건강보험의 지속 가능성을 확보하기 위해 약가제도는 어떻게 바뀌어야 할까? 미래 한국형 보험약가제도를 새롭게 모색할 19인의 '논객'들이 28일 한 자리에 모였다. "향후 10년 이상 운용 가능한 약가제도를 만들라"는 임채민 복지부장관의 지시가 이들에게 부여된 미션이다. 복지부는 지난 10월31일 이른바 '반값약가제' 추진계획을 확정 발표하면서 중장기 약가제도 개선방안을 모색하겠다고 공언했다. 이 논의의 틀이 바로 약가제도협의체다. 복지부는 그러나 지난 한달여 동안 이 발표내용을 제대로 이행하지 않았다. ◆구성배경=우선 복지부가 한나라당 최경희 의원실에 제출한 자료를 보자. 이 협의체는 복잡한 약가관리제도로 인해 약가에 대한 예측가능성이 낮아 기업들이 사업계획 수립에 어려움을 호소하고 있다는 배경에서 출발했다. 목표는 제약, 의약, 전문가 등의 광범위한 의견수렴을 통해 적정성, 투명성, 예측가능성이라는 3박자를 갖춘 중장기 약가제도를 마련하는 것이다. 복지부는 당초 보건의약단체 등의 수장들이 참여하는 약가제도협의체를 두고, 세부논의는 실무협의회를 활용하기로 했지만 괘도를 수정했다. 관련 단체들이 추천한 전문가들로 협의체를 구성해 의제발굴부터 대안마련까지 전 과정을 협의체에서 정리하기로 한 것이다. 지난 상반기 중장기 약가제도 개선방안을 논의했던 보건의료미래위원회와 차별성을 두기 위한 의도로 풀이되는데, 지난 8월까지 4개월여간 운영됐던 이 위원회도 전체위원회와 실무협의회 중층구조로 이뤄졌었다. 협의체는 이 위원회가 제시한 개선방안을 구체화하거나 아니면 '리바이벌'하는 수준에 머무를 수 있다. 협의체 구성시기도 11월말 중 완료해 내년 3월말까지 운용하기로 했지만 한달이상 경과된 이날에서야 상견례격인 첫 회의를 가졌다. ◆구성=약가제도협의체에는 총 19인의 위원이 참여한다. 최희주 건강보험정책관이 위원장을, 류양지 보험약제과장이 간사를 맡았다. 또 관련 단체들이 추천한 대학교수와 단체 임원, 기관 실무부서장 등이 참여했다. ◆논의의제=우리 현실에 적합한 지속가능성 높은 약가제도를 마련하는 게 기본 방향이다. 복지부는 이날 6가지 이상의 예시과제를 위원들에게 내놓은 것으로 알려졌다. 약가 중복인하 기전들을 정리하거나 시장형실거래가제를 보완 또는 폐지하는 문제, 신약 적정가격 보장, 참조가격제 도입논의 등이 그 것이다. 여기다 의약단체 등이 그동안 제기해온 개선의견들도 의제목록에 포함시키기로 했다. 한마디로 현 약가제도와 관련해 제기돼온 모든 현안과 과제, 개선의견들을 한 자리에 펼쳐놓고 촘촘하고 견고한 제도로 '리세팅'해 나가자는 취지다. 하지만 '반값약가제' 등 내년에 새로 도입되는 약가제도를 의제에 넣자는 의견에 대해서는 논의대상이 아니라고 최 정책관이 명확히 선을 그은 것으로 알려졌다. ◆운영방식=임 장관의 구체적인 지시가 있었던 만큼 협의체는 앞으로 3개월여동안 제도개선 논의에 속도를 붙일 것으로 전망된다. 실제 복지부는 매주 논의의제를 위원들과 학습해가면서 의제발굴과 분류, 구조화까지 밀도있게 회의를 이끌어간다는 계획이다. 다음 회의에서 심평원은 성분별 참조가격 수준 등을 분석한 자료를 제출할 것으로 알려졌다. 또 건강보험공단은 국공립병원 원내 사용의약품에 대한 입찰을 대행하는 방안 등 보험자의 역할모델을 제안할 예정이다. 한 위원은 "첫 회의는 상견례 수준에서 끝났다. 정부의 의지와 진정성은 읽을 수 있었는데 아직은 협의체 정체성이 모호한 상황"이라고 말했다.

