정부가 의료급여 대상자 중 일부 차상위계층을 건강보험으로 전환시켜 최근 2년 3개월간 약 8천억원의 부담을 건강보험에 떠넘겼다는 주장이 제기됐다. 18일 최영희 민주당 의원에 따르면 차상위계층이 의료급여에서 건강보험으로 전환됨에 따라 2008년 884억원, 2009년 4008억원, 2010년 6월 3107억원 등 지난 2년3개월 동안 총 7999억의 추가 부담이 발생했다.

병의원 1천여 곳이 휴폐업 중 진료비를 청구하다가 덜미를 잡히는 등 올해 상반기에만 요양기관의 부당청구 환수금액이 60억원에 달하는 것으로 드러났다. 18일 최영희 민주당 의원에 따르면 올해 상반기 동안 부당청구가 의심되는 3만1470개 의료기관에 대해 점검을 실시한 결과 76%에 해당하는 2만3762곳이 적발됐다. 청구건수로는 102만3202건 중 61%에 해당하는 62만1221건이 부당청구였으며, 환수금액은 60억원이 넘었다. 유형별로는 건강검진 후 진찰료 부당청구(검진 당일은 진찰료를 받지 못함)한 경우가 4480개 기관 42억4698만원으로 가장 많았다. 만성질환자를 재진한 후 초진료로 청구해 금액을 더 받으려다(3,200원~3500원 정도) 적발된 곳도 2369개 기관, 3억7710만원이나 됐다. 특히 의료기관이 휴폐업 이후 진료를 했다고 청구하다 적발된 경우도 1759개 기관 1만5032건, 2억2821만원이 적발됐고, 환자가 사망 후 진료를 했다고 청구하다 적발된 경우도 480개 기관에서 925건, 3463만원이나 발생했다. 최 의원은 “각종 편법적인 수단으로 건강보험 부당청구가 줄지 않고 있다”면서 “건강보험 재정 누수를 근절하기 위해 건강보험공단이 사전점검에 만전을 기해야 한다”고 강조했다.

정하균 미래희망연대 국회의원은 건가보험공단이 지난 10년간 의약단체와 체결한 수가 자율협상이 단 한번밖에 없었다면서 건강보험정책심의위원회 떠넘기기에 급급해왔다고 질타했다. 정 의원은 18일 건강보험공단 국정감사에서 “건강보험공단은 법에서 정한 의무 이행에 적극 나서야 한다”면서 이 같이 밝혔다. 그는 “법률에 의하면 수가계약의 일차적인 책임은 공단이 맡도록 돼 있는데, 매번 건정심으로 넘기는 것은 바람직하지 않다”며, “공단이 의약계 대표와 협상을 타결하지 못하는 일이 매년 반복되는 것을 개선할 필요가 있다”고 밝혔다. 정 의원은 특히 “최초 협상이 타결되지 못하는 이유는 양측 간의 요구안에 큰 차이가 나는 이유가 우선이겠지만, 공단이 수가계약을 하지 않고 건정심에 넘길 경우 건정심은 1차 수가계약 실패에 따른 페널티로 수가인상률을 낮추는 관행 때문이기도 하다”고 주장했다. 이어 “건보재정 지출을 합리적으로 하는 것은 공단의 의무이지만 수가계약을 공단 이사장이 마무리 짓지 못하고 매년 건정심에서 결정하는 상황이 계속된다면 아예 수가계약을 건정심에서 하도록 바꿀 필요가 있다”고 지적했다. 한편 국민건강보험공단은 수가계약에 활용하기 위한 ‘환산지수 개발’ 에 매년 5천여만원의 연구용역비를 사용하고 있는 것으로 알려졌다. 정 의원은 “매년 수가계약 협상에 실패해 건정심에 떠넘기는 상황에서 수가계약 협상을 위한 지수개발 용역에 수천만원을 사용하는 것은 난센스”라고 질타했다.

건강보험공단(건보공단)이 성희롱 사건 피해자와 가해자를 한달 동안이나 같은 사무실에 근무하도록 방치한 것으로 드러나 빈축을 샀다. 18일 곽정숙 민노당 의원에 따르면 건보공단은 올해 7월 서울 A지사 지사장(1급)이 부하 여직원(4급)을 성희롱한 사건을 접수 받고, 다음달 27일 노사 합동 실사를 벌여 가해자의 즉각적인 전보조치와 징계를 결정했다. 그러나 건보공단은 즉각적인 전보 조치를 취하지 않고, 한 달 뒤인 9월 27일 정기인사발령 때 가해자를 전보 조치 한 것으로 드러났다. 가해자에게 내린 징계도 ‘불문경고’ 수준의 경징계에 그친 것으로 확인됐다. 피해자는 이 같은 늑장대응으로 인해 정신적 고통이 심각하다고 호소하고 있는 것으로 전해졌다. 이에 앞서 건보공단은 지난 2004년 서울 B지사에서 발생한 성희롱사건에 대해서는 성희롱 판정 후 이틀만에 가해자를 전보조치 시킨 바 있다. 2006년에는 공공기관 중 성희롱 예방 최우수기관 선정에 이어 2008년에도 우수기관으로 선정되기도 했다. 곽 의원은 “공단은 근무 여성 비율이 전체 3분의1 정도밖에 안되기 때문에 직장 내 성희롱에 대해 더욱 철저히 관리해야 한다”고 촉구했다.

