[종합] 건보 재정흑자와 거버넌스 해법 국회토론20조원 규모의 건강보험 사상 최대 누적 흑자분는 호재일까, 아니면 악재의 '사인'일까.25일 '건강보험 20조 재정흑자와 거버넌스 문제 어떻게 해결할 것인가' 주제로 국회에서 열린 토론회 패널들은 흑자의 원인과 거버넌스 개편, 재원 활용방안 등을 놓고 난상 토론을 펼쳤다.◆이슈1-20조 누적 흑자 원인 = 건강보험 사상최대 흑자는 사회보험으로서 갖고 있는 의료보험 특성상 호재일 수만은 없다. 비용을 시기마다 소진하는 운영 원리상, 급여비용을 지급하고 각종 사업에 투입하고 남은 규모라는 점에서 흑자 원인에 대한 문제가 비판으로, 또 활용방안으로도 이어질 수 있기 때문이다.발제자 중 무상의료운동본부 정형준 정책위원장(보건의료단체연합 정책위원)은 20조 누적 흑자 원인에 대해 제공해야 할 의료서비스를 충분히 제공하지 않았거나, 본인부담금을 높여 돈을 남겼을 가능성, 건강보험료를 많이 걷어 돈을 남겼을 가능성, 의료공급자들에게 적절한 보상을 하지 않아(저수가) 돈을 남겼을 가능성을 제시했다.원인이 어디에 있든지 의료복지의 긴축이 야기한 씁쓸한 흑자라는 주장도 내놨다. 이 부분은 건강세상네트워크 김준현 대표도 같은 의견이다. 김 대표는 "흑자재정의 가장 큰 요인은 '쥐어짜기'였다. 가계수지 증가 대비 인상률을 보더라도 국민들에게 건보료 인상률은 꽤 높은 편"이라고 주장했다.문제는 흑자분이 과연 국민들에게 돌아가고 있냐는 것이다. 흑자분 보장성강화 대거 투입을 주장하는 가입자 목소리가 나오는 이유이기도 하다.김준현 대표는 "문제는 흑자분이 국민들에게 돌아가지 않는다는 데 있다. 통계청의 국민의료비 추계에서 공공재원 비중 증가율이 16%대에서 4.4%로 뚝 떨어진 것을 보더라도 현재 흑자분이 공공부문에 투입되고 있지 않다는 것을 방증한다"고 부연했다.그렇다면 과연 정부는 20조 누적 흑자 원인을 어떻게 보고 있을까.정부 측 패널로 참석한 보건복지부 변루나 보험급여과 사무관은 "업무 범위가 한정적이라 원인을 명확하게 말씀드리기 어렵다"며 답변을 회피했다.흑자 원인을 어디에 두느냐가 정부의 흑자분 투입 방향에 영향을 미칠 수 있다는 점이 부담으로 작용한 것으로 풀이된다.그럼에도 불구하고 가입자단체들과 시민사회단체들이 흑자 재정을 보는 시각은 일관되게 보장성 대폭 강화로 이어지고 있다. ◆이슈2-가입자 위주의 거버넌스 개편 = 일단 가입자단체들과 시민사회단체들은 건강보험의 핵심 재원은 건강보험료이고, 이는 국민으로부터 나왔기 때문에 보험급여와 재정 활용은 반드시 가입자의 손으로 결정해야 한다고 목소리를 높였다.현재 공익, 공급자, 가입자 등으로 구성된 의결기구(건강보험정책심의위원회)에 실제 가입자 영향력이 작을 수 밖에 없고, 특히 공급자가 참여하고 있다는 점은 가입자를 위한 의사결정에 문제라는 점이 현재 시민단체들과 가입자들이 주장하는 요지이기도 하다.건보공단노동조합 이문희 정책위원장은 "보험료에 대한 결정권이 돈을 내는 가입자에게 없고 보건복지부 건정심에서 하고 있다. 돈은 (국민이) 내는데 재정에 책임도 없는 공급자가 와서 얘기하는 의결기구에서 하는 것"이라며 "보험료 결정권은 가입자의 것이다. 결정은 건보공단 재정운영위원회에서 해야 한다"고 주장했다.참여연대 김남희 법제조세팀장(변호사)은 "건정심의 구체적 활동 범위에 대한 법적규정이 없고 모두 복지부장관에 위임돼 있어서 가입자 목소리를 대변하는 구조가 아니다"라며 "가입자 수를 늘리고 투명성을 강화하는 방안으로 개편하고 이를 법제화 해야 한다"고 했다.재정운영위의 명칭을 명실공히 가입자위원회로 바꿔야 한다는 목소리도 있었다. 가입자의 대표성을 강조해 목소리를 그대로 반영하자는 취지다.민주노총 제갈현숙 정책연구원장은 "재정위 명칭부터 가입자위원회로 변경해야 하고 위원회 구성 또한 가입자 중심으로 전환돼야 한다"며 "보험료와 보장성, 수가협상을 포함한 급여가격에 대해 심의 또는 의결사항으로 변경하는 것이 바람직하다"고 강조했다.◆이슈3-누적흑자, 어떻게 써야 하나 = 누적 흑자는 노인 위주의 인구구조 변화와 만성질환자 증가를 감안해 장기적 관점에서 활용해야 한다. 하지만 사상 최대 규모로 흑자가 누적된 상황에서 형평성 있는 보장성강화 방안을 강구해야 할 시점이기도 하다.보장성강화의 가장 큰 걸림돌은 부풀어 오르는 비급여다. 유사하지만 의료기관별로 복잡다양하게 개발된 비급여를 표준화시켜 현황을 파악해 급여로 편입시켜야 보장성강화를 유의미하게 이룰 수 있기 때문이다.민주노총 제갈현숙 정책연구원장은 "비급여는 공급자와 산업체를 중심으로 시장구조 원리가 형성돼 있기 때문에 건보공단 통제 권한이 없다"며 관리 필요성을 지적했다.따라서 패널들은 비급여가 명칭이 모호해 필요한 비급여와 (급여가) 불필요한 비급여를 모두 포괄하고 있는데, 이를 명확히 구분해 급여 편입여부를 결정해야 한다고 강조했다.여기서 필수 비급여는 그간 재원이 모자라 급여화할 수 없었던 CT, MRI, 초음파검사 등을 의미하고, 불필요한 비급여는 미용성형 등을 일컫는다.의사협회 서인석 보험이사는 "비급여는 필수 의료영역의 비급여와 그렇지 않은 비급여가 있다. 고가 항암제는 건보공단이 확실하게 OECD 회원국 의료비 수준으로 본인부담률을 낮춰줘서 필수 의료영역에서 관리하는 것이 필요하다"고 밝혔다.건강세상네트워크 김준현 대표는 비급여를 급여로 전환하는 행위별 접근방식이 국민 의료비 경감에 얼마나 직결되는 지 평가해볼 필요가 있다고 강조했다. 또 한 번 급여진입에 성공하면 퇴출이 어려운 현 구조를 바꿔 목록정비를 적극적으로 진행하는 방안도 제안했다.복지부 변루나 사무관은 "지난 7월부터 복지부는 비급여관리대책TF를 운영하면서 문제점을 고민하고 있다. 의료법상 비급여 가격공개 근거를 마련하고 현재 하위법령 개선을 추진할 계획인데, 대상 기관과 비급여 항목을 어느 선까지 확대할 것인지 고민 중"이라고 밝혔다.이어 "비급여 명칭과 코드 표준화 연구용역을 추진 중이다. 완료되는 시점에 이를 토대로 구체적인 관리방안을 마련하겠다"고 밝혔다.