"퇴장방지약 상한가 산정시 사용장려비 합산 필수"

• 심평원, 실거래가제 청구방법 Q&A…CT·MRI 조영제도 포함

시장형 실거래가 시행 시 퇴장방지의약품의 상한가는 사용장려비용을 합산해 산정한다.

또한 CT·MRI·PET 검사 시 사용하는 조영제도 약제상한차액을 청구할 수 있다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 19일 소식지 '건강을 가꾸는 사람들'을 통해 이 같은 내용을 골자로 한 시장형실거래가제도 관련 고시 및 청구방법을 공개했다.

약제 상한차액 산정관련 질의응답에 따르면 요양기관 원내에서 100/100 본인부담 약제를 직접조제 또는 투약한 경우 약제상한차액을 청구할 수 없다.

비급여 약제나 보훈환자 100/100 비급여 약제 또한 마찬가지로 청구 불가하다.

입원기간 중 약제 청구 단가는 동일하지만 상한가가 변경고시 된 경우 약제상한 차액이 달라지기 때문에 줄 번호를 구분해 작성하고 반드시 변경일자를 기재해야 한다.

약제 줄 번호 단위별 약제상한차액의 산출은 먼저 약제상한가와 구입단가 차액을 먼저 계산한 후 70/100에 해당하는 금액을 소수 첫째자리까지 계산한다.

여기서 산출된 금액에 1회 투약량과 1일 투여량(투여횟수), 총 투여일수를 각각 곱해 산출된 금액으로 산정해야 한다. 원단위 미만의 경우 '4사5입'이다.

다만 약제의 줄 번호 단위별 산출 차액이 0.5 미만인 경우나 약제상한차액 총액이 10원 미만인 경우 청구하면 안된다.

원외처방전을 발행하고 퇴방약 사용장려 비용만 원내에서 산정할 경우에는 처방전 발행기관에서 약제상한차액을 청구할 수 없다. 방문당·정액·포괄수가를 적용하는 경우도 마찬가지다.

요양급여비 총액의 경우 계산 착오 시 약제상한차액 총액과 수진자 요양급여비용 총액을 합한 금액이 요양급여비용 총액이 달라져 심사불능이 될 수 있기 때문에 유의해야 한다.

본인부담액 산정관련 질의응답에 따르면 약국 처방조제 시 65세 이상 환자의 요양급여비 총액이 1만원을 초과하지만 수진자 총액이 1만원 이하인 경우 1200원 정액이 적용된다.

의원도 마찬가지로 환자 요양급여비용 총액이 15000원을 초과하지만 수진자 총액이 15000원 이하인 경우 정액 1500원으로 계산하면 된다.