최근 5년간 허위부당 청구로 환수조치 통보받은 의료기관 중 청구기간이 최소 2년 이상인 의료기관의 금액이 40%를 넘어 대책마련이 시급하다는 지적이 제기됐다.4일 더물어민주당 인재근(도봉갑) 의원이 건강보험심사평가원으로부터 제출받은 국정감사 자료에 따르면, 최근 5년간(2011~2016.6) 허위·부당청구로 환수조치를 받은 의료기관은 718개소다.금액은 225억 5300만원에 달한다. 연도별 환수의료기관은 2011년 132개소에서 2012년 112개소, 2013년 133개소, 2014년 140개소, 2015년 138개소로 나타났다. 환수금액은 2011년 50억 4600만원, 2012년 28억 3700만원, 2013년 61억 6000만원, 2014년 45억7300만원, 2015년 30억 1300만원 규모였다.요양기관종별 환수기관을 보면, 의원이 395개소(55%)로 절반 이상을 차지했다. 병원 213개소(15.1%), 약국 105개소(14.6%), 종합병원 5개소(0.6%) 순으로 나타났다. 환수금액은 병원이 147억 1400만원으로 전체의 65.2%를 점유했다. 또 의원 54억 5200만원(24.1%), 약국 23억 2500만원(10.3%), 종합병원 6200만원(0.27%) 등으로 분포했다.환수조치 된 요양기관 718개소 중 90개소는 부당·허위 청구기간이 최소 2년 이상인 것으로 나타났다. 이중 3년 이상도 64개나 됐다. 부당·허위 청구기간이 2년이 넘는 기관의 환수금액은 90억 8100만원으로 전체의 40% 이상을 차지한다. 또 3년이 넘는 기관의 환수금액은 74억 2800만원에 달한다.인 의원은 "한 의료기관이 몇 년 동안이나 잘못된 청구를 할 수 있는 것은 심평원의 감독 체계에 허점이 있다는 뜻"이라며 "악의적으로 부당·허위 청구하는 기관들을 신속하게 적발할 수 있도록 모니터링을 강화하고 시스템을 개선해야 한다"고 촉구했다.이어 "복잡하고 자주 바뀌는 급여기준을 제대로 숙지하지 못해 실수를 하는 경우도 있다"며 "의료기관들이 자발적으로 잘못된 점을 시정할 수 있도록 세심하게 살피고 신속하게 조치해야 한다"고 지적했다.

약물 안전사용을 위해 금기 처방·조제와 안전성 이슈를 요양기관 전산청구 창을 통해 실시간 팝업으로 알려주는 DUR(Drug Utilization Review)이 정작 현장에서는 외면당하고 있다는 지적이 국회에서 제기됐다.국회 보건복지위원회 소속 국민의당 김광수 의원이 건강보험심사평가원으로부터 제출받은 '2015년 DUR 정보제공 및 변경 현황' 자료에 따르면 DUR 알림 팝업이 발생했음에도 불구하고 임부·연령금기 의약품 처방건수가 29만5000건에 달하는 것으로 나타났다.임부·연령금기 총 59만8000여건의 정보가 제공됐지만 변경된 처방량은 절반 수준에도 못미치는 29만4000건에 불과했다.어린이·노약자 등 특정 연령대에게 투여가 금기된 연령금기의 경우 19만1000여건의 알람에도 약 7만7000건이 변경되지 않았고, 임산부에게 투여가 금기된 임부금기는 39만6000여건의 알람에도 약 21만8000건이 처방전 변경없이 그대로 처방됐다.지난해 사용중지, 임부금기, 연령금기, 병용금기 등 DUR 시스템의 정보를 제공받은 전체 8632만4000건 중 처방 변경 건수는 571만2000건으로 고작 6.61%의 변경율을 보여 현장에서는 93% 이상 외면받고 있는 것이다.김 의원은 "부적절한 약물사용 사전 알람에도 임부·연령금기 의약품이 30만건 가까이 그대로 처방되는 것은 국민건강을 위협하는 요인"이라며 "308억원 이상 세금이 투입된 DUR이 그저 참고자료에 불과한 실정"이라고 지적했다.이어 "복지부는 DUR의 전반적인 운영방식을 점검하고 일선 의료현장에서 적용율을 높일 대책을 마련해야 한다"고 말하고 "의료인들도 DUR 알람 정보 제공을 통한 금기 의약품 처방에 대한 경각심을 가져야 할 것"이라고 강조했다.

