초고가 약제들의 약가협상에 활용되는 위험분담계약 기전이 가입자와 환자, 의료 소비자, 제약, 정부 등 이해관계자의 입장에 따라 기대와 우려가 엇갈렸다. 정부는 막대한 금액에 대한 재정 안정 관리 측면에서 도입을 시도하려 하지만, 불확실성을 불구하고 급여권 진입을 허용하는 것에 대한 형평성 측면, 사용량 약가연동협상이 작동되고 있는 상황에서의 이중 약가규제 우려 등 여러가지 문제들이 제기됐다. 15일 낮 서울대 치과대학에서 열린 보건의료기술평가학회 후기 학술대회에서 위험분담계약 토론회에 참가한 패널들은 정부의 추진의지를 확인하면서 대체적으로 신중함이 필요하다는 입장을 견지했다. 먼저 발표에 나선 노바티스 김규흔 본부장은 제도도입에 앞서 신약에 대한 적정 가치 반영을 고민해야 한다고 강조하며, 전제돼야 할 사안에 대해 언급했다. 그는 "재정부담과 접근성을 고려하는 제도 특성상 협상 시 중복규제 측면이 있다"며 "업체가 약가협상으로 가격을 조정하고자 할 때 탄력적으로 적용하는 하나의 축으로 활용할 수 있어야 한다"고 밝혔다. 보건사회연구원 박실비아 연구원은 극히 제한적이고 예외적인 부문에만 적용해야 한다는 점을 분명히 했다. 박 연구원은 "이 제도는 그간 시범사업을 통해 접근성은 높이지만 운영이 복잡하고 행정비용이 많이 들면서도 가격 투명화 문제가 드러나고 있다"며 "대체약이 없고, 위중한 질병에 반드시 필요한 고가 약제에 한해 조건부로, 극히 예외적으로 활용해야 한다"고 강조했다. 특히 가격 투명화에 대한 부분은 가입자와 의료 소비자 입장에서 공통된 지적이 이어졌다. 한국노총 김선희 국장은 "건정심에서 리펀드 사업에 대한 큰 논쟁이 있었던 결정적 이유는 투명성이었다"며 "가격이 이중으로 책정되고 비공개이기 ??문에 효과와 재정절감 면에서 전혀 평가가 이뤄지지 않다"며 부정적인 입장을 밝혔다. 표시가격과 실제가격을 달리하는 리펀드제도에 대한 이중가격 부작용도 문제로 지적됐다. 김 국장은 "리펀드 적용 약제가 고가이기 때문에 후발로 출시되는 약들이 줄줄이 상향가로 형성돼, 결국 약가 상향평준화가 되는 부작용도 뒤따른다"고 우려했다. 소비자 시민모임 황선옥 상임이사도 마찬가지 의견으로 이 제도 도입에 반대입장을 밝혔다. 황 이사는 "약제에 대한 불확실성이 가장 큰 문제"라며 "약효와 안전성이 담보되지 않았는데 서둘러 급여가 돼, 결국은 건보재정을 지불하면서 소비자를 대상으로 임상실험하는 것과 마찬가지 아니냐"고 문제를 제기했다. 때문에 초고가 약제 치료를 요하는 소수의 희귀질환자들에게는 별도의 기금을 마련하는 것이 오히려 낫다는 것이 이들 패널의 주장이다. 이에 대해 복지부 류양지 보험약제과장은 "환경변화에 따라 유연하고 융통성을 갖췄다는 측면에서 이 제도에 공감하고 있는데, 우리나라 약제등재 과정 중 가장 객관적이고 근거중심적이라는 경제성평가에도 한계점이 있기 때문에 이 제도는 더욱 필요하다"고 운을 뗐다. 이어 그는 "다만 약가협상 단계에서 (위험분담계약제와 같은) 가격인하 수단이 아닌 보완, 차선책이 있다면 정부는 당연히 그 방안으로 협상할 수 있다"고 밝혔다.

