하다.

이번 급여기준 확대로 진행성 또는 전이성 위암 환자에게 새로운 치료 기회를 제공하고 환자의 경제적 부담도 덜어주게 된다.

진행성 또는 전이성 위암 환자는 비급여로 1인당 연간 투약비용 약 4300만 원을 부담하였으나, 이번 건강보험 적용으로 본인부담금 5% 적용 시 연간 투약비용을 215만 원까지 절감하게 된다.

◆제네릭 기준요건 재평가 약가인하=약제 상한금액(기준요건) 1차 재평가 결과 7675개 의약품의 상한금액이 인하된다.

복지부는 이번 건정심에서 기등재 의약품의 상한금액(기준요건) 1차 재평가 결과에 따라 9월 5일부터 1만6723개 품목 중 9048개 품목은 상한금액 유지, 7675개 품목은 상한금액을 인하한다.

이는 2018년 발사르탄 성분 의약품의 불순물 검출 사태를 계기로 제네릭 의약품 약가제도가 개편됨(‘20.7)에 따른 후속조치다.

제도 개편 이전에 등재된 의약품에 대해 개편된 제도와 동일한 기준을 적용해 의약품의 상한금액을 재평가한 결과다.

이로 인한 약국 등 요양기관의 혼란을 방지하기 위해 복지부는 대한약사회 등 관련 협회에 상한금액 인하 대상 의약품 목록을 사전에 공유(8.23.)했다.

또 약제급여목록표 고시를 9월 1일 개정하고 시행일을 9월 5일로 유예해 약국 등에서 약 2주 간의 준비기간을 확보할 수 있게 했다.

복지부 이번 재평가를 통해 제네릭 의약품의 품질을 제고하고, 절감된 재정은 필수 약제 적정 보상 등에 활용할 예정이다.

아울러 약제비 지출 효율화를 지속적으로 추진해 건강보험 재정의 지속가능성을 높일 방침이다.

◆일차의료 만성질환관리 시범사업 개선=고혈압, 당뇨병 환자가 동네의원에서 양질의 만성질환관리 서비스를 지속적으로 받을 수 있도록 2023년 12월부터 시범사업을 개선한다.

복지부는 2019년 1월부터 의원 내 의사와 케어코디네이터(간호사, 영양사)가 고혈압, 당뇨병 환자를 대상으로 관리 계획을 수립하고, 교육 및 주기적인 환자 관리를 실시하는 ‘일차의료 만성질환관리 시범사업’을 운영해왔다.

기존 시범사업에서 만성질환관리 서비스가 단계별로 진행됨(계획 수립 → 교육·상담 → 환자 관리 등)에 따라 환자 참여율이 낮아짐을 확인했고, 단방향 문자 위주로 환자를 관리하는 양상을 보여 이를 개선하는 방안을 마련했다.

지속적인 만성질환관리 서비스를 제공하기 위해 초회 수가를 하향 조정하고 지속 관리 수가를 상향 조정하여 의원 참여를 유도하였고 환자에게는 인센티브(건강생활실천지원금)를 지급해 스스로 고혈압, 당뇨병을 지속적으로 관리하도록 유도했다.

의원의 환자 관리 서비스 질을 향상시키기 위해 문자 등 단방향 관리 방식을 배제하고 전화 등 쌍방향 관리방식만 인정하는 것으로 개선하였다. 또한 의사, 간호사, 영양사 등 서비스 제공자 대상으로도 의무적으로 교육을 실시할 예정이다.

의원에서 시범사업 참여 시 전산시스템 입력 항목이 과다해 행정 부담이 크다는 의견이 있어 이를 간소화하는 방안도 포함시켰다.