정부가 건강보험의 오랜 과제였던 건보료 부과체계 개편 관련 건강보험법 개정을 내달 안에 추진하기로 하면서 실행방안에 관한 각계의 우려와 지지가 나왔다.국회 보건복지위원회 소속 새누리당 김상훈 의원(위원회 간사) 주최로 오늘(23일) 낮 열린 '건강보험료 부과체계 개편안 공청회' 패널로 참가한 10여명의 전문가 패널들은 모두 방향성에 적극 공감하면서도 세부 실행 방안과 관련해서는 각기 다른 선결과제를 제시했다.전문가 패널들은 개편이 필요함에도 수년 간 지지부진하게 정체돼 온 현 문제를 해결하기 위한 개편안의 방향성에 적극 지지를 표했지만, 총 9년에 걸친 3개년 3단계 실행방안과 지역가입자 소득파악률과 관련해서는 찬반과 우려 등이 공존했다.◆3개년 3단계 실행 = 이번 개편안의 핵심은 소득중심의 개편과 실행 속도다. 소위 '유리지갑'으로 불리는 직장가입자와 달리 지역가입자의 건보료 부과체계는 매우 복잡하고 이 사이 나타나는 역진현상, 또한 피부양자 기준이 제대로 선별되지 않아 형평성 문제가 끊임없이 제기돼 왔었기 때문이다.상당수 전문가들이 충격파를 덜기 위해 단계적 실행에 공감하는 입장을 보였지만, 국민체감의 문제와 장기간 시행으로 인한 중도 좌절 등을 우려하기도 했다.조세연구원 김재진 연구원은 "단계적 실행은 맞다고 보는데 과연 3단계가 이상적인지 생각해볼 필요가 있다. 3단계 사업이 끝나면 또 문제가 생기지 않겠냐"며 "무조건 건보료 인상을 막아가면서 개편한다면 재정은 누가 부담하겠나"고 반문했다.서울대간호대 김진현 교수는 국민 체감의 기준과 실효성 측면에서 일괄 시행을 피력했다.김 교수는 "개편안이 합리적으로 잘 설정된 것 같다. 그러나 앞으로 2~3단계를 진행 할 때 이런 논의를 또 다시 할 가능성이 없다는 점에서 바로 3단계로 가는 것이 현실적"이라며 "사실 1단계도 여전히 복잡하고 이해하기 심든 부분이 있다. 가입자가 체감하기 어렵다는 것이다. 이러다가 1단계에서 그칠 가능성이 높다"고 우려했다.반면 보건사회연구원 신현웅 연구기획조정실장은 현재까지 지지부진하게 좌초만 거듭했던 부과체계 개편 논의의 역사를 볼 때 한 발 전진한 성과라는 측면에서 진일보했다는 평가를 내놨다. 다만 최저보험료 대상자의 경우 보험료가 내렸다가 최종 3단계에서 올라가는 부분이 현실적으로 수용되기 힘들 것이라는 점을 우려점으로 제시했다.3단계 시행에 오랜 시간이 소요된다는 것은 시행 과정에서 좌초 또는 궤도 수정 가능성이 크다는 것을 의미한다.실제로 3개년 계획으로 3단계에 걸쳐 시행되면 올해 대통령선거를 치르더라도 차차기에 사업이 완성된다. 따라서 명시적인 법 규정을 해놓지 않으면 정권의 성향과 의지에 따라 이 정책이 뒤바뀔 수도 있다는 것이다.그 점에서 전문가들은 실행을 확실하게 할 수 있도록 법 규정에 명시해야 한다는 의견을 피력했다.참여연대 이찬진 변호사는 법률 규칙에 단계적인 실행을 세세하기 명시적으로 규정해야 한다고 강조했다. 