의약품 생산과 유통 전반에 대한 공공의 직접적인 개입은 과연 불가피한 선택일까? 제약업계는 "뜬구름 잡기식 탁상공론이다. 그 돈이 있으면 질병치료에 어려움을 겪고 있는 희귀질환자들에게 쓰는 게 더 낫다"고 비난했다. 관념 속에서나 가능한 탁상행정은 집어치우라는 주장이다. 전문가들도 공적 개입이 필요한 이유와 타당성이 불분명한 상황에서 무턱대고 제약사 설립을 검토하는 것은 위험한 발상이라고 우려를 표명했다. 제약업계 한 관계자는 "솔직한 심정을 말하면 화가 난다. 약값을 반토막 내놓고 공공제약사까지 만들어 압박하겠다는 것은 제약산업 자체를 인정하지 않는다는 의미로 밖에는 보이지 않는다"고 말했다. 그는 "리베이트 등 불공정한 측면이 없지 않았지만 국내 제약산업은 그동안 국민 건강에 기여해 왔다. 가격 거품도 일괄인하로 사라졌고 새로 진입하는 신약도 과거처럼 높은 가격을 받을 수 없는 구조"라면서 "이런 상황에서 황당한 논리를 내세우는 저의를 의심하지 않을 수 없다"고 목소리를 높였다. 다국적 제약사 한 관계자는 "초고가 희귀약이나 항암제 등의 보험등재 절차가 지연돼 질병치료에 어려움을 겪고 있는 환자들이 적지 않다"면서 "공공제약을 설립할 자금이 있다면 이런 환자들을 도울 수 있는 방법을 고민하는 것이 정부와 보험자가 해야 할 일"이라고 꼬집었다. 그는 "공공제약사의 설립목표가 불분명해 지금은 역할을 예측하기 어렵지만 비싼 수험료(사회적 비용)만 부담하고 무산될 게 뻔하다"고 주장했다. 건강보험공단 임원 출신인 한 전문가는 "어떤 정책을 검토하거나 추진하려면 사회적 필요성(니드)과 명분이 숙성돼야 하고, 이에 기반해 목표를 분명히 세워야 한다"면서 "지금 상황에서 공공제약은 어느 것 하나 충족시키기 어려운 사생아"라고 지적했다. 정부 측 한 관계자도 "기본적으로 경제원칙에 맞지 않는다. 보험자 병원인 일산병원도 기준병실을 4인실로 운영해 병실환경을 개선시킨 것 이외에 표준병원으로 제대로 역할을 하고 있는 지 의심스럽다"면서 "또하나의 사상누각일 뿐"이라고 주장했다. 제약업계나 전문가들의 이런 비판은 건강보험공단이 검토하고 있는 공공제약사나 공공도매의 목표가 기존 기업들과 경쟁하거나 역할을 대체하려는 데 있다는 우려에서 나온 것이다. 반면 보완적 측면에서의 공공제약 모델에 대해서는 필요성을 공감하는 주장도 적지 않았다. 한 대학교수는 "제약산업에 대한 공공의 직접 개입은 대체 개념보다는 보완 개념으로 접근했을 때 의미가 있다"면서 "진료상 필요하지만 제약사들이 수익성이 없어 공급을 포기한 의약품이나 퇴장방지의약품, 초저가 의약품, 필수예방백신 등을 제조하거나 개발하는 공공제약은 충분히 검토할 만하다"고 말했다. 다른 전문가는 "공공제약이나 국영제약의 필요성이 제기됐던 영역은 공급거부 논란이 계속되고 있는 초고가 필수약제와 관련된 부분"이라면서 "장기적으로 수익성에 상관없이 환자를 위해 연구할 수 있는 공공연구소와 이와 연계한 공공제약을 설립할 필요가 있다고 본다"고 밝혔다. 정부 측 관계자도 "약가제도 이외에 공적 개입 필요성은 초고가 희귀약제 등에서 찾을 수 있다"면서 "이런 약제들의 원활한 공급을 위해 유명무실한 희귀질환센터를 활성화하는 방향으로 (공공제약 등을 통한) 특화된 접근은 고려할 만하다"고 제안했다.

