ARB혈압약·설파 항생제 동시복용, 사망위험

• [의약품 부작용 리포트] 군포 편한약국 엄준철 약사

[오프닝멘트] 시청자 여러분 안녕하십니까? '의약품 부작용과 복약지도 리포트'입니다.

이번 시간은 ACEI, ARB혈압약과 설파제 항생제 동시복용으로 고칼륨혈증에 의한 사망 부작용에 따른 복약지도 유의점에 대해 알아보는 시간으로 준비했습니다.

군포 편한약국 엄준철 약사 전화 연결돼 있습니다. 엄 약사님 안녕하십니까?

[엄준철 약사] 네, 안녕하십니까?

[기자] 혈압약과 항생제 동시복용으로 사망이 가능하다고요?

[엄 약사] 네 그렇습니다. 이 상호작용은 미국 파마시 타임즈 2015년 1년간 뉴스 중에서 넘버원으로 선정된 내용인데요. ACEI, ARB 혈압약과 박트림 같은 설파제 항생제를 병용했을 경우 혈중 칼륨농도가 과도하게 높아져서 부정맥 및 심장마비로 사망한다는 보고입니다.

이 두 가지 약을 동시 복용했을 경우 1000명당 1명꼴로 사망 했고요. 미국에서 약 4천명이 이것 때문에 사망했습니다.

최악의 예가 신장기능이 감소된 66세 노인 당뇨환자가 ACEI, ARB 혈압약을 복용 중에 있었습니다.

그런데 요로감염으로 다른 병원 비뇨기과에 갑니다. 요로감염에 잘 듣는 설파제 항생제가 처방되고 혈압약과 같이 복용을 하기 시작합니다. 사망이 가능합니다.

[기자] 상당히 심각하군요. 그럼 우리나라 DUR도 병용금기 목록 입니까?

[엄 약사] 너무 최신 연구이자 보고이기 때문에 아직 병용금기로 지정이 되지 않았습니다.

미국에서도 깜짝 놀라는 내용이고요. 시간이 흐르면 병용금기로 지정이 될 것 같습니다.

설파제와 ACEI, ARB 혈압약 동시복용이나 설파제와 칼륨저류이뇨제(스피노로락톤, 아밀로라이드 등) 동시복용이 특히 위험하고요.

신장손상환자나 당뇨병 환자에게 위험이 증가합니다.

65세 초과 노인이나 칼륨대체 소금을 건강에 좋다고 드시는 분이나 NSAIDs를 만성적으로 드셨던 분들에게 리스크가 커집니다.

참고로 당뇨병하고 고칼륨혈증하고 무슨 상관인가 하면 인슐린 때문에 그렇습니다.

인슐린이 평소에 세포외의 칼륨을 세포내로 끌어들이는 역할을 하는데 인슐린이 부족한 경우에 칼륨이 세포내에서 외부로 방출되기 때문에 혈중 칼륨수치가 올라갈 수 있습니다.

[기자] ACEI, ARB 혈압약과 설파제 항생제 병용으로 고칼륨혈증이 생기는 이유가 무엇입니까?

[엄 약사] 기본적으로 둘 다 칼륨농도를 높이는 약인데 그 정도가 너무 심각하기 때문입니다.

혈압약 중 ACEI, ARB는 요즘에 가장 많이 쓰이는 약이고요.

알도스테론 합성 감소작용으로 칼륨 배설이 줄어드는 부작용이 있습니다. ACEI가 좀 더 심하고요. ARB는 상대적으로 마일드 합니다.

코트리목사졸(트리메토프림+설파메톡사졸)이라고 불리우는 설파제 항생제는 두 성분이 모두 약물상호작용이 있습니다. 설파메톡사졸은 CYP2C9을 억제해서 와파린, 당뇨약들과 상호작용이 있고요. 트리메토프림은 고칼륨혈증 유발인데요. 윈위세뇨관에서 아밀로라이드 칼륨저류 이뇨제와 비슷한 역할을 합니다.

윈위세뇨관 표피세포에서 나트륨채널을 억제하여 나트륨 재흡수를 억제합니다.

이것은 전해질 이상을 가져오는데 칼륨을 소변으로 배출시키는 것을 감소시킵니다. 결과적으로 혈중 칼륨농도가 증가 합니다.

ACEI, ARB 혈압약을 복용하는 도중 박트림 같은 설파제 항생제를 먹으면 5~7일내에 혈중 칼륨농도가 증가하기 시작하고 7~14일 사이에 사망을 할 수 있습니다.

[기자] 고칼륨혈증이 심하면 심장마비 등으로 사망을 하는 이유가 무엇입니까?

[엄 약사] 한마디로 셧다운(shut down)입니다. 인공지능 로봇에서 전기가 나갔다고 보시면 됩니다.

우리 몸은요, 전기 신호처럼 사용하는 신경 신호와 근육수축을 세포내와 세포외의 나트륨/칼륨 농도 차에 의존해서 작동 시킵니다.

