"심근경색증, LDL-C 수치 효율적 관리로 재발 예방"

• 강동오 고대 구로병원 순환기내과 교수
• 최적 치료 조건으로 LDL-C 수치 55mg/dL 미만 제시
• 신약 등장 따른 치료 전략 다변화…환자 맞춤 치료 강조

[데일리팜=황병우 기자] 국내에 고혈압, 당뇨병, 고지혈증과 같은 대사성 질환이 늘어나면서 심근경색 및 죽상경화성 심혈관계 질환 역시 증가하는 추세다.

심근경색은 첫 발생 시 사망률은 20~30% 수준이지만, 재발 시 사망률이 68~85%까지 급격하게 증가해 재발방지를 위한 노력이 강조되고 있다.

특히 죽상경화성 심혈관계 질환(ASCVD)의 재발 예방을 위한 중요한 인자로 알려진 LDL 콜레스테롤을 어떻게 관리할 것인지가 치료의 화두 중 하나다.

최근에는 치료 옵션이 다양해지면서 여러 접근법이 제시되고 있는 상황. 강동오 고대 구로병원 순환기내과/심혈관센터 교수는 고위험군의 LDL 콜레스테롤 수치를 효과적으로 낮추는 고민이 필요하다고 강조했다.

강동오 고대 구로병원 순환기내과 교수

"신약 등장 효과 초위험군 LDL 콜레스테롤 관리 접근법 달라져"

중증인 급성 심근경색증의 경우 혈관이 막히거나 혈류가 떨어진 상황에서 응급처치해야 하기 때문에 혈류를 개통시키는 스텐트 삽입술이나 풍선확장술을 실시한다.

다만 이러한 시술은 어디까지나 사후 대응인 만큼 동일한 사건이 발생하지 않도록 약제를 사용하는 것이 중요하다.

강동오 교수는 "심근경색 발병 환자는 추후 동맥경화반이 더 누적되어 협착되지 않도록 약제를 사용해 억제하는 것이 중요하다"며 "콜레스테롤을 낮춰 동맥경화반의 진행을 억제하고, 혈전이 생기지 않도록 하는 것이 핵심적인 치료로 자리 잡고 있다"고 말했다.

이 때문에 최근 가이드라인에서 '초고위험군 환자에서 LDL 콜레스테롤 수치 기준을 어느 정도로 낮출 것인지'가 중요한 화두 중 하나다.

국내외 학계에서는 죽상경화성 심혈관계 질환 기병력을 가진 환자의 LDL 콜레스테롤 목표를 55mg/dL 미만 및 기저치의 50% 이상 낮추는 것으로 엄격한 관리 기준을 제시하고 있다.

이에 대해 강 교수는 "과거 가이드라인은 LDL 콜레스테롤 수치를 100mg/dL 정도로 낮춰도 된다고 제시했지만, 최근 약제의 효과가 더 강력해지고 조합도 다양해졌다"며 "LDL 콜레스테롤 수치를 낮출수록 죽상경화성 심혈관계 질환의 위험이 감소한다는 것이 입증된 만큼 더 낮은 수치를 제시하고 있다"고 설명했다.

강 교수에 따르면 2010년대 고위험군 환자에게 제시된 LDL 콜레스테롤 수치는 70mg/dL 미만이었지만, 2010년대 후반이 되면서 관상동맥 질환이나 초고위험군 환자는 55mg/dL 미만과 동시에 기저치 대비 50% 이상 낮추도록 권고되고 있다.

특히 유럽 가이드라인에선 최근 2년 이내 재발을 경험한 급성 관상동맥증후군 환자의 경우 LDL 콜레스테롤 수치를 40mg/dL 미만까지 낮추기를 제시하고 있다.

그는 "중증도가 높은 급성 심근경색증 환자나 시술 환자를 보는 순환기내과 의사는 낮아진 LDL 콜레스테롤 수치 기준에 많이 동의하는 편인 것 같다. 하지만 일부는 LDL 콜레스테롤 수치를 55mg/dL 혹은 70mg/dL 미만으로 낮추는 것에 대해 우려감도 존재한다"고 밝혔다.

PCSK9 억제제 등 치료옵션 다변화…"급여 유무 따라 전략 바뀔 것"

강 교수가 언급한 것처럼 LDL 콜레스테롤 수치 기준이 낮아진 것은 수치를 효과적으로 낮출 수 있는 약제의 등장과도 맞닿아 있다.

과거에는 LDL 콜레스테롤 수치를 낮추기 위해서 간에서 콜레스테롤의 합성을 억제하는 스타틴이 유일한 약제였다면 장에서 콜레스테롤 흡수를 억제하는 에제티미브가 등장 그리고 스타틴과 에제티미브 복합제까지 활용할 수 있는 전략이 늘어났다.

여기에 PCSK9 억제제인 레파타(에볼로쿠맙)와 같은 단일클론항체 약제가 급여권에 진입하면서 임상현장에 큰 변화가 생겼다.

현재 PCSK9 억제제는 고강도 스타틴과 에제티미브까지 사용했는데도 LDL 콜레스테롤 수치가 충분히 떨어지지 않는 심근경색 환자들에게 투여하고 있다.

강 교수는 "초기 치료 시 약을 증량하는 과정에서 모니터링이 중요하다. LDL-C 목표치에 부합하지 않았다면 약을 증량해 재평가한다"며 "최대 용량으로 사용했음에도 효과가 미비하다면 LDL 콜레스테롤 강하 속도가 빠르고 강력한 레파타 등 PCSK9 억제제 사용을 고려해 볼 수 있다"고 설명했다.

그는 이어 "레파타의 효과적인 측면에서 보면, 20명 중 19명 정도는 잘 맞는다면 LDL 콜레스테롤 수치가 강하되고 30mg/dL 수준까지도 유지된다. 처음부터 LDL 콜레스테롤 수치가 낮았던 환자는 10mg/dL 미만까지 감소하기도 한다"고 전했다.

장기적으로는 경구제인 벰페도익산, 주사제로는 siRNA 치료제의 도입이 예정돼 있어 치료 옵션이 더 다양해질 것으로 예측된다.

이에 대해 강 교수는 환자 상태에 따른 치료제 접근과 함께 급여 적용에 따라 치료 접근법이 달라질 것으로 전망했다.

그는 "앞으로 효과가 좋은 치료제들이 계속 개발되기 때문에 조합도 점점 많아질 것으로 예상하고, 환자의 상태와 각 약제의 특성을 고려한 처방이 필요하다"며 "다양한 약제가 있으므로 결국 고위험군 환자에 대해 급여가 어떻게 어떻게 적용하느냐에 따라 방향이 결정될 것 같다"고 밝혔다.

끝으로 강 교수는 2차 예방 외에도 환자가 고위험군이 되기 전에 미리 스크리닝하고 관리하는 정책적 홍보가 필요하다고 강조했다.

그는 "건강검진을 통해 자신의 위험 인자들을 충분히 스크리닝하고 정보를 얻고 있지만 간과하다가 병이 발생한 후에 돌아보는 경우가 많다"며 " 건강에 대해서 항상 스크리닝하고 1차 예방 단계서부터 적절하게 치료하거나 생활 습관 개선하는 노력이 필요하다"고 덧붙였다.