국민건강보험공단이 국민들의 의료비 부담 완화에 사용해야 할 건강보험 준비금의 중장기 투자 확대를 위해 임시조직을 설치하고, 향후 이를 확대할 계획을 수립하고 있는 것으로 드러났다.정부가 지난 3월 ‘제1차 사회보험 재정건전화 정책협의회’를 개최한 이후 건강보험 등 7대 사회보험의 재정건전화를 위한 방안 중 하나로 해외·대체투자 등의 방식을 통해 적극적으로 자산운용을 하거나 적립금이 늘어난 사회보험의 경우 투자기간을 늘리는 자산 운용전략을 추진하기로 한 이후 이를 구체적으로 실행하기 위한 조직 개편에 나선 것이다.국민 의료비 부담완화를 위해 사용돼야 할 준비금을 투자목적으로 사용한다는 비판에도 불구하고 정부와 건강보험공단이 이를 적극적으로 추진하고 있어 논란이 불가피하다.4일 국회 보건복지위원회 정의당 윤소하 의원이 국민건강보험공단으로부터 받은 자료에 따르면 공단은 지난 5월 '정부의 사회보험자금 운용'계획에 근거해 건강보험 준비금의 중장기 투자를 위한 투자전략팀을 10명 규모 임시조직으로 설치했다. 투자전략팀은 1팀 3파트로 구성됐다. 건강보험 준비금을 보장성 확대가 아닌 중장기 투자에 활용하도록 하려는 정부의 정책의지에 부응한 것이다.공단은 우선 임시조직으로 설치한 투자조직을 2017년에는 정식조직으로 확대할 계획도 가지고 있는 것으로 나타났다.2016년 6월에 작성한 ‘자금운용 전문인력 운영계획(안)’을 보면, 공단은 ‘정부의 사회보험자금 적극적 운용’ 정책에 부응하기 위해 운용업무를 투자전략과 단기, 중장기운용으로 분리하고 기획기능을 강화하는 것은 물론 중장기자금의 전문 운용인력 확보를 골자로 하는 조직개편을 추진하고 있었다.이에 따라 현행 36명 규모의 재정관리실을 48명 규모로 확대하고, 재정관리부와 자금운용부로 운영되던 조직체계를 재정관리부와 자금관리부, 자금운용부로 나눠 운영하는 조직개편안을 마련했다.정부의 방침에 따라 건강보험 준비금을 향후에 적극적으로 중장기 투자에 활용하기 위한 조직개편안을 마련한 것이다.윤 의원은 "문제는 공단의 이러한 조직개편을 통한 중장기 투자확대 방향이 건강보험 준비금의 성격상 타당한 일이냐는 데 있다"고 지적했다.현행 국민건강보험법은 건강보험의 준비금을 '부족한 보험급여 비용에 충당'하거나 '지출할 현금이 부족할 때' 외에는 사용하지 못하도록 하고 있다. 이는 건강보험 준비금이 국민연금 등 다른 사회보험과 달리 1년 단위로 단기 운용되는 사회보험이기 때문이다. 즉, 건강보험 준비금은 국민 의료비 부담 완화를 주목적으로 사용하면서 단기 유동성에 대응하기 위한 성격의 자금인 것이다.이에 현재 20조원이 넘게 쌓여있는 건강보험의 준비금도 사실은 정부가 국민 의료비 부담을 완화시키기 위해 적극적으로 노력하지 않았기 때문에 발생한 금액이라는 지적이 지속적으로 제기돼 왔다.실제 2014년 기준 우리나라의 건강보험의 보장성은 63.2%에 불과하다. 2007년 65%에 비해서도 낮아진 상태다. 국민들이 부담하는 의료비 부담도 2014년에는 법정본인부담금 13조원과 비급여 진료비 11조 2000억원을 합해 24조 2000억원에 달한다. 2013년 23조 7000억원에 비해 5000억원이 늘어났다.국민 입장에서 보면 박근혜 정부가 4대 중증질환 의료비 부담완화와 선택진료비 등의 3대 비급여 완화정책을 펼치고 있지만, 체감도가 높지 않은 것이다. 오히려 국민건강보험의 낮은 보장성으로 인한 의료비 부담 걱정으로 실손의료보험에 가입하면서 의료비 부담이 2중으로 늘어나고 있는 상태이다.민간보험인 단독형 실손의료보험의 경우 2013년 31만 2000건에 불과하던 보유계약건수가 2016년 6월말 기준으로 102만 8000건으로 늘어났고, 보험료 규모도 2013년 4조 3000억원에서 2015년 기준으로 5조 5000억원으로 1조 2000억원 가량 증가했다.윤 의원은 문제는 이런 공단 투자조직 신설이 2017년 12월 말로 중단되는 국고지원을 염두에 둔 조직개편일 가능성이 높다는 데 있다고 지적했다.만약 정부가 현재 20조원에 달하는 준비금을 오히려 당초 박근혜 대통령의 공약이었던 4대 중증질환 국가보장, 노인 틀니.임플란트 적용 확대나 새롭게 15세 이하 어린이에 대한 입원진료비를 지원한다면 사실상 건강보험 공단이 투자조직을 신설하거나 확대할 필요가 없다는 점에서 그렇다고 했다.그동안 시민사회단체는 정부의 건강보험의 중장기 투자확대 전략이 국민 의료비 부담 완화에 사용되어야 할 준비금을 수익중심으로 운용하도록 하면서 건강보험에 대한 국고지원을 중단하기 위한 사전포석으로 인식해 왔다.윤 의원은 "건강보험의 준비금은 국민 의료비 부담을 완화시키는 곳에 써야하지만, 정부는 이를 활용해 투자를 확대할 계획만 수립하고 있다"고 비판했다. 그러면서 "건강보험의 재정안정성이 그렇게 걱정이라면 오히려 정부의 재정지원을 늘리는 게 맞다"고 지적했다.