새 약가제도 기준에 맞춰 내년 4월 인하될 기등재약 7천여개의 약값이 20일 제약사별로 개별 공개된다. 복지부와 심평원은 이날 어떤 방식으로 약값을 인하시켰는 지 세부내용도 안내하기로 했다. 16일 정부 측과 관련 업계 관계자들에 따르면 심평원은 오는 20일 제약사별로 내년 4월에 적용될 기등재약에 대한 약가인하 결과를 공개하기로 했다. 약가인하 대상은 가격인하 제외대상이 늘어나 대략 7천개를 조금 넘는 것으로 알려졌다. 복지부와 심평원은 같은 날 오후 4시부터 심평원에서 약값인하 세부기준 설명회도 갖기로 했다. 약값인하률 적용이 어떤 방식으로 진행됐는 지를 유형별로 안내하기 위해서다. 이날 설명회에는 1개 회사 1명으로 참가자 수도 제한한다. 한편 기등재의약품에 대한 약가 재평가 세부시행방안은 내년 1월 초 공개된다. 품목별 사전열람을 미리 진행하는 것은 짧은 기간동안 일괄 인하를 적용하는 데서 나타날 수 있는 혼란을 최소화하기 위한 것이다. 복지부 관계자는 "업체의 요구도 있었고 정부에서도 필요하다고 판단했다"면서 "사전열람한 뒤 이의신청도 받을 예정"이라고 말했다.

약가 일괄인하 대신 사용량 통제를 통해 같은 수준의 약제비를 줄인다면 제약 종사자의 감원위험을 두배 가량 축소시킬 수 있다는 주장이 제기됐다. 또한 국내 제약기업의 특성을 감안해 대폭적인 가격 통제정책을 펴기 전에 원가조사를 먼저해야 한다는 지적도 나왔다. 경희대 경영대학 김양균 교수는 15일 국회에서 열리는 '올바른 약가제도 개편방향 모색을 위한 정책토론회' 발제문을 통해 이 같이 밝혔다. 주제발표는 약가제도 개편방안보다는 새로 도입되는 약가제도와 고용과의 관계에 초점이 맞춰졌다. 김 교수는 우선 "정부가 제시한 수준으로 매출액이 감소할 경우 고용유발지수는 5.54에서 4.64수준으로 낮아진다"면서 "1만3641명의 감원이 예상된다"고 주장했다. 이어 "제약업계 발표 내용을 적용해도 고용유발지수는 4.72, 감원인력은 1만2788명으로 별만 차이가 없다"고 덧붙였다. 그는 "목록정비와 가격인하 없이 사용량을 일괄인하 효과인 23.55%까지 줄인다면 고용유발지수는 5.08, 감원인력은 6820명으로 줄어든다"고 주장했다. 어차피 약가 일괄인하든 사용량 통제 강화든 약제비를 대폭 줄이는 정책을 펴면 구조조정은 불가피하지만 충격파는 약가 통제가 더 크다는 주장이다. 김 교수는 "약가와 사용량에 대한 지나친 규제는 제약기업의 생존을 위협할 수 있고 이로인해 감원이 이뤄진다면 영업직과 생산직이 영향을 받는다"고 지적했다. 따라서 "(정책수행에 앞서 고용문제를 최소화하기 위해서는) 제약기업에 대한 원가조사가 필요하며, 제네릭의 경우 원가에서 어느정도 선에서 마진을 인정할 것인 지 등을 고려해야 한다"면서 "이를 검토할 통합적 기구설치도 검토할 만하다"고 제안했다. 한편 이재선 보건복지위원장에 이어 두번째로 열리는 이날 약가제도 토론회는 민주당 양승조 의원과 화학노련이 오후 2시부터 국회도서관에서 공동주최한다. 패널토론자로는 화학노련 의약화장품분과 박광진 위원장, 제약협회 갈원일 전무, 복지부 류양지 과장이 참여할 예정이다.

