건강보험공단이 도입을 추진 중인 ‘부당청구관리시스템’(FDS)가 심평원의 업무와 중복돼 국민부담만 가중시킬 수 있고, 건강보험법의 제정취지와도 부합하지 않는다는 분석결과가 나왔다. 이해봉 한나라당 의원은 18일 건강보험공단 국정감사에서 국회 입법조사처에 분석을 의뢰한 결과 이 같이 결론났다면서 시스템 도입 재고를 촉구했다. 이 의원에 따르면 국회 입법조사처는 국민건강보험법 제정 취지상 별도 기관인 건강보험공단이 심사의 적정성을 검증하는 것은 심사기관을 분리, 독립한 법의 제정 취지와 부합하지 않는다고 지적했다. 또한 FDS 도입시 심평원이 수행하고 있는 현지조사 및 사후관리 업무와 겹치는 부분이 생길 것으로 예측된다고 업무 중복우려를 제기했다. 특히 요양기관 입장에서 볼 때 양 기관에 이중으로 심사를 받게 돼 명세서 자료제출, 보완자료 제출 등에 따른 업무가중이 예상돼 최종적으로 국민부담으로 이어질 수 있다고 결론냈다. 이 의원은 “양 기관의 업무중복으로 인해 국민에게 부담이 돼서는 안된다”면서 “기관간 상호협력을 통해 시너지 효과를 낼 수 있도록 해야 한다”고 질타했다.

보험자병원인 일산병원이 외래환자 유치실적을 자랑삼아 홍보해 국정감사에서 빈축을 샀다. 또 성과급 예산을 증액해놓고 건강보험공단에 허위보고한 사실도 드러났다. 박은수 민주당 의원은 18일 건강보험공단 국정감사에서 “환자쏠림 현상으로 의료전달체계가 왜곡되고 환자부담이 늘어나는 가장 큰 이유가 대형병원들의 독식 때문이라는 비판이 거세다”면서 “이런 마당에 일산병원이 외래환자 유치실적을 홍보한 것은 부적절한 행태”라고 질책했다. 이에 앞서 일산병원은 최근 보도자료를 통해 외래환자 유치실적이 일일평균 3800명을 넘었다고 홍보한 바 있다. 박 의원은 또 “일산병원이 공기업 및 준정부기관 예산편성 지침을 어긴 채 인건비성 경비를 증액시키는 편법을 쓰고도 건강보험공단에 허위보고했다”면서 “비정규직에 지급해야 할 성과급 8800만원을 정규직 성과금에 부당하게 편성한 사실도 드러났다”고 지적했다.

저소득층을 비롯해 다문화, 장애인 등 의료소외계층이 건강검진도 취약한 것으로 드러났다. 국회 보건복지위원회 신상진 의원이 건보공단으로부터 제출받은 '건강검진 취약계층 수검현황'자료를 분석한 결과 다문화 외국인의 수검률은 44.9%로 가장 저조했다. 저소득층과 장애인은 각각 53.6%와 60.6%로 전체 평균 수검률인 66.0%보다 낮은 것으로 조사됐다. 공단이 저소득층 중 미수검 사유 조사를 한 결과 응답자 가운데 38.9%가 "시간이 없어서"라고 답해 가장 많았으며 "건강하다고 생각되서"가 18.9%, "치료를 위해 주기적으로 병원을 방문해서"가 9.9% 순이었다. 현재 공단은 공휴일 건강검진기관을 확보하고 있으나 현재 474개 기관이으로 전체 1만5000여개기관 중 3.2%에 불과한 수준이다. 또한 출장검진의 경우 400여개 기관이 있지만 사업장 신청만 받을 수 있고 대부분 수도권에 집중돼 있어 실효성이 없다는 지적이 있다. 신 의원은 "검진취약계층의 경우 질병에 걸리면 치료비 문제가 심각해져 개인은 물론 국가차원에서도 막대한 손실이 발생될 수 있으며 취약계층의 수검률을 높이기 위한 구체적인 방안이 마련돼야 한다"고 지적했다. 또한 "거동이 불편한 국민과 장애인의 경우 단체로 지역 인근에서 출장검진을 받을 수 있는 방안도 마련되어야 한다"고 주장했다.