이 변호사는 "인구구조 변화에 따라 모든 소득중심으로 가야한다는 것을 입법으로 반영해야 한다. 지역가입자의 역진적 구조 개선 등도 시행령이나 시행규칙 수준이 아닌, 법률에 명시해야 차후에 실행에 문제가 없을 것"이라고 밝혔다.이와 함께 이 변호사는 올해 말에 만료되는 국고지원 일몰규정에 대해 인구구조 변화에 따라 계속 지원할 수 있도록 입법에 함께 반영할 것을 강조했다.정형선 연세대 보건행정학과 교수 부과체계 개편이 역사적으로 지지부진 했던 사실에 근거해 '폭탄돌리기'로 규정했다. 다만 우여곡절 끝에 개편을 단행하는 만큼 실행단계를 확실히 법률 부칙에 명시해야 한다는 점을 분명히 했다.정 교수는 "3년씩 3주기로 하면 총 9년이 필요하다. 차차기정권에 모두 완성될 수도 있는 것"이라며 "역사적으로 획을 그을 수 있는 정책이지만 정부 1단계안은 충분하지 않다. 이부분은 정치권에서 해결해줘야 한다"고 밝혔다.◆지역가입자 소득파악률 = 이번 개편안의 핵심 중 하나는 소득중심의 방향성이다. 특히 지역가입자의 성연령과 자동차 부과 항목을 조정하고 직장가입자의 월급 외 소득에 대한 부과 등이 큰 변화다.여기서 관건은 건보공단의 지역가입자 소득파악률이다. 점진적으로 파악률이 높아지고 있지만 아직도 부족해 직장가입자와의 불형평성이 해소되지 않을 것이라는 우려의 시작점이기도 하다.한국노총 유정엽 정책실장은 "구체적으로 소득과 연계한 단계적인 개편방안 제시했는데, 문제는 실제 소득 파악을 얼마나 높여갈 것인지에 대해 구체적으로 제시하지 않았다"며 "대책팀을 구성한다고 하는데 실질소득을 파악하기 위해 정부대책이 필요하다"고 강조했다.경총 이상철 사회정책본부장 또한 같은 의미에서 소득파악률을 우려했다. 그에 따르면 건보공단 지역가입자 소득자료 상에서 현재 757만세대 49.6%가 소득이 '0'으로 잡혀 있다. 전체의 절반 가량이 소득 파악이 확실하게 이뤄지지 않는다는 것이다. 신뢰성과 수용성의 문제다.이 본부장은 "우리나라에거 공신력 있는 관련 통계는 노동패널 등이 있는데 이 자료들을 이용해보면 지역가입자 지출로 예측되는 소득이 직장가입자의 70~90% 차지한다. 그만큼 벌고 쓴다는것인데 건보공단 자료와 차이가 너무 벌어진다"며 문제점을 지적했다.발제를 맡은 보건복지부 노홍인 건강보험정책국장은 토론 말미에 발언에 나서 정부부처 간 협의해 이 부분에 대한 과제를 꾸준히 개선하겠다고 밝혔다.노 국장은 "부과체계 개편은 3단계가 끝이라고 보지 않는다. 국회와 논의하는 과정에서 계속 개편이 가능하다. 다만 이 안은 수용성 문제와 2조원 이상의 재원(보험료 수입) 감소를 메울 수 있는 절충안"이라며 말했다.이어 그는 "국고지원 문제는 계속해서 협의 중이다. 소득파악 문제는 복지부와 공단이 단독으로 해결할 수 있는 문제가 아니라 국무조정실 중심으로 관련부처 회의를 지속하고 있다"며 "기획재정부이든 국세청이든 관련기관들과 힘을 합쳐서 방법을 확대하고 개선하도록 할 것이다. 협의체 구성을 전제로 하고 있다"고 말했다.