주한미국상공회의소(암참)가 복지부가 추진 중인 이른바 '반값약가와 기등재약 일괄 인하 정책이 한미 FTA 협정 위반 소지가 있다는 의견을 복지부에 제출한 것으로 알려졌다. 주한유럽상공회의소, 미국 제약협회, 유럽 제약협회도 앞다퉈 우려 목소리를 제시했다는 후문이다. 13일 복지부와 관련 업계 관계자들에 따르면 새 약가제도 법령 개정안에 반대하거나 개선을 요구하는 의견이 복지부에 무더기 제출됐다. 지난 10일 의견수렴을 마감한 복지부 측이 정확한 수치를 밝히지 않았지만 관련 단체와 개별업체 등이 제출한 20~30건 이상의 의견서가 접수된 것으로 관측된다. 이중에는 다국적제약사들의 모국인 미국이나 유럽에서 전달된 의견도 포함됐다. 미국과 유럽 상공인단체나 제약협회 등이 그들이다. 특히 암참은 새 약가제도 개편방안과 약가 일괄인하 정책이 한미 FTA 의약품분야 협정에 담긴 '혁신에의 접근', '투명성' 조항 등에 배치될 소지가 있다는 의견을 전달한 것으로 알려져 논란이 예상된다. 한미 FTA 협정문을 보면,‘혁신에의 접근(Acess to Innovation, 제5.2조)’에서는 의약품의 등재결정, 급여액 설정 등과 관련된 절차.규칙.기준 및 지침을 공평하고 합리적이며, 비차별적으로 적용하도록 했다. '투명성'(Transparency, 제5.3조) 조항에서는 법과 규정 등 절차에 대해 이해관계인(제약사)과 상대 당사국이 인지할 수 있도록 공개하고, 의견을 제시할 수 있는 기회를 제공해야 한다고 명시했다. 앞서 암참의 에이미 잭슨 대표는 지난 8월에도 복지부장관에게 보낸 서한을 통해 "이번 정책이 FTA와 상반되는 방향으로 흘러가지 않을까 우려된다"며 "공개적이고 투명한 방식으로 FTA 방향과 일치할 수 있도록 협력방안을 모색하기를 원한다"고 밝힌 바 있다. 세부 우려점으로는 ▲투명성 부족 ▲외국계 기업의 과중한 부담 ▲시장 예측 가능성 및 안전성 저해 ▲혁신에 대한 보상 미비 ▲국제관행 역행 등 5가지 항목을 지적했었다. 이에 대해 복지부 관계자는 "아직 의견서를 제대로 검토하지 못했다"면서도 "암참이 한미 FTA 협정과 이번 법령 개정안을 연계시킨 것은 맞다"고 말했다. 한편 복지부는 개정법령에 대한 의견수렴이 마무리된 만큼 규제심사와 법제심사를 조기 매듭짓기 위해 속도전에 들어갔다.

의료계의 반발로 도입되지 못했던 성분명처방이 중장기 약가관리제도 개선방안 중 하나로 곧 논의가 시작될 것으로 알려져 주목된다. 2일 정부 관계자 등에 따르면 복지부는 중장기 약가관리제도 개선방안을 모색하기 위해 약가제도협의체를 구성하기로 하고 관련 단체들로부터 위원을 추천받고 있다. 이 협의체는 제약업계, 의약계, 전문가 등의 광범위한 의견수렴을 통해 약가제도의 적정성과 투명성, 예측가능성을 제고한다는 목표로 구성된다. 세부 논의안건은 회의과정에서 마련한다는 게 복지부의 방침이지만 참조가격제와 시장형실거래가제 개선안 등은 이미 의제로 예시됐었다. 주목되는 부분은 참조가격제를 위한 전제조건 중 하나로 정부가 성분명처방을 고려하고 있다는 점이다. 약효군이나 그룹별 참조가격이 아닌 성분별 적용방안을 염두하고 이를 위해 성분명처방 도입을 염두하고 있다는 것. 의약간 갈등이 첨예한 의제가 포함된다는 점에서 협의체 운영은 처음부터 순탄해 보이지만은 않는다. 실제 복지부는 관련 단체에게 각각 1인씩 전문가를 위원으로 추천해달라고 요청했지만 의료계가 직접 참여를 원해 추천대상이 없는 경우 각 단체 임원이 참여할 수 있도록 허용했다는 후문이다. 이럴 경우 의협이나 병협, 약사회 등의 보험부회장 또는 보험이사가 협의체에 참여할 가능성이 높다. 의약간 기싸움과 갈등이 재연될 것은 불문가지. 한편 복지부는 당초 11월 중 협의체 구성을 완료하기로 하고 내년 3월까지 운영하기로 했지만 아직까지 추천을 다 받지 못한 상태다. 또 약가제도협의체와 별도로 구성하기로 했던 실무협의회는 따로 두지 않기로 했다.

3개국 이하 등재 협상참고가 90%로 상향 약가 일괄인하로 인한 보상차원에서 신약 약가협상시 비교약제에 가중치를 부여하는 방안이 추진된다. 또 '리스크쉐어링'(위험분담) 제도를 도입해 경제성평가 입증인 어려운 고가 항암제 등의 약가협상에 적용하는 방안도 검토된다. 복지부는 5차례에 걸쳐 '신약 가치반영 방안 검토회의'('워킹그룹')를 갖고 이 같이 개선하기로 가닥을 잡았다. '워킹그룹' 논의의제는 크게 신약가치 반영방안 마련과 협상지침 개선으로 나뉜다. 신약가치 반영 주제에서는 '혁신성' 개념과 기준, 프리미엄 보상수준과 적용단계 등이 검토대상이다. 또 협상지침 개선 주제에서는 리스크쉐어링과 협상참고가격 조항 조정이 협의과제다. 복지부는 신약 약가협상에 참고되는 대체약제의 약가인하로 인한 보상을 위해 비교약제에 가중치를 부여하는 쪽으로 가닥을 잡았다. 요율은 59.5%, 68%, 70% 수준에서 시뮬레이션을 진행하기로 했다. 대체약제에 가중치가 부여되면 협상 참고가격이 상승하는 효과가 나타난다. 혁신성 적용단계는 심평원 경제성평가 단계와 최종 고시단계 중 하나를 선택할 가능성이 높다. 이와 함께 복지부는 '리스크쉐어링' 제도 도입 검토를 위해 건강보험공단에서 조만간 연구용역을 발주하기로 했다. 또 협상참고가격은 약제급여평가위원회 경제성평가금액을 7호에서 1호로 조정하고, 6호의 3개국 이하 등재시 협상 참고가격을 80%에서 90%로 상향 조정하기로 의견을 모았다. 한편 중장기 약가제도 개편방안을 논의하기 위해 이달 중 새로 구성하는 '약가제도협의체'와 워킹그룹은 별도 운영한다는 방침을 재확인했다. 워킹그룹은 지난 7월 첫 회의를 시작했으며 앞으로 한두 차례 더 회의를 갖고 개선방안을 최종 확정할 예정이다.