건강보험 지역가입자 중 건보공단이 실시하는 일반 건강검진을 받은 가입자가 전체 대상자의 36%에 불과한 것으로 나타났다. 최근 4년간 단 한차례도 건강검진을 받지 않은 가입자가 무려 100만명이 넘는 것으로 확인되어 국민 건강권 보호를 위한 안전보호장치에 문제가 있다는 지적이 있었다. 민주당 전현희 의원이 공단으로부터 제출 받은 자료에 따르면 2007년부터 2009년까지 지역보험자 중 일반건강검진 대상자는 각각 432만7129명, 427만5487명, 420만4809명이었으나, 실제로 건강검진을 받은 대상자는 2007년 141만2066명, 2008년 154만65명, 2009년 166만7874명으로 평균 36%에 불과했다. 지역가입자 10명중 6명 이상이 국가가 지원하는 무료의 일반건강검진을 받지 않은 것이다. 더욱 문제가 되는 것은 2006년부터 2009년까지 단 한 차례도 건강검진을 받지 않은 가입자가 101만3000명으로 나타났으며 이 미수검자들도 연령대가 44세~64세만을 기준으로 한 것으로 파악돼 실제는 더욱 많은 지역 가입자가 건강검진을 받지 않은 것이다. 또한 40세부터 54세까지의 중년 연령층이 미수검자의 절반 이상을 차지했으며, 여성보다는 남성이 건강검진을 제대로 받지 않은 것으로 확인됐다. 지역가입자의 건강검진 수검율(평균 63%)은 직장가입자의 일반건강검진 수검율 평균 83%와 비교할 때 큰 차이를 보였다. 전현희 의원은 “국민을 대상으로 하는 건강검진이 제대로 시행되고 있지 않은 것은 개인질병의 예방과 초기진단의 문제점이 노출된 것이며, 이것은 국가 전체적 측면에서 국민의 건강권 문제 그리고 향후 의료비 지출 증대라는 문제로 이어질 수 있다”고 밝혔다. 아울러 전 의원은 “4년동안 단 한번도 건강검진을 받지 않은 지역가입자가 100만 명을 넘는다는 점과 우리 가정을 책임지는 40~50대의 중년의 아버지와 어머니가 제대로 건강검진을 받지 않고 있는 것은 수검자 개인의 문제를 넘어 건강보험공단이 지역가입자 건강검진 수검율을 높이는 노력이 부족하기 때문”이라라고 지적했다. 전 의원은 “공단이 건강검진 관련 홍보비로 2009년에만 35억1600만원을 지출했지만 과연 이런 막대한 홍보비용이 지역가입자 수검율 향상에 도움이 되는지 의문”이라고 지적하며, “실질적인 홍보, 안내활동을 적극적으로 펼쳐주길 바란다”라고 밝혔다.