유통일원화 연장 즉답 회피…사용량약가연동제 개선 정부가 쌍벌제 하위법령 입법안 중 자문료 등 일부내용을 손질할 뜻을 내비쳤다. 또 학술대회 지원은 다국적 제약사에게만 유리한 규정이 아니라고 선을 그었다. 보건복지부(복지부)는 국회에 제출한 국정감사 서면답변 자료를 통해 이 같이 밝혔다. 복지부는 먼저 “(쌍벌제 하위법령 입법안중) 학술대회 지원은 해외 및 국내에서 개최되는 학술대회에서 동일하게 발표자, 연자, 좌장에게 교통비 등의 지원이 가능하므로 다국적 제약사에게 일방적으로 유리한 규정이 아니다”고 일축했다. 다만 “입법예고 기간 중 제출된 의견들을 반영해 쌍벌제 도입 취지를 훼손하지 않도록 (자문료 등) 하위법령을 합리적으로 개선하겠다”고 답변했다. 또한 “입법예고안 중 불명확하거나 애매모호한 점은 구체적으로 규정하도록 노력하겠다”고 덧붙엿다. 복지부는 이와 함께 “(시장형실거래가제 시행에 따른 퇴장방지약 공급차질 우려는) 제도 이행상황을 면밀히 모니터링하면서 요양기관의 저가공급 요구실태, 제약사의 생산 가능성 등을 감안해 필요시 보완책을 강구해 나가겠다”고 밝혔다. 유통일원화 존폐여부에 대해서는 즉답을 회피했다. 복지부는 “도매협회에서 주장하는 3년간 유예기간 추가 연장 요구에 대해서는 (병협 반대, 제약협 조건부 찬성 등) 찬반이 엇갈리고 있는 상황”이라고 설명했다. 이어 “향후 시장형 실거래가제와 리베이트 쌍벌제 도입에 따른 영향 등을 종합적으로 검토해 대책을 마련하겠다”는 원론적인 수준에서 답변을 갈음했다. 복지부는 아울러 “예상사용량 대비 실제 사용량이 과다한 경우에도 최대 10% 범위 내에서 약가를 인하하는 기준에 대해서는 앞으로 개선방안을 검토해 나가겠다”고 밝혔다. 예상사용량 대비 실제사용량이 3천% 이상 급증한 ‘자누비아’ 사례는 경쟁품목의 안전성 문제로 인한 특수한 사례라는 설명도 덧붙였다.

건강보험공단이 국적포기 등으로 건강보험 자격이 없어진 해외 무자격자의 부당진료액 중 절반 이상을 환수하지 못한 것으로 드러났다. 17일 주승용 민주당 의원에 따르면 2000년 7월이후 국적상실이나 이민출국으로 자격을 상실한 2만 5235명이 8만 8811회나 건강보험 진료를 받았다. 이중 진수희 보건복지부장관의 자녀처럼 국적을 포기하거나 상실한 후 건강보험 혜택을 받은 사람은 모두 1597명이며, 이들은 6531회 부당 진료와 1억 1700만원의 부당혜택을 받은 것으로 드러났다. 그러나 건강보험공단은 이중 6900만원만 환수하고 4700만원을 그대로 방치하고 있다. 또 외국에 나가 사는 이민 출국자 가운데 건강보험 혜택을 받은 사람은 2만 3638명으로 이들은 8만 2280회 부당진료와 20억 4600만원의 부당혜택을 받은 것으로 집계됐다. 건보공단은 이중 8억 2900만원을 환수했지만, 나머지 12억 1700만원을 돌려받지 못하고 손을 놓고 있는 실정이다. 주 의원은 국정상실이나 이민출국으로 건강보험 자격을 상실했지만 부당하게 건강보험 혜택을 받는 건수가 매년 수 천 건에 달한다“면서 ”건강보험 재정 누수를 방지하기 위해 의료기관이 진료 전에 환자의 건강보험 자격여부를 확인하는 것을 의무화 할 필요가 있다”고 지적했다.

노인장기요양보험 시행 2년만에 부정수급액이 104억원을 돌파한 것으로 드러났다. 17일 원희목 한나라당 의원이 건강보험공단의 ‘노인장기요양보험 부정수급 적발현황’ 자료를 분석한 결과에 따르면 2008년 7월 이후 현재까지 적발된 부정수급은 3만2377건, 금액은 104억7천만원에 달했다. 유형별로는 ‘요양기관에 입원 중인데도 장기요양급여를 청구’한 사례가 1만52건(31%)으로 가장 많았다. 또 ‘장기요양급여 중복청구’(3684건), ‘무자격 요양보호사 급여청구’(1722건), ‘사망일 이후 청구’(500건)’ 등의 순으로 뒤를 이었다. 원 의원은 “노인장기요양보험제도는 시행된 지 이제 2년을 갓 넘어서다보니 여러 가지 시행착오와 부정수급들이 발생할 수 밖에 없다”면서 “하지만 제도의 성공적인 안착을 위해서는 앞으로도 건보공단의 부정수급적발 노력을 더욱 더 요구할 수 밖에 없다”고 말했다.