건강보험공단이 공공제약사 설립을 위한 '터닦기'에 나섰다. 의약품 생산과 공급 전 과정에서 공공성을 강화할 수 있는 방안을 찾겠다는 목표인데, 보험자 제약사나 도매업체를 설립하는 것이 타당한 지를 검토하는 게 핵심과제다. ◆경과=의약품에 대한 공적 개입 필요성이 제기된 것은 어제 오늘의 일이 아니다. 명칭도 '공공제약', '표준제약', '국영제약' 등 다양했다. 약제비 적정화 방안 시행과정에서 약가제도 논란이 불거졌을 때나 신종플루 창궐 때, 그리고 '푸제온'이나 '솔리리스' 처럼 고가 희귀약제의 공급거부 논란이 나올 때마다 공공제약 설립 필요성은 끊임없이 제기돼 왔다. 윤석용 전 새누리당 국회의원은 국정감사에서 일산병원의 경우처럼 건강보험공단이 '표준제약사'를 설립해 의약품 개발과 유통에 개입할 필요가 있다고 제안하기도 했다. 정부와 건강보험공단은 미온적이었다. 당시 정형근 전 건강보험공단 이사장은 "표준제약사 설립은 어려운 문제다. 신중히 검토하겠다"는 의견을 내놨고, 복지부는 "영리를 목적으로 하는 제약시장에 대한 과도한 개입이라는 논란을 촉발시킬 수 있어 신중한 검토가 필요하다"는 입장을 밝혔다. 사실상 수용하기 어렵다는 반응이었다. 하지만 김종대 건강보험공단 이사장 취임이후 기류가 바뀌었다. 김 이사장은 올해 2월 내부 업무보고에서 공공제약 설립 필요성을 제기한 실무부서의 제안을 받아들였다. 공공제약은 건강보험 재정지출을 합리화해야 할 보험자 입장에서 논리적으로는 약값부담을 줄일 수 있는 선택 가능한 대안이 될 수 있다. 김 이사장도 이 점에 주목해 검토를 지시했고, 지난 8월 공모된 '의약품 생산 및 공급 공공성 강화방안' 연구로 표현됐다. ◆연구내용=건강보험공단은 민간의존방식의 의약품 생산 및 공급상의 문제점을 파악하고 공공제약사와 공공의약품 공급기관 설립 타당성을 검토해 의약품 생산과 공급에 있어 공공성을 강화할 방안을 제시할 것이라고 연구목적을 세웠다. 주목할 대목은 생동조작 사건을 거론하면서 제약사의 공적 책임을 견인할 장치가 부족하고, 영세 도매업체 난립으로 유통의 비효율성이 나타나고 있다는 문제의식이 이번 연구를 추동시켰다는 점과 이 연구를 '긴급과제'로 설정했다는 점이다. 먼저 견제 측면에서는 제네릭 생산에 개입하겠다는 의지를 시사한 것이어서 건강보험공단이 공공제약사의 역할을 보완기능에 머물지 않고 생산대체 가능성까지 염두에 두고 있다는 것을 알 수 있다. '긴급과제' 4개월이라는 기간은 대선을 고려했다는 추측을 가능하게 한다. 중간연구 결과를 토대로 대선후보 캠프에 정책 제안하거나 대통령직인수위원회 정책과제에 포함시키겠다는 의도로 해석된다. 이 연구과제는 유찰을 거듭해 현재 수의계약을 준비 중인 것으로 알려졌다. '긴급'의 의도는 일단 퇴색된 셈이다. ◆왜 꺼냈나=공공제약사 설립은 건강보험공단 내 약가관리부를 통해 김 이사장에 제안된 것으로 알려졌다. 김훈택 약가관리부장은 공공제약사 설립과 관련 "접근 가능하고 타당한 여러 선택지를 찾아보기 위해 연구를 해보자는 수준이지 아직 구체적인 그림은 없다"고 말했다. 그렇다면 왜 건강보험공단은 이 쟁점을 꺼내들었을까? 김 부장은 "한마디로 정리하면 보험자로서 자기반성과 성찰의 결과였다"고 말했다. 지난해 약가 일괄인하 방안이 발표되자 제약업계는 하루 파업(생산중단)을 거론하며 강력 반발했다. 결과는 파업무산으로 싱겁게 끝났지만 건강보험공단에 남긴 인상은 컸다. 김 부장은 "제약업계의 위협을 보고 설마 그렇게 하겠느냐고 넘어갈 수도 있지만 정책은 기본적으로 최악의 상황까지 고려해 입안하는 것이 맞다고 본다. 그러나 당시 만해도 이런 안전장치에 대한 대비가 없었던 게 사실"이라고 말했다. 