야당 "없애라고 했더니 꽃놀이 가겠다고?" 시장형실거래가제가 약가인하만 1년간 유예하고 요양기관에 지급하는 인센티브는 유지하는 쪽으로 무게가 실리고 있는 것으로 알려졌다. 제약업계는 복지부의 갑작스런 태도변화에 어처구니 없다는 반응이다. 21일 정부와 관련 업계 관계자들에 따르면 시장형실거래가제 작동 유예가 내년 7월 약가인하에만 적용되는 쪽으로 힘이 실리고 있다. 요양기관에 지급했던 저가구매 차액은 인센티브로 계속 지급하겠다는 것이다. 정부 측 관계자는 "내년 약가인하는 기등재약 일괄인하로 사실상 효과가 없다. 그러나 요양기관에는 인센티브를 통해 저가구매 동기를 계속 유지할 필요가 있다는 논리가 정부내에 급부상했다"고 귀띔했다. 인센티브 지급과 약가인하를 포함해 시장형실거래가제도 작동 자체를 1년간 중단하는 쪽으로 방향을 잡았던 '8.12 조치' 발표 당시와 비교하면 급선회한 것이다. 제약업계는 아연실색했다. 시장형실거래가제도가 1년간 유예됐다가 사실상 폐지수순을 밟을 것이라는 기대가 없지 않았던 것이다. 한 제약사 관계자는 "인센티브를 유지하면 우월적 지위에 있는 병원은 53.55%보다 수십 퍼센트 더 낮은 수준의 공급가를 요구할 게 뻔하다"고 우려했다. 그는 "약국 유통량이 많은 경구제는 영향이 크지 않겠지만 주사제나 병원내 사용비중이 높은 품목의 예상피해는 상상을 초월할 것"이라고 주장했다. 국회 야당 한 보좌진은 "시장형실거래가제가 대형병원에게만 혜택을 주는 실패한 정책이라는 것은 이미 입증됐다"면서 "제도를 손질하라고 했더니 병원과 꽃놀이를 가겠다는 것 아니냐"고 혀를 찼다. 그는 "의료계 등 외부의 힘이 개입해 복지부의 결정을 흔들어 놓은 것 아닌 지 우려된다"고 말했다. 한편 복지부는 지난 16일 약가제도 설명회에서 새로 구성되는 약가제도협의체에서 시장형실거래가제 유예방안 등을 함께 논의하겠다고 밝혔다.

임채민 복지부장관은 "저와 노조위원장이 만나서 이야기하는 상황이 발생하지 않도록 제약업계를 이끄는 분들이 관리해야 한다"고 말했다. 새 약가제도를 구조조정 기회로 삼아 제약산업 종사자들의 불만이 정부로 향하도록 악용하지 말라는 간접 압박으로 풀이된다. 임 장관은 21일 국회 보건복지위원회 전체회의에서 민주당 양승조 의원의 지적에 대해 이 같이 말했다. 양 의원은 이날 "새 약가제도 시행에 따른 고용불안과 제약산업 붕괴를 우려하는 목소리가 높다. 특히 일자리 감소는 정부 시책과도 모순된 것 아니냐"고 지적했다. 양 의원은 이어 "제약 노조 위원장들과 만나봤나? 만나서 진지하게 이야기를 들어볼 필요가 있다"고 임 장관에 촉구했다. 이에 대해 임 장관은 "한국노총을 통해 면담제의를 받았다. 일정을 잡도록 조치해 놓은 상태"라고 말했다. 임 장관은 "노조와의 만남이나 의견청취를 꺼리지는 않는다. 다만 제약업계를 이끄는 분들이 저와 노조 위원장이 만나서 이야기하는 상황이 없도록 관리하기 바란다. 필요하면 (얼마든지) 만나겠다"고 덧붙였다.