[데일리팜] AAP 청구불일치, 제대로 소명하면 유연하게 심사

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AAP 청구불일치, 제대로 소명하면 유연하게 심사

김정주
2022-12-12 18:01:45

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수급 대란 당시 교품하거나 일반약 AAP를 까서 조제한 경우
복지부 ·약사회 만나 청구불일치 구제방안 논의

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[데일리팜=김정주 기자] 조제용 아세트아미노펜(AAP) 수급 대란이 절정에 치달았던 당시 약국 간 교품을 하거나, 조제약과 동일한 일반약 AAP 캡슐로 조제했다가 청구불일치 문제에 휩싸인 약국들에 대해 정부와 심사당국이 유연하게 심사할 방침이다.

다만 소명을 제대로 하지 않거나 이상 신호가 감지되는 약국까지 모두 적용되진 않는다. 즉 입증자료를 심사평가원에 제대로 제출하고 근거를 제시한다면 충분히 소명할 수 있다는 의미다.

보건복지부에 따르면 최근 약사법을 관장하는 약무정책과와 건강보험법을 관장하는 보험평가과가 약사회와 만나 관련 현안을 논의하고 약국 감기약 청구불일치 구제 방안에 대해 논의했다.

약국가는 올해 계속되는 조제용 AAP 품절 대란과 수급 불안정으로 인해 조제 업무에 애를 먹었다. 약이 떨어졌지만 유통 라인으론 구할 수 없어 이웃 약국 사이에 거래 즉 교품을 해서 조제를 하거나 조제용 AAP보다 훨씬 비싼 같은 일반약 캡슐을 까서 조제하는 등 사태를 모면해왔다.

조제용 AAP 650mg을 구하지 못한 약국들 상당수가 일반약 캡슐을 뜯어 조제에 사용했고, 이것이 청구불일치로 귀결돼 고초를 겪고 있다.

복지부에 따르면 그러나 이는 원칙적으로 산정기준 위반이다. 처방전대로 동일하게 처방하지 않은 경우에 해당하는데, 일반약으로 조제했을 경우 동일성분(처방조제)약 조제에 속하는 대체조제 유형과는 별개의 사안이다. 교품으로 의약품 도매 구입(사입)-판매 간 수량이 맞지 않은 부분, 즉 적게 사입했는데 많이 청구하는 부분은 이상거래다. 유통과 청구 각각 약사법과 건보법 위반이 되는 셈이다.

산정기준 위반의 경우 심평원 자율점검 시스템이 있어서 중간에 정정 청구 등으로 요양기관 현장에서 바로잡을 수 있는데, 거짓 청구의 흐름이 심평원 시스템에 의해 유력하게 포착되면 현지 확인 또는 현지 조사까지 이어진다. 현지 조사의 경우 심평원 적발률이 사실상 100%에 가깝기 때문에 크고 작은 행정처분을 피할 수 없다.

그러나 감기약 대란은 매우 특수한 상황이었던 데다가, 수급 문제가 심각해 결국 약가인상으로 이어진 점을 고려한다면 이 부분에 대한 유연한 심사가 필요하다는 요구가 현장에서 거세게 일었던 것이다. 현재 심사당국은 약국 업무 부담을 줄이는 방향으로 적극 검토하겠다는 입장이다.

복지부 관계자는 "입증 자료를 제출하고 제대로 소명이 되면 (심평원) 심사 파트에서 심사 결정이 나고 (급여) 지급 단계로 넘어간다. 이렇게 되면 소명을 받은 것으로 볼 수 있다"며 "그런데 지급 단계에서 또 (앞 부분의) 청구불일치가 보이게 되는데, 이 단계에서 (약국에 부담이 가지 않도록) 넘어갈 수 있는 것"이라고 설명했다.

다만 지급 단계에서 나타난 흐름이 과도하게 차이 나거나 이상 현상이 발견되는 경우는 예외다. 따라서 특정 기간을 두고 AAP 청구불일치에 대해 완전한 소명 입증 면제는 불가능하다는 얘기다.

복지부 관계자는 "무조건 면제를 한다면 현장에 잘못된 신호를 줄 수 있고, 결국 건보재정 누수로 이어지기 때문에 면제는 어렵다"며 "일단 심사 단계에서 부담은 소명자료로 충분히 고려하고 그것을 지급 파트와 조사 파트에서도 고려할 수 있는 것"이라고 부연했다.

또한 이 관계자는 "사후 모니터링 한 뒤 결정하겠다는 언급도 했었는데, 약국에서 소명을 충분히 해서 심사 단계에서 입증이 됐다면 그것도 하나의 모니터링이 되는 것이라서 추가적인 조치는 없을 것"이라며 "그러나 문제가 발생하면 그것에 대한 추가 자료를 준비해 다시 소명하는 절차도 있다"고 설명했다.

김정주

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