지난해 산업재해 은폐, 고액 상습체납자, 기타징수금 결손처리 등으로 인한 건강보험 재정 누수가 총 3307억9200만원에 이르는 것으로 나타났다. 산업재해 은폐 등으로 인한 산재 부당수급 환수결정액은 878억6100만원이었다. 또 고액 상습체납자 체납액, 기타징수금 결손처리는 각각 609억원, 1820억3100만원을 기록했다.4일 국회 보건복지위원회 소속 기동민 의원(더불어민주당, 서울 성북을)이 국민건강보험공단에서 받은 자료에 따르면 2010~2016년 산재 은폐·미신고 등으로 인해 발생하는 건강보험 재정 손실액은 총 4159억2800만원에 달했다. 이는 환자가 산업재해로 인해 병원을 찾았을 때에도 산재보험 대신 건강보험 지원을 받았다는 의미다.기 의원은 산재 판정 이전, 건강보험 지원을 통해 치료를 받는 경우도 있겠지만 산재 은폐가 상당수 일 것으로 추정된다고 지적했다.2012년 국회예산정책처 자료에서는 2014~2018년 산재 은폐로 인한 건보 재정누수 예상 손실액이 1조4620억원에서 4조2673억원이 될 것으로 예상됐다. 불이익을 우려한 사업주가 산재 발생 사실을 숨겨, 사업주가 부담할 산재 치료비를 국민이 부담하는 건보료가 납부해 주는 셈이다.기 의원은 "추산 금액은 건강보험에서 실제 적발한 일부에 불과하다"며 "공식 산재가 9만여건으로 집계되지만 실상은 10~30배 더 많을 것으로 예상되는 점을 고려하면, 드러나지 않은 산재가 건보 재정에 미치는 영향은 더 클 것"이라고 설명했다.고질적인 고액 상습 체납자 문제도 재정 누수 요인으로 꼽혔다. 작년 건강보험이 보험료 인터넷에 인적사항을 공개한 고액 상습 체납자 3173명 중 지난 8월 기준 완납한 경우는 2% 수준인 63명에 불과했다. 체납액 646억원 중 납부된 금액도 37억원(5.7%)에 그쳤다. 건강보험은 2년간 건강보험료 체납액이 1000만원 이상인 자를 대상으로 매년 12월 성명, 나이, 직업, 주소 등을 인터넷에 공개하고 있다.기 의원은 "인적사항 공개에도 고액 상습 체납자의 납부율은 제자리 걸음"이라며 "국세청 등 다른 부처들과의 협력을 통한 징수력 제고 방안이 시급하다"고 강조했다.건강보험료 체납자가 병·의원에서 치료비 지원을 받거나, 체납 병·의원이 건강보험 지원을 받아 환수해야 하는 기타징수금 중 건강보험이 징수를 포기한 결손처분액도 5년간 총 4784억원에 달했다.결손처분액은 2012년 660억8800만원, 2013년 450억100만원, 2014년 289억2700만원으로 점차 줄다가 2015년 1820억 3100만원, 올해는 상반기에만 1563억1900만원을 기록하며 커지고 있다.기 의원은 "실제 소득이 없어 납부 능력을 상실한 생계형 체납자도 있지만, 충분한 소득이 있음에도 보험료 납부를 고의로 회피하는 사람도 적지 않다"며 "건보료 체납과 결손 금액을 줄이기 위한 현황 파악과 대안 도출이 절실하다"고 말했다.