이어 "약제비 문제도 그렇고 의약품 분야에 대한 공공의 역할까지 그동안 보험자가 너무 안일했다는 자기반성이 적지 않았다"고 덧붙였다. 건강보험공단의 고민은 여기서 그치지 않았다. 정부는 그동안 참조가격제와 약품비 총책관리제를 제외하고 활용할만한 정책을 이미 다 써봤다. 약가 일괄인하는 이런 노력에도 불구하고 늘어나는 약제비를 통제하는 한계가 있었기 때문에 일단 거품을 제거하자는 차원에서 추진된 것이다. 김 부장은 "약값을 인하해도 약제비를 통제하는 데 한계가 있다면 더 강력한 대책이 필요할 텐데 나중에는 정말 생산중단 사태를 각오해야 하는 시점이 올 수도 있지 않겠느냐"고 귀띔했다. 특단의 대책을 위해 공공제약사로 배수진을 치겠다는 의도로 해석 가능한 말이다. ◆전망=이 연구는 연구자와 계약이 체결되는 대로 조만간 착수될 예정이다. 당초 계획대로 4개월 목표라면 내년 2월 중순경이면 결과물이 나온다. 건강보험공단은 이 결과를 토대로 공론화를 위한 불씨를 지필 가능성이 커 보인다. 변수는 있다. 김 이사장의 거취 문제다. 사실 공공제약사 설립검토는 건강보험공단 내부에서도 이견이 적지 않은 것으로 알려졌다. 결국 공공제약 설립논의는 김 이사장의 의지에 따라 좌우될 수 밖에 없기 때문에 그만큼 그의 거취 문제가 중요할 수 밖에 없다. 이에 대해 한 전문가는 "(이번) 연구용역은 의약품 생산과 공급에 있어서 공공성을 강화하는 방안을 찾는 것이고, 공공제약 등은 여러 대안들 중 하나로 설정될 수 있다"면서 "후속 연구나 정책검토는 건강보험공단의 의지의 문제"라고 말했다.

고가의 신약 도입에 따라 늘어나는 약품비 증가를 효과적으로 방어하면서도 약가 일괄인하 파급으로부터 신약의 가치를 적정하게 평가하기 위한 보험자의 각기 다른 연구가 한창 진행되고 있어 주목된다. 건강보험공단과 심사평가원은 연말 도출을 시한으로 각각 '위험분담계약 도입방안'과 '신약 적정 가치 평가 등 선별등재제도의 합리적 개선방안'을 연구하면서 재정영향과 경제성평가의 불확실성에 대한 보완 기전을 강구 중이다. 양 기관의 연구는 약제 등재 심의와 약가협상 단계의 틀에서 제도를 보완하기 위한 '위험분담(리스크 쉐어링)'이라는 공통 분모를 갖고 있다. 서울대 이태진 교수가 수행하고 있는 공단 연구는 항암제나 희귀의약품 등 고가 신약을 도입할 때, 예측가능하지 않은 효과와 재정영향의 불확실성으로 비롯되는 난제들을 해결하는 데 주 목적이 있다. 즉, 약가협상 기법을 정교화시키는 방편으로 도입을 모색하는 것이다. 현재 공단은 약가협상 시 위험분담 방법으로 리펀드제도를 시범 운영하고 있으며, 등재된 약에 대한 사용량 연동협상도 접목하고 있다. 때문에 공단 연구는 적용여부와 더불어 대상 약제 선별기준, 리펀드제도 등 현재 시범사업 또는 적용 중인 기전들과의 충돌 방지 등 협상기전으로서 방법론이 결과물로 제시될 것으로 예상된다. 이와 달리 심평원 연구는 선별등재제도 안에서 급여 적정평가의 핵심인 경제성평가에서 나타난 사각지대를 보완하기 위한 방편으로 연구를 모색하고 있다. 연구는 서울대 양봉민 교수와 상지대 배은영 교수가 컨소시엄 형태로 맡아 진행하고 있다. 경제성평가는 비용효과를 평가한다는 측면에서 임상적 유용성 평가와 함께 선별등재제도의 큰 축을 이루고 있다. 그러나 진료상 필수 기준에 부합되지는 못하면서, 희귀·중증 질환 약제 등 비용효과성이 어려운 필요 약제 평가에 대한 대안 마련이 요구돼 왔다. 특히 약가 일괄인하와 맞물려 신약의 적정 가치를 보장해야 한다는 측면에서도 경제성평가의 불확실성을 제거 또는 보완해야 한다는 필요성이 대두됐다. 때문에 이 연구는 방향성 측면에서는 급여 결정체계와 관련한 약가제도 전반의 문제점을 보완하고, 세부적 측면에서 경제성평가 보완 기전 마련과 신약 적정가치 평가 방법이 함께 제시될 것으로 전망된다.