건강보험료 체납으로 급여가 제한된 보험자의 진료비를 회수하는 절차가 무려 9년이나 걸리는 것으로 나타났다. 국회 보건복지위원회 전현희 의원이 건보공단으로부터 받은 사례 자료를 분석한 결과에 따르면 가입자 이모 씨가 2000년 3월부터 2001년 5월까지 12개월동안 보험료를 납부하지 않아 급여가 제한됐으나 이모 씨는 2001년 11월부터 2004년 7월까지 진료를 받았다. 이에 공단은 2006년 7월 진료사실통지와 함께 진료비에 대한 부당이득금 결정을 했으나 현재까지 부당이득금 고지 절차를 밟지도 않고 있는 것으로 드러났다. 전현희 의원은 “급여제한자라 할지라도 국민의 건강권과 생명권 측면에서 의료를 이용 하는 건 당연한 것이나, 부당진료비를 회수하는데 9년이라는 시간이 걸린다는 것은 부당진료비 회수를 포기한 것과 다름 없는 것"이라고 지적했다. 특히 악의적 보험료 체납자와 의료 이용자를 도리어 보호하여 도덕적 해이, 무임승차를 수수방관하는 모습으로 밖에는 비춰지지 않는다는 것이다. 전 의원은 "보험료를 체납하고 있는 보험자의 경제적 상황등을 고려해야 하기 때문에 빠른 시일내에 강제집행 등의 회수절차를 밟는 것은 무리가 있다고 판단되나, 악의적 체납자 및 의료 이용자에 대한 신속한 회수절차를 위해 체납자의 부당진료비 미납 발생 초기에 납부능력을 판단하여 차별적인 회수절차를 추진할 수 있는 시스템을 마련해야 한다"고 지적했다. 이어 전 의원은 "저소득층 및 의료급여자가 건강보험료로 전환된 보험자의 경우 특별관리대상을 지정하여 보험료 체납 및 의료이용에 대한 추세를 검토하고 실질적인 건강보험료 납부능력자인지를 파악하는 체계를 마련해야 한다"며 의료급여화 또는 별도의 급여체계 모색 등의 대안을 검토해야 한다고 주문했다. 실제 공단이 제출한 자료에 의하면, 건강보험료 체납으로 인한 급여제한자수는 2010년 6월말 현재 230만 6074명이고, 급여제한자중에서 의료기관을 이용한 의료이용자수는 2010년 6월말까지 181만1861명에 달하고 있어 급여제한자중 78.6%가 의료를 이용한 것으로 나타났다. 또한 공단부담금은 2009년부터 2010년 6월까지 4천80만1000건, 1조 214억8100만원에 이르는 것으로 확인됐다.

박은수 민주당 의원은 건강보험공단 약가협상 과정에서 특정 제약사에 대한 특혜, 로비의혹이 있다고 주장했다. 박 의원은 18일 건강보험공단 국정감사에서 “협상과정이 석연치 않고 기록도 보관하지 않고 있다. 사후관리나 평가도 불가하다”며 이 같이 의혹을 제기했다. 박 의원에 따르면 올해 초 협상이 진행됐던 정신분열증치료제 ‘로나센’의 경우 임상적 근거와 효과가 불확실하고 대체약이 많음에도 불구하고 재협상을 통해 당초 건강보험공단안보다 훨씬 높은 가격으로 협상이 타결됐다. 실제 ‘로나센’에 대한 건강보험공단 1차 협상안은 1일 투약비용 기준 1232원에서 최대 2170원이었다. 그러나 2차 협상안에서는 2380~2690원으로 상향 조정됐고, 최종 타결가격은 2250원에서 결정됐다. 박 의원은 “정신분열증치료제 가운데 가장 많이 처방되는 리스페리돈의 1일 투약비용이 1540원이고 제네릭은 1074원인 점을 감안하면 최대 2배 이상의 혜택을 준 것”이라면서 “결국 특혜를 베푼 것에 불과하다”고 주장했다. 박 의원은 에이즈약 ‘프레지스타’, 당뇨약 ‘자누비아’ 등 건강보험공단이 당초 작성한 협상안보다 높은 가격에 타결된 약제가 내부감사에서도 11종이나 발견됐다고 지적했다. 또 위식도역류치료제 ‘에소메졸’은 사전통보 없이 협상담당자가 변경된 후 갑자기 협상가격이 높아졌고, 전립선비대증치료제 ‘트루패스’는 사전에 협상전략이 노출돼 협상력을 크게 약화시켰다고 주장했다. 박 의원은 “약가협상이 기준과 원칙 없이 이뤄지고 제약사의 로비에 의해 협상책임자의 유착의혹을 야기할 만큼 취약한 구조라면 건강보험공단에 협상을 계속 맡겨야 할 지 의문”이라면서 “전면적인 감사를 실시해야 한다”고 촉구했다.