세포내에는 칼륨농도가 크고요. 세포외(혈액 등)는 칼륨 농도가 작습니다. 뇌에서 신호를 보낼 때 전선처럼 이어진 신경세포를 통해서 칼륨이 쫘악 나가면서 신호가 전달되는데요. 세포 밖에 칼륨농도가 높으면 신호전달 자체가 안 됩니다. 그래서 전기 나갔다고 표현을 한 것이고요.

근육이 수축할 때도 마찬가지 원리로 칼륨 이온이 세포 밖으로 나가 줘야 합니다. 밖에 칼륨농도가 높으면 칼륨이 못나가고 근육이 수축을 못 하구요. 근육이 마비되게 됩니다.

혈장 칼륨농도가 약 6meq/L 이면 고칼륨혈증이라고 하는데 이정도 수치면 신경전달이 안 돼서 이상감각이 나타나고 저림 증상을 느낍니다. 장관 평활근도 마비되어 구토, 설사, 복통이 나타나고 일반 근육도 마비되어 근력저하, 권태 등을 느낍니다.

제일 큰 문제는 심장이죠. 심장이 못 뛰는데요.. 심전도 이상이 생기다가 7meq/L을 넘어서면 심장이 멈춰 버립니다. 칼륨이 독성 용량까지 올라가면 신경 차단과 근육 수축 차단으로 심정지가 와서 급사하게 됩니다.

[기자] 일반적으로 고칼륨혈증 부작용을 나타내는 약들에는 무엇이 있습니까?

[엄 약사] 아밀로라이드, 트리암테렌 같은 칼륨저류이뇨제는 아까 전에 말한 트리메토프림과 기전이 같고요. 케토코나졸, 플루코나졸, 이트라코나졸 같은 무좀약은 ACEI 혈압약 처럼 부신호르몬 합성을 억제하여 알도스테론 결핍을 유발하여 칼륨 농도를 증가시킵니다.

베타차단제(혈압약)도 나트륨/칼륨 ATP 활성을 줄여서 칼륨을 높이는데 강도는 세지는 않습니다.

반대로 베타효능제(천식약)들은 저칼륨혈증을 유발합니다.

사이클로스포린은 레닌 분비를 억제하여 알도스테론 합성을 막아 신장의 집합관에서 칼륨 분비를 감소시킵니다.

디곡신을 과량 복용하면 나트륨/칼륨 ATP 활성을 줄입니다.

디기탈리스 유사물질을 포함한 일부 생약제제는 디곡신과 같은 기전으로 고칼륨혈증이 나타납니다.

불소가 과량 포함된 물을 마시거나 치약 중의 불소를 과량 삼키게 되면 알도스테론 합성감소가 나타납니다.

NSAIDs도 프로스타글란딘 합성을 줄여서 사구체소동맥 혈액흐름을 줄이고 레닌, 알도스테론 분비를 억제합니다. 생약 중에 칼륨 함량이 높은 식물이나 케이콘틴 같은 칼륨보충제는 칼륨과다 공급으로 칼륨이 올라갑니다.

스피노로락톤 이뇨제는 알도스테론이 세뇨관 수용체에 결합하는 것을 차단합니다.

타크로리무스는 레닌 분비를 억제해 알도스테론 합성을 줄이고 집합관에서 칼륨 분비를 감소시킵니다.

[기자] 알도스테론 합성 감소가 있으면 고칼륨혈증이 생기는 군요?

[엄 약사] 알도스테론은 RAAS(레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템)의 일환으로서 체내 수분과 혈압 조절에 관여를 하고 있습니다.

신장 원위세뇨관에서 나트륨이온과 수분 재흡수 촉진 기능을 하는데요. 세포외액(혈액)을 증가시킵니다.

그러니깐 알도스테론이 있으면 칼륨이 희석이 되어 혈액 중에 칼륨농도가 낮아지고요. 약물로 인해 알도스테론 합성이 억제되면 수분이 소변으로 빠져나가고 남은 혈액중의 칼륨이 진하게 되어 고칼륨혈증이 생기게 되는 원리입니다.

반대로 알도스테론이 충분히 공급되면 알도스테론 자체가 집합관에서 칼륨을 배설시켜 버립니다.

위에서 말한 약물들로 고칼륨혈증이 생기는 기전을 분류하자면 약물 자체로부터 칼륨의 과다 공급(염화칼륨), 신장에서 칼륨 배설억제(알도스테론 억제 관련 약물들), 칼륨의 세포내로부터 방출(디기탈리스, 베타차단제, 석시닐콜린 등)입니다.

[기자] 네, 엄준철 약사님 오늘 말씀 감사합니다.

[엄 약사] 네, 감사합니다.

[클로징멘트] 네, '의약품 부작용과 복약지도 리포트' 오늘은 여기까지입니다. 다음 시간에는 더 알차고 다양한 소식 준비해서 찾아뵙겠습니다. 시청해 주신 여러분 고맙습니다.