약가 일괄인하 이후 제약업계의 관심은 신규 등재될 신약의 가격수준에 모아지고 있다. 기등재의약품의 절대가격이 인하된 상황에서 당분간은 약가 사후관리제도가 위력을 발휘할 수 없게 됐기 때문이다. 사실 제약업계는 약제비 적정화 방안 시행이후 신약 가격에 적정가치를 인정해 달라고 줄곧 요구해왔지만 묵살되기 일쑤였다. 이 과정에서 국내 신약 등재가격이 다른 나라와 비교해 최대 35% 수준까지 떨어졌다는 주장이 제약업계를 통해 공공연히 제기돼 왔다. 정부 관계자도 "국내 신약 가격이 낮은 게 사실"이라고 인정할 정도다. 반값약가제 도입과 4월 약가 일괄인하는 그동안 묵살돼 온 신약 적정가치 부여요구에 중요한 돌파구를 마련했다. 정부가 일괄인하 보상책으로 먼저 신약 가격에 적정가치를 부여하는 방안을 마련하겠다고 나선 것이다. 하지만 선별등재제도와 비용효과성을 근간으로 운영되는 국내 약가제도 체계상 신약가격에 인센티브를 부여하는 것은 쉬운 일이 아니었다. 지난해 6개월여에 걸쳐 정부와 제약업계가 머리를 맞대고 만들었던 신약 적정가치 부여방안은 이후 새로 구성된 약가제도개선협의체 논의결과 '없던 일'로 돼 버렸다. 반값약가제에 이은 후속 약가제도 개선·보완 방안 발표가 오리무중에 빠진 것도 신약 적정가치 부여방안의 해법을 찾지 못했기 때문이다. 복지부는 결국 인센티브보다는 현행 제도의 운용의 묘를 살리는 쪽으로 방향을 선회해 대안을 모색 중이다. 결과는 이르면 9월 중 발표예정이라는 말도 있지만 아직은 속단하기 어렵다. 복지부의 묘책은 크게 두 가지 방향으로 요약된다. 경제성평가에 예외기전을 반영해 평가의 묘를 살리고 이 결과를 약가협상에 일정부분 기속시키는 것이 하나다. 다른 하나는 협상기법으로 리스크쉐어링을 도입해 약가제도의 원칙과 제약업계의 니드를 보완하는 이중 '트랙'이다. 경제성평가 개선을 통한 신약 적정가치 방안은 단기와 중장기 방안으로 이미 제시됐다. 단기방안은 경제성평가에 적용되는 비교약제 가중평균가를 약가 일괄인하 이전수준으로 보완하고 ICER값(임계값) 수용범위를 탄력 적용하는 내용인데, 1년짜리 한시 운용 방편이다. 이중 약제특성이나 질병의 중등도 등을 고려한 ICER 임계값 수용범위를 탄력 적용하는 것은 중장기 방안에서 확대 개편될 것으로 보인다. 여기다 경제성평가가 어려운 약제도 특성을 고려해 환자 접근성 제고차원에서 등재기회를 부여하는 방안을 마련하는 것이 중장기 방안의 주요골자다. 이른바 경제성평가 면제 약제범위를 확대하는 것인데, 진료상 필수약제 기준에 부합하지는 못하지만 환자치료에 필요한 희귀질환이나 중증질환 치료제 중 비용효과성 입증이 어려운 약제가 대상이 된다. 심평원은 또 선별등재제도 이후 등재된 신약 가치평가상의 문제점과 개선방안 등을 모색할 '신약 적정가치 평가방안 등 선별등재제도의 합리적 개선방안' 연구를 올해 12월 완료목표로 추진해 중장기 개선방안에 피와 살을 붙인다는 계획이다. 이 연구용역은 지난달 30일까지 공모가 마감됐는데 서울대 양봉민 교수와 상지대 배은영 교수 컨소시엄이 단독응모해 일단 유찰됐다. 