건강보험심사평가원(심평원)의 심사기준이 지원에 따라 제멋대로라는 병원들의 불만이 사실로 확인됐다. 유사진료행위에 대한 진료비 삭감률이 지원에 따라 최대 두 배까지 편차가 발생한 것으로 자체 분석결과 드러난 것이다. 이같은 사실은 심평원이 한나라당 이애주 의원에게 국감자료로 제출한 ‘건강보험심사평가원의 심사품질 수준측정 방안’ 자료를 통해 밝혀졌다. 이 의원에 따르면 이 분석자료는 2008년 12월 청구자료를 이용해 각 지원간 ‘심사 일관성’을 측정하기 위한 것이다. 대상은 다빈도 외래상병인 ‘무릎관절증’을 선정했다. 분석결과 심평원 본원을 제외한 전국 7개 지원 가운데 E지원은 삭감률이 0.109%에 그쳤으나, G지원의 경우 삭감률이 2배에 가까운 0.213%에 달했다. 청구건수가 많기 때문에 각 지역에 따라 의료기관들의 청구 경향은 유사할 것이라는 점을 감안하면, 이는 심평원의 각 지원들마다 심사기준을 일관되지 못하게 적용하고 있음을 보여준다고 이 의원은 주장했다. 세부 진료내역 상위 5개 항목에 대해서 삭감률을 비교해도 그 차이는 확연히 드러났다. 가령 무릎관절증 환자에 대한 표층열치료의 경우 A지원의 삭감률은 0.06%에 그친 반면, G지원은 0.162%에 달해 2.7배 이상 차이가 났다. 이 의원은 “심사 일관성 문제는 이미 일선 의료기관들이 경험적으로 불만을 제기해 왔고, 고객만족도 조사에서도 심사자별, 심사시기별, 부서별, 지원별, 실별 기준이 상이하게 적용되고 있다는 불만이 지속적으로 나왔다”고 지적했다. 또한 “심평원 내부 직원들을 상대로 설문조사에서도 심사 품질에서 중요한 요소로 ‘심사의 일관성’을 꼽는 직원이 22.5%인 370명으로 가장 많은 비율을 차지했다”고 밝혔다. 이 의원은 그러나 “심사의 일관성을 제고하기 위한 심평원의 노력은 아직 미흡한 점이 많다”면서 “2008년에 불과 3개 지표에 대해 심사일관성 지표를 산출해 개선을 시도했으나 이중 1개 지표는 심사조정율의 편차가 더욱 커졌다”고 주장했다. 그는 “앞으로 심사 일관성을 측정하기 위한 지표를 확대하고 보다 명확한 심사기준 확립과 투명한 정보공개를 통해 일관성 있고 신뢰할 수 있는 진료비 심사기관으로 발돋움해야 할 것”이라고 주문했다.

일부 병원이 위탁급식 업체에 단가를 낮추도록 압박해 건강보험 지급액과의 차액만큼 이득을 챙겨온 것으로 드러났다. 위탁운영을 직영운영으로 허위 신고해 건강보험료를 부당하게 더 챙긴 경우도 있었다. 최영희 민주당 의원은 17일 국정감사 보도자료를 통해 “일부 대형병원이 환자식을 급식업체에 위탁하는 과정에서 1식당 단가를 낮게 책정해 환자식의 질 하락이 우려되고 있다”면서 “결과적으로는 식대 수가에 거품이 존재한다”고 주장했다. 최 의원에 따르면 인천 남구소재 H병원은 위탁급식업체에 확자식 1식당 2700원(VAT 제외)으로 단가를 책정했다. 하지만 이 병원이 건강보험공단으로부터 받은 1식당 단가는 5060원이다. 부가세를 포함하더라도 간강보험 식대와 위탁식대간 2090원의 차액이 발생한다. 최 의원은 영양사와 조리사를 고용했다고 해도 1식당 기본식대의 12%인 420원을 병원이 수익으로 챙긴 셈이라고 주장했다. 이 병원은 특히 건강보험공단에 식당을 직영운영하는 것처럼 허위 신고해 1식당 620원을 더 받아 챙겼다. K병원은 급식업체에 1식당 2910원으로 단가를 낮추도록 계약했을 뿐 아니라 초기 시설투자비 1억5천만원을 위탁업체에 부담시켰다. 최 의원은 “위탁업체에 공급단가를 지나치게 낮게 요구하거나 시설투자 비용을 부담하게 하면 결과적으로 환자식의 질이 떨어질 수 밖에 없을 것”이라면서 “실태조사를 통해 환자가 불합리하게 피해를 보는 일을 사전에 제거해야 한다”고 지적했다. 또한 “위탁단가가 낮은 것은 현 건강보험 수가에 거품이 있을 수 있다는 증거”라면서 “실태조사를 통해 필요한 경우 식대를 낮춰야 한다”고 촉구했다.