[종합] 국회, 의약품 허가범위 외 사용 정책간담 "소아암 환자에게 쓰는 약제의 60%가 오프라벨이다. (우리가) 범법자가 아닌가 하는 생각에 항상 짓눌리고 있다." 최근 국회 한 토론회에서 소아암환자를 치료하는 의사라고 자신을 소개한 신희영 서울대 연구부총장(소아과교수)은 이렇게 말했다. 또 "2012년부터 2년간 식약처 사업으로 2번에 걸쳐 오프라벨 관련 임상을 두 번 했는데 당시 약품 리스트를 보니까 임상현장에서 흔히 쓰는 약제 중 소아 적응증이 없는 경우가 태반이었다"고도 했다. 허가범위를 벗어난 의약품 사용은 각기 두 개 영역에서 '허가범위 외 사용(식약처, 약사법)'과 '허가초과 사용(심사평가원 또는 복지부, 건보법)으로 달리 불리고 있다. 적어도 적응증이나 용법용량을 확정할 임상시험이 어려운 소아나 임산부, 노인에게 허가범위 외 사용은 불가피한 선택지다. 안전성이 우려되지만 접근성이 고려될 수 밖에 없다. 이 때문에 김준수 한국애브비 상무는 같은 토론회장에서 "의약품의 허가초과 사용은 안전성과 환자 접근성을 동시에 고려해야 하는 매우 복잡하고 민감한 문제"라고 언급했다. 다시 말해 의약품 허가영역에서 안전성과 접근성은 충돌하는 가치로 보여지지만, 상반된 가치가 아니라 동전의 양면이 '뫼비우스의 띠'로 연결된 문제라고 할 수 있다. 더불어민주당 김상희 의원은 지난 24일 오후 '의약품의 허가범위 외 사용(오프라벨) 이대로 괜찮은가' 정책간담회를 통해 이 '뫼비우스의 띠' 문제를 건드렸다. 복지부가 추진 중인 이른바 '허가초과약제 보편적 사용 고시개정안'과 식약처가 국회에 제출한 '허가범위외 사용 사후관리 강화와 제도권내 사용을 위한 약사법개정안'이 마침 토론의 계기를 제공해줬다. 김 의원실 관계자는 "발제와 패널토론을 통해 다양한 의견을 들었다. 나올 수 있는 이야기는 다 나왔다고 본다"고 말했다. 실제 이날 간담회에는 시민사회단체를 제외하고는 의사, 약사, 병원약사, 전문가, 환자, 관련 부처 관계자들이 두루 참여했다. 데일리팜은 조금 늦었지만 당일 토론내용을 옮기고 의미를 재환기한다. 먼저 이날 주제발표자로 참여한 민인순 순천향대 보건행정경영학과 교수는 현행 허가범위 초과약제 비급여 사용승인 제도 개선방향과 복지부의 보편적 사용승인 절차 마련 고시개정안 개선방향을 제시했다. 먼저 허가초과약제 비급여 사용승인 제도와 관련해서는 환자에 대한 설명의무와 사전동의 절차를 도입하고, 탄력적으로 '비급여 또는 급여'를 선별 적용하는 방안을 연구할 필요가 있다고 했다. 가령 선별적용의 경우 희귀난치성 질환, 소아와 노인 질환 등의 범주를 정해 진료비 부담을 경감시키는 방안을 모색할 필요가 있다고 했는데, 구체적으로는 현 선별급여제도를 고려할 수 있다고 언급했다. 또 허가초과 사용 승인된 약제의 임상시험 및 허가변경을 원하는 방안을 모색할 필요가 있다고 제안하기도 했다. 이를 위해서는 임상연구 재정지원 방안 연구와 사회적 합의가 필요하다고 했다. 또 국가와 공공기금, 기업체, 환자 간 적정 재정분담 방안이 함께 검토돼야 한다고 했다. 보편적 사용승인 절차 마련 고시와 관련해서는 해당진료가 병원급이나 의원급에서도 가능하고, 수요가 상당하면서 임상적으로 보편적 사용이 필요하다고 공고하는 약제로 특정할 필요가 있다고 제안했다. 