심평원은 곧바로 재공모에 들어간다는 계획이지만 양봉민 교수와 배은영 교수 공동연구팀이 이 과제를 수행할 가능성이 높아 보인다. 신약 적정가치 부여 방안 단기과제 중 다른 한쪽인 약가협상 개선방안은 복지부가 구성한 전문가자문회의를 통해 그동안 세 차례 의견을 수렴했다. 이 회의결과를 토대로 개선안을 마련해 전문가회의에서 최종 확정한 뒤 다른 약가제도 개선방안과 함께 발표한다는 계획이다. 전문가들의 의견에는 경제성평가를 통해 임상적 유용성과 비용효과성이 입증된 약제의 경우 약가협상에서 일정수준 이상 가격을 인정받도록 하는 내용이 포함된 것으로 알려졌다. 이와 함께 경제성평가를 통한 신약 적정가치 부여의 보완제로 리스크쉐어링제(위험분담제) 도입도 검토되고 있다. 건강보험공단은 주로 재정영향에 초점을 맞춰 위험분담제 도입방안을 검토하고 있는 데 관련 연구는 서울대 이태진 교수가 수행중이다. 심평원도 성과기반 리스크세어링 TF팀을 구성해 임상적 유용성 자료 수준이나 비용효과성 자료 입증 가능성 등을 고려한 위험분담제 도입방안 검토에 착수했다. 이에 대해 제약업계 한 관계자는 "정부가 신약 가치를 부여하기 위해 다각적인 노력을 하고 있는 것은 인정하지만, 니드에 부응할 만한 실효성 있는 방안을 내놓을 수 있을 지 의문"이라고 말했다.

정부가 보험등재 가격이 높아 2차 약제로 분류됐던 의약품들을 1차 약제로 전환하는 방안을 검토하기로 했다. 약가 일괄인하 여파로 해당 약제들의 가격이 재정에 미치는 영향이 상당부분 상쇄됐기 때문이다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 24일 제약협회와 KRPIA 등 제약계 관계자와 간담회를 갖고 이 같은 내용에 대해 설명했다고 25일 밝혔다. 그간 제약업계는 정부와 심평원에 복합제와 개량신약에 대한 가치를 인정해 달라는 요구와 함께 이번 일괄인하로 가격이 인하된 약제들 중 2차로 분류된 약제에 대한 급여기준 개선을 요구해 왔다. 심평원은 "계단형 약가제도가 폐지되고, 1차 약제와 차이가 없어진 약제들에 대한 개선이 필요한 시점에서 제약업계의 적극적인 요청이 들어왔다"며 "복지부 또한 이 같은 문제를 인식하고 있어 곧바로 급여기준이 변경될 것으로 보인다"고 말했다. 이에 따라 제약협회와 KRPIA는 각 회원사로부터 1차 약제 전환 요청 품목들과 근거들을 취합하고 조만간 심평원에 목록을 제출할 예정이다. 대상은 그동안 상대적으로 가격이 높아 2차 약제로 분류됐던 의약품이 계단형 약가산정방식 폐지로 인해 동일가격으로 된 경우, 1차 약제와 동일하게 사용할 수 있도록 건의한 사항 등이다. 심평원은 이들 약제에 대해 1& 8228;2차 약제의 분류 취지 및 특성 등을 감안해 개선방안을 검토하기로 했다. 한편 심평원은 최근 신약 가치를 제대로 평가해달라는 제약업계 요청에 따라 기획한 신약 경제성평가 관련 연구용역을 올해 안에 마무리 짓고 개선안을 도출해 내년 초 복지부에 건의할 방침이다.