건강보험료 납입액을 줄이기 위해 위장취업하는 지역가입자가 해마다 늘고 있는 것으로 드러났다. 민주당 전현희 의원이 건보공단으로부터 제출받은 지역가입자의 위장취업 현황을 분석한 결과 2008년부터 올 8월까지 1483명의 지역가입자가 위장취업한 것으로 밝혀졌다. 세부적으로 살펴보면 공단은 2008년부터 올 8월까지 총 2만5053건 가운데 거짓취득이 1483건으로 이 가운데 총 51억7300만원을 환수했다. 또한 2008년 12억9800만원이었던 환수금액은 2009년 17억900만원, 올 8월까지 21억6600만원으로 해마다 증가하는 것으로 나타났다. 이처럼 위장취업을 통한 지역가입자의 직장가입자 전환이 꾸준히 늘고 있음에도 공단은 환수 외의 별다른 제재조치를 하지 않고 있는 실정이다. 또한 이는 보험료 혜택을 얻기 위해 직장(회사)과 공모해 공단을 기망하고 보험료 차액만큼의 손해를 발생시킨 형사법상의 사기죄에 해당될 수 있는 사항임에도 공단차원의 재발방지 대책 조차 마련돼 있지 않은 상황이다. 지역가입자의 위장취업이 확인된 경우 공단은 지역가입자가 위장취업을 통해 속해있던 직장에 위장취업 기간 동안의 보험료 납부액 전액을 환급해 주고, 위장취업한 지역가입자에게 위장취업 기간 동안의 보험료에 대해 지역가입자 기준의 납부액을 부과해 일괄 징수하고 있다. 즉 지역가입자의 위장취업에 대해 본래 납입했어야 할 금액의 보험료를 징수하는 것 외의 아무런 제재조치가 이뤄지고 있지 않은 것이다. 이에 대해 전 의원은 "지역가입자의 위장취업 문제는 형법상 문제를 떠나 공적부조인 건강보험 체계를 악용하는 비도덕적 행위"라며 "이러한 행위는 성실하게 보험료를 납부하는 가입자들에게 상대적 박탈감을 안겨줌과 동시에 건강보험 재정누수를 야기하고 있다"고 지적했다. 덧붙여 "이러한 실태에는 형평성 문제가 있는 건강보험 보험료 부가체계가 원인"이라며 "부가체계 형평성 제고를 위한 대책과 악의적 위장취업자에 제재방안 및 재발방지 대책이 마련돼야 한다"고 강조했다.

국정을 상실하거나 급여정지자 등 미가입자 관리 부실이 심각한 수준으로 나타났다. 민주당 전현희 의원이 건보공단으로부터 제출받은 최근 3년 간 국정상실자와 급여정지자에 대한 국내 진료현황을 분석결과에 따르면 총 1만9832명이 국내 진료 5만2070건을 받아 20억5533만원의 공단 부담금이 발생했다. 이에 미환수 금액도 8억3000여만원에 달한 것으로 드러났다. 세부적으로 살펴보면 국적 상실과 이민출극 등으로 건보 가입 자격을 상실한 미가입자 2132명이 총 1만2103건의 진료를 받아 3억5533만원의 공단 부담금이 발생으며 환수는 전체의 35%에 불과한 1억1000여만원에 불과했다. 국정상실자를 비롯해 일시 출국에 따른 급여정지자에 대한 부당 진료도 지속적으로 발생하고 있었다. 최근 3년 간 급여정지자의 진료현황에 보면 총 1만7700명의 급여정지자가 3만9967건의 진료를 받아 공단 부담금 17억원이 발생했으며 실제 환수금액은 62%에 불과한 10억원에 그치고 있다. 이 같이 징수실적이 저조한 이유에 대해 전 의원은 국내에서 진료만 받고 출국하는 경우가 대다수이기 때문. 현재 미국 국적을 갖고 있는 국적상실자도 단골 병의원에서 예전 주민번호를 통해 진료를 신청해도 진료가 가능하다는 것이다. 특히 병의원의 경우 자체 DB에 있는 자료를 바탕으로 신원확인 절차를 거치고 있다는 점도 문제점으로 제기됐다. 전 의원은 "부당 진료를 사전에 방지할 수 있도록 실시간 자격 여부 확인이 필요하며 입국과 함께 부당이익금을 즉각 환수할 수 있는 시스템 등 급여정지자 관리에 대한 제도적 정비가 시급한 상황”이라고 지적했다.