여기다 OECD 국가(또는 선진국) 중 1개국 이상 허가받은 효능 등에 해당할 것, 30개 이상 종합병원에서 1년동안 3000례 이상 사용결과 심각한 부작용 발생이 보고된 임상문헌이 전혀 없을 것, 임상적 유용성과 안전성이 입증되고 진료상 반드시 필요한 경우로 사회적 요구도가 크고 보편적 사용이 특히 필요하다고 인정될 것 등을 추가적인 조건으로 추가했다. 아울러 보편적 사용 요청기관은 의사단체 등이 아닌 관련 학회로 표시하거나 학회 심의를 거치도록 개선할 필요가 있고, 요청기관에는 환자단체를 추가할만하다고 제안했다. 또 고시 개정안에서 의원급 의료기관에 사용실적 보고를 면제하도록 한 부분은 삭제해야 한다고 했다. 발제에 이어 이윤성 대한의학회장이 좌장을 맡아 진행된 패널토론에서는 민 교수의 제안을 토대로 다양한 의견들이 나왔다. 안기종 환자단체연합회 대표는 "오늘 패널에 시민단체가 없어서 대신 환기시키면 시민단체들은 IRB와 같은 안전장치도 없는 의료기관에서 보편적으로 사용됐을 때 불거질 수 있는 안전성 문제를 걱정한다. 또 변칙적인 임상시험으로 활용되지 않을까 우려하고 있다"고 소개했다. 안 대표는 이어 "대법원 임의비급여 판례에 따라 시급성, 의학적 필요, 환자 동의 등 3가지 예외적 상황을 충족하면 사후승인제도가 없어도 마음만 먹으면 의사들이 허가초과로 약을 투약할 수 있다"고 전제한 뒤, "관련 규정에 환자 알권리 부분을 추가해 스스로 자기결정권을 높일 수 있도록 보장할 필요가 있다"고 했다. 신희영 서울대 연구부총장(소아과 교수)은 "소아나 임산부, 희귀질환은 대부분 오프라벨이어서 이런 논의가 무색하다. 어린이가 미래 꿈나무라고 하지만 정작 적응증 임상에 투자하려고 하지 않는다. 미국이나 유럽의 경우 소아 임상을 하지 않은(소아 적응증 미확보) 약은 소아에게 팔지 못하게 만들었다. 우리는 이런 게 전혀 없다"고 지적했다. 그러면서 "이런저런 제도를 만드는 데 앞서서 국내에서도 소아 적응증이 마련된 상태에서 발매돼도록 해야 한다. 또 약가 메리트 등을 보장해 제약사가 관심을 갖도록 유도할 필요가 있다. 미국의 경우 소아 임상 약은 특허를 6개월간 연장해 준다"고 했다. 조현호 의사협회 의무이사는 주로 복지부 추진 고시에 대해 언급했다. 특히 사용승인이 거부된 기관에 페널티를 부과하려는 부분에 우려를 표명했다. 조 의무이사는 "의료기관에서는 기본적인 약값만 받는다. 의사에게 별로 이익이 없다. 그런데 미승인이 반복되거나 사용실적 자료를 제출하지 않은 기관에 대해 제재를 가한다면 제도가 제대로 작동되지 않을 것이다. 처벌위주로 가면 안된다"고 주장했다. 또 "환자중심, 근거중심 다 동의하고 중요하다. 하지만 더 중요한 건 의사와 환자 간 신뢰를 높이고 의료기관 행정부담을 최소화하는 쪽, 의사와 환자에게 도움이 되는 쪽으로 가야 한다는 데 있다"고 제안했다. 이모세 약사회 보험위원장은 "시사프라이드 등 그동안 임사시험을 거쳐 허가된 약제가 나중에 퇴출된 경우를 어렵지 않게 찾아볼 수 있다. 그런데 어린이나 노인의 경우 윤리적인 문제로 임상조차 어렵다. 결국 이로 인해 부각된 게 사후모니터링을 잘 관리하고 강화해 허가사항에 반영할 지가 과제"라며, 안전사용 모니터링 관리체계의 중요성을 강조했다. 이 보험부회장은 또 "오프라벨의 경우 복약지도를 수행하기 어렵다. 처방전에 환자 특이사항 등을 적어주던지, 어떤 방식으로든 처방의사와 커뮤니케이션 할 통로가 필요하다"고 지적하기도 했다. 