[긴급진단] 약가협상 시행 5년과 관련 업무부서 건강보험공단과 제약회사가 협상을 통해 보험약 등재 가격을 결정하는 약가협상제도가 도입된 지 올해로 만 5년이 흘렀다. 약가협상 업무 라인은 이 기간동안 2급 부장 3명이 이끄는 2부1팀 체제로 조직이 두 배 가량 커졌다. 전체 약품비 대비 재정절감 기여율은 0.3% 수준으로 아직은 걸음마 단계지만 이 기간동안 건강보험 재정을 2000억원 이상 절감하는데 기여했다. 하지만 약제 라인을 바라보는 내외부 평가와 시선은 여전히 곱지 않다. 약제업무의 핵심역량인 전문성조차 의심받고 있다. 최근에는 5년 가까이 협상업무를 진행해온 파트장(차장) 2명이 자진퇴사한 데 이어 2급 부장 2명이 교체되면서 또 한번 세간의 이목을 끌었다. ◆약제부서 현황= 보험급여실 내에 약가관리부(3개 파트), 약가협상부(3개 파트), 사용량협상팀(TF, 2개 파트) 3개 부서로 구성돼 있다. 인력은 지난달 25일 현재 22명으로 이중 16명이 약사다. 업무 분장상으로는 약가협상부는 신규 신약 협상, 사용량협상팀(TF)은 용량연동협상을 담당한다. 또 약가관리부는 약가협상 업무를 지원하거나 제도개선 사항을 검토하는 역할을 한다. 하지만 협상명령 약제가 많으면 3개 부서에 모두 협상약제가 배당돼 부서 간 경계와 정체성이 명확하지 않은 상황이다. ◆주요 추진실적= 올해 5월말 현재 건강보험공단에 협상명령된 약제는 총 630개다. 이중 596개 품목에 대한 협상이 완료됐는데, 합의율은 86.4%(515개 품목) 수준이다. 유형별로는 신규 신약이 264개 품목(44.3%)으로 가장 많고, 사용량 연동 245개 품목(41.1%), 조정신청 121개 품목(20.3%) 순이다. 건강보험공단은 약제비 절감을 위해 노력하고 있지만 재정 절감 기여도는 아직 미미한 수준이라고 자평했다. 실제 지난해 건강보험공단이 244개 품목을 대상으로 약가협상을 진행한 결과 369억원의 재정절감 성과를 얻었는데, 이는 전체 약품비의 0.3% 수준에 머물렀다. 2007~2011년 누적기준으로 보면 553개 협상품목에서 2220억원을 절감했다고 건보공단은 추계했다. ◆현안 과제= 약가협상제도는 제도시행 5년만에 중요한 전환점에 서 있다. 재정절감 효과의 실효성을 확보하면서 동시에 일관성과 예측 가능성을 확보할 수 있는 '리세팅'을 모색하고 있는 것. 환자 접근성 제고차원에서 협상을 다변화하는 것도 현안 과제다. 예컨대 리스크 세어링 도입방안, 사용량-약가연동제 유형 통합 재분류 등이 그것이다. 건보공단은 복지부와 협의해 제도개선 방안을 모색하면서 제약업계와 소통 창구를 만들어 적극적으로 의견을 수렴한다는 방침이다. 그러나 이런 세팅도 중요하지만 이탈하는 전문 인력을 포섭하기 위해서라도 약제 업무 라인을 조직 내에서 확고히 자리매김하는 일이 선행돼야 한다는 지적이 적지 않다. ◆부실한 조직 내 위상= 건보공단 내외부 관계자들에 따르면 약가협상 업무부서는 조직 내부에서 기피부서로 손꼽힌다. 비약사 출신이 수행하기에는 일단 업무 자체가 너무 어렵다. 일을 잘해도 눈에 잘 띠지 않는다. 건강보험료 부과와 징수, 사후관리, 요양보험 등의 업무를 관장하는 1만2000여명의 거대 조직 속에서 20명 안팎의 약제업무 라인은 '고립된 섬'에 지나지 않는다. 