제약 "제외시켜야"...복지부 "검토해 볼 것"2년마다 시행되는 실거래가 조정제도 (가중평균가 산출) 적용대상에 국립대병원이 포함된 것으로 뒤늦게 알려져 제약계가 긴장하고 있다.정부가 국공립병원을 제외한다고 해서 당연히 국립대병원도 실거래가 가중평균가 산출 때 제외하는 줄 알았는데, 국공립병원 범주에 국립대병원이 포함되지 않는다는 사실을 고시개정안 행정예고가 한창 진행 중일 때서야 알게 된 것이다.3일 복지부가 최근 행정예고를 종료한 '약제의 결정 및 조정기준' 개정안은 국공립병원을 실거래가 가중평균가 산출대상에서 제외하는 내용이 포함돼 있다. 구체적으로는 국민건강보험법시행규칙 별지 제14호서식(요양기관 현황신고서)에 따른 국공립병원으로 명시됐다.제약계는 복지부 발표와 고시 개정안이 나올 때까지만해도 국립대병원도 당연히 제외대상으로 알고 있었다. 약가제도개선협의체 실무회의 때도 국공립병원을 제외하기로 합의하면서 국립대병원이 제외대상에 포함된다는 건 한치의 의심 여지가 없었다.하지만 막상 고시개정안을 뒤늦게 꼼꼼히 들여다봤더니 제외대상 국공립병원 범주에 국립대병원은 속하지 않았다. 실제 요양기관 현황신고서 관련 서식을 보면, 설립구분란이 '국립(01)', '공립(02)', '법인(03)', '개인(04)', '군병원(05)', '기타(06)'으로 나눠져 있었다.여기서 '국립'은 국립결핵병원 등 복지부 산하병원, '공립'은 시도립병원, 시군구립병원, 지방의료원, 기타공립병원을 의미한다. 국립대병원은 '특수법인'이어서 설립구분 중 '법인'에 속한다.따라서 실거래가 가중평균가 산출 제외대상에 특수법인 형태로 돼 있는 서울대병원 등 국립대병원은 포함되지 않는 것이다.이에 대해 복지부 관계자는 "실거래가 조정제도는 산재보험나 보훈 등을 제외하고 건강보험만 적용하기로 했다"면서 "이런 점을 고려하고 법령체계를 감안해 요양기관 현황신고서 상의 국공립병원으로 정하게 된 것"이라고 설명했다.이 관계자는 "제약계가 뒤늦게 알고 국립대병원도 제외대상에 포함시켜 달라고 의견서를 제출했다"며 "앞으로 내부 검토를 통해 수용 가능한 지 판단해 볼 예정"이라고 말했다.제약계는 발끈했다. 제약계 한 관계자는 "건강보험법령상 국공립병원 범주에 국립대병원이 포함되지 않는다는 걸 솔직히 이번에 알았다. 하지만 약가제도개선협의체 때 복지부도 제약계가 말한 취지와 의미를 알았을 텐데, 고시 개정안을 이런 방식으로 마련한 건 꼼수"라고 비판했다.다른 관계자는 "좀 당황스럽기는 했는데 당초 제약계와 복지부 간 협의 취지가 있는만큼 제약계 건의가 수용되기를 기대한다"고 말했다.

항암신약이 우리나라에서 보험급여화 될 수 있는 법정시한이 240일임에도, 신약 급여의 주요 허들인 건강보험심사평가원은 법정시일보다 평균 80일을 넘겨 처리했다는 지적이 국회에서 제기됐다.국회 보건복지위원회 소속 새누리당 김명연 의원이 심사평가원으로부터 제출받은 '2011~2015년 건강보험 등재 19개 항암신약'을 분석한 결과 이들 항암신약이 신청부터 등재까지 평균 320일 이상 소요되었던 것으로 나타났다.법정기간 내의 항암신약 건강보험 적용만을 기다렸던 암 환자들의 경제적 부담을 가중시켰다는 것이다.3일 김 의원에 따르면 지난 5년 간 건강보험에 등재된 19개 항암신약 중 법정등재기간을 넘긴 건은 총 12건으로 63%에 달했다.지연된 일자 순으로 보면 ▲50일 이내 5건 ▲150일 이내 2건 ▲200일 이내 1건 ▲250일 이내 1건 ▲300일 이내 2건 ▲300일 초과 1건 등이다. 또한 심평원이 항암신약 등재 심의를 시작한 이후 1년 넘게 걸린 건도 6건에 달한 것으로 나타났다.특히 김 의원은 심평원이 보험등재에 많은 시간이 소요되는데도 불구하고 보험등재 비율 역시 29%에 불과해 OECD 평균 62%의 절반에도 못 미쳤다고 지적했다.한편 김 의원은 심평원의 약제관리실 인력현황 자료를 보면, 항암신약 등 신약 등재업무를 담당하는 약제관리실 정원 108명 중 20명 이상이 장기휴직이나 파견 중이며, 근무 중인 18명도 채용 1년 이내의 신규직원이어서 인력부족 때문에 항암신약 등재 업무가 지연되고 있다는 점도 지적했다.김 의원은 "심평원은 인력관리 부실과 뚜렷한 사유 없는 지연 등으로 항암신약 건강보험 등재를 법정시한을 미뤄 왔다"며 "암 환자들의 경제적 부담과 고통을 줄이기 위해서는 빠르고 정확한 등재업무 시스템을 갖춰야 한다"고 지적했다.