이영희 병원약사회 부회장(아주대병원 약제팀장)은 보편적 사용 고시보다는 허가범위 외 사용 안전관리가 더 중요하다며, 조목조목 현 제도 보완방안을 제시했다. 이 부회장은 요양기관별로 내부지침 등을 통한 안전사용 시스템을 마련하고, 사용평가를 통해 등급이 높은 약제는 사용승인 '패스트 트랙'을 구축할 필요가 있다고 했다. 이어 환자대상 임의적 임상이 되지 않게 제약사의 적극적인 협조를 요청하고 허가 외 사용에 대한 약품 정보공개가 필요하다고 했다. 이 부회장은 특히 허가외 사용 약품의 안전관리 강화를 위해 임상현장에서 사용 중인 모든 허가외 사용 약품에 대한 실태조사가 반드시 이뤄져야 한다고 강조하기도 했다. 김준수 애브비 상무는 제약계의 애로사항을 털어놨다. 김 상무는 "개별 기업의 생존 주기, 의약품의 생존 주기는 날이 갈수록 짧아지고 있다. 10년 전과 지금의 제약업계 순위는 매우 다르다. 지속적으로 경쟁력을 인정받고 있는 회사 역시 매우 희소하다. 이런 상황을 감안할 때 개별 제약사 입장에서는 기 입증된 효과 및 안전성 부분에 더해 의약품의 허가 초과 부분에 대한 효과 및 안전성을 추가 입증, 관리하는 데 대해 매우 신중하게 접근할 수 밖에 없는 게 사실"이라고 했다. 또 "제약사는 아직 입증되지 않은 안전성과 유효성 부분에 대해 직접적인 개입이나 책임을 지기가 어렵다. 적극적으로 판촉하는 경우 천문학적인 과징금을 물게 되는 영역이기도 해서 그 만큼 비과학적인 허가초과 사용에 대해 소극적인 입장에 있는 것도 맞다. 이런 리스크 때문에 이 자리에서 명확하게 찬반의견을 피력하는 게 매우 조심스러운 입장"이라고 했다. 김 상무는 다만 "제약업계 입장에서도 허가초과 약물 중에서 사회적 요구도가 월등히 높다면 안전 장치를 잘 갖춘 상태에서 일부 적용하는 건 무리가 없다고 보고 있다"고 했다. 곽명섭 복지부 보험약제과장은 제안된 개선사항과 지적에 대해 꼼꼼히 입장을 밝혔다. 곽 과장은 우선 "이 고시 개정안은 현장의 요구를 일정부분 수용하면서 안전성 우려를 해소하는 방안으로 검토됐다. 현재 재검토 여지가 있다는 지적이 제기돼 재검토 중"이라고 말했다. 이어 "비급여 사용승인 사례 공개부분은 예측가능성을 높이는 차원에서 검토해보겠다. 오프라벨의 가장 큰 문제가 안전성이 확보되지 않은 약을 쓰는 건데 안전성 문제로 불승인 된 경우 제재를 강화할 생각"이라고 했다. IRB가 스크리닝 관문 역할을 해야 하는 데 제역할을 못한만큼 제재가 필요하다는 것. 곽 과장은 또 "설명의무 제도화는 전적으로 동의하지만 제재하는 건 어렵다. 다만 의무를 명시해 두면 민사상 책임을 물을 때 여지가 있다고 본다. 충분히 검토해보겠다"고 했다. 한편 김춘래 식약처 의약품총관관리과장은 이날 "식약처는 현재 심사평가원이 요청한 비급여 사용승인 약제에 대한 안전성과 유효성을 검토해 회신해주고 있다. 앞으로 추진할 방향은 허가 외 사용 승인된 약제에 대한 모니터링을 강화하는 데 있다"며, 식약처가 발의해 현재 국회에 계류중인 약사법개정안을 언급했다. 김 과장은 "(높은수준의 사후모니터링을 통해) 안전성과 유효성이 인정된 허가범위 외 사용은 제도권 내에서 사용하도록 허가에 반영하는 게 바람직하다"고 했다. 그러면서 "복지부의 보편적 사용 개념은 여전히 고민해봐야 한다. 허가외 사용제도를 어느 쪽에 방점을 찍고 제도를 끌고가야 하는 지의 문제인데 당연히 허가체계 내에서 사용하는 게 올바른 방식"이라고 했다.