조직 내 위상은 이렇게 낮지만 내외부 감사 때마다 고역을 치르는 것도 약제업무 부서다. 실제 약제업무 부서는 그동안 내부감사, 국정감사, 복지부감사, 감사원 감사에서 매번 이른바 '지적질'을 당해왔다. 특히 2010년 터진 제약사와 '부적절한 관계' 의혹은 검경조사로 이어지면서 약제업무 담당자들을 잔뜩 주눅들게 했다. 이런 한파를 거치면서 약제업무 담당자들은 하나씩 둘씩 건보공단을 떠났다. 최근에는 약가협상 초기부터 자리를 지켜왔던 배테랑급 차장 두명까지 이탈대열에 합류했다. 5년의 기억을 온전히 갖고 있는 파트장은 이제 단 한명 뿐인 것으로 알려졌다. 또 사용량약가협상제도를 손질하는 가운데 사용량협상팀장이 최근 교체됐다. 지난해 4월경 팀장으로 배치돼 업무를 알만한 시기에 자리바꿈이 이뤄졌다는 게 내외부의 평가다. 약가협상부장은 아예 1년도 채우지 못하고 전보 조치됐다. 상황이 이렇다보니 약제업무 라인의 전문성과 일관성이 떨어질 것이라는 우려가 적지 않다. 건강보험공단 내부 관계자는 "약가협상 업무는 협상 담당자들이 국내에서 최고 전문가라고 봐도 무방하다. 하지만 들고나는 사람이 많아 이 전문성을 온전한 성과로 만들지 못하고 있다"고 말했다. 제약계 한 관계자도 전문성과 일관성 결여를 약제 협상 라인이 처한 최대 문제점으로 지적했다. 그는 "실장과 부장들이 비약사로 구성돼 전문성 자체를 기대하기 어렵다. 더구나 이렇게 인사이동이 잦으면 업무의 일관성조차 유지하기 어려워 보인다"고 지적했다. 또 약사 부장들이 조직을 이끌다보니 협상 실무를 담당하는 파트장들의 재량이 적지 않은 것으로 알려졌다. 협상 자체는 특성상 재량을 기반으로하지만 파트장에 따라 협상에 임하는 태도가 다르다면 제약사 입장에서는 곤혹스런 일이 될 수 밖에 없다. 권한이 남용되지 않도록 재량권 행사를 최소화할 수 있는 시스템이 구축돼야 한다는 목소리가 나오는 이유다. ◆독립조직으로 위상제고= 그렇다면 대안은 없을까. 한 전문가는 건강보험공단 스스로 약가협상의 중요성과 가치를 재평가해야 한다고 지적했다. 만약 이런 상태로 약가협상이 위축된다면 공단에 약제업무를 나눠줄 이유가 없다는 것이다. 그는 약제비 적정화 방안 시행 5년 간 심평원 약제관리실은 전문성과 업무 역량을 한층 높인 반면, 건강보험공단 약제 라인은 정체돼 있다고 평가하기도 했다. 약가개선부의 경우 보험자 입장에서 현행 약가제도 전반을 상시 모니터링하면서 약품비 지출을 합리화할 제도개선 방안을 내놔야 하는데, 다른 부서 지원업무나 복지부 회의에 동원되는 부수적 역할에 머물러 있다고 지적했다. 정체성이 모호하니 역할도 없다는 것이다. 전직 공단 고위 임원도 약제업무 라인의 역할과 정체성을 진단하고 재정비 할 때가 됐다고 말했다. 특히 약가협상 라인을 보험급여실에서 분리시키는 것을 대안으로 제안하기도 했다. 가칭 '약가협상관리단'을 신설해 전문성이 있는 단장(개방형 직위)이 3개 부서를 진두지휘하도록 할 필요가 있다는 것이다. 그는 "조직의 전문성과 위상을 제고하기 위해서 과감히 협상 라인을 '관리단' 등의 형태로 승격시키고 전문가를 배치할 필요가 있다"고 주장했다.