국회가 위험분담제 적용약제 급여기준 확대 등 제약계 요구사항에 대해 검토하라고 건강보험공단에 요구했다.사무장병원 개설관련 자진 신고 의사에 대한 행정처분이나 환수금액 감면조치 등도 강구하라고 주문했다.국회 보건복지위원회는 이 같은 내용의 '2016년도 국정감사결과보고서'를 채택하고, 심사평가원에 이 같이 시정·처리 요구했다. 이 보고서에서 시정·처리 요구된 내용은 추후 심사평가원이 이행경과를 국회에 보고해야 한다.◆건강보험정책 전반=건강보험 보장성 강화 정책 수립 때 일반 국민들의 의견이 반영될 수 있도록 국민참여위원회 활성화를 도모하라고 주문했다.또 현재 일본에서 실시 중인 '혼합진료 금지원칙'을 국내 건강보험에 적용하는 방안과 국민건강보험과 민간의료보험간 합리적인 역할 정립을 위한 법·제도 정비 방안을 검토하라고 요구했다.◆건강보험재정=건강보험재정에 대한 국고지원 한시규정 폐지, 사후정산제 도입 등 건강보험재정에 대한 국고지원 안정화 방안을 모색하라고 했다.또 노인진료비를 적정수준으로 안정화시키기 위한 대응책을 마련하고, 건강보험 준비금을 활용한 중장기 투자방안에 대해서는 재검토하라고 했다.아울러 건강보험 준비금을 건강보험 보장성 강화에 활용하고, 건강보험 준비금 적립비율을 하향조정하는 방안도 검토하라고 주문했다.◆보장성 강화·약가제도=건강보험 보장률을 OECD 평균 수준으로 높이는 방안을 모색하고, 15세 이하 아동의 입원 진료비를 전액 건강보험재정에서 부담하는 방안에 대해 검토하라고 요구했다.4대 중증질환에 포함되는 희귀난치성질환 범위를 확대하는 등 희귀난치성질환에 대한 보장성강화 방안을 모색하라고도 했다.이와 함께 급여기준 확대, 등재절차 간소화, 적용대상 확대, 부가가치세 이중 부담 완화 등 현행 위험분담제에 대한 제약계의 개선요구 사항에 대해 검토하라고 지적했다.국내 모성사망률을 낮추는 차원에서 산부인과에 대한 보험수가 및 보험급여 기준 조정 등 건강보험제도 내에서의 개선방안도 모색하라고 했다.또 간호관리료를 현실화하기 위한 실효성 있는 대안을 찾고, 비급여 항목에 대한 관리를 강화함으로써 건강보험 보장성을 높이는 방안에 대해 검토하라고 주문했다. 난임부부의 경제적 부담이 경감될 수 있도록 난임시술 관련 검사에 대해서도 건강보험 적용을 확대하라고 요구하기도 했다.◆사후관리=전담조직 상시 운영, 진료비 지급 보류 확대, 부당이득금 징수 조치 강화 등 사무장병원에 대한 단속 조치를 강화하라고 지적했다.사무장병원 개설 의사의 자진 신고를 유도하도록 사무장병원 개설 관련 사항을 자진 신고한 의사에 대해서는 행정처분이나 부당이득환수금액을 감경·면제하는 방안도 검토하라고 했다. 요양급여 부정수급에 대한 대응방안으로써 건강보험 IC카드 도입 방안을 검토하라는 주문도 내놨다.아울러 원외처방약제비의 환수 기준 등을 법정화하는 방안에 대해 검토하고, 요양기관이 비급여 예방접종 후 진료비 청구를 하는 부당행위에 대한 대응을 강화하라고 했다.건강보험 부당청구에 대한 대응 강화 차원에서 공단의 요양기관 방문확인에 대한 법적근거 마련, 공단 직권 현지조사 실시, 부당이득금 미납자에 대한 제재조치 강화, 보건복지부에 대한 현지조사 의뢰 건수 확대 등도 모색하라고 주문했다.이밖에 노인성질환에 대한 모델 병원 구축방안을 강구하라고 요구했다.

외국약사 면허자 국내 약사면허 예비시험제도 도입법안이 국회 본회의를 통과했다.건강보험공단의 업무에 건강증진 사업을 구체적으로 규정하는 법률안도 함께 처리됐다.국회는 20일 오후 본회를 열고 이 같이 의결했다. 이날 처리된 보건복지위 소관 법률안은 약사법개정안, 건강보험법개정안, 보건의료기본법개정안, 장애인복지법개정안, 장애인연금법개정안, 장애인활동지원법개정안, 사회서비스이용관리법개정안, 자살예방조성법개정안, 중증장애인생산품우선구매특별법 등 9개 법률안이다.약사법개정안은 외국의 약학 전공 대학을 졸업하고 외국 약사면허를 취득한 자가 우리나라의 약사면허를 취득하고자 하는 경우, 약사 국가시험을 보기 전에 반드시 예비시험을 거치도록 하는 예비시험제도를 도입하는 내용이 골자다.복지부는 "국내 약사면허 취득요건 강화에 따른 양질의 약사인력 배출로 의약품을 구매하는 환자의 안전을 보다 강하게 보호할 수 있게 된다"고 기대했다.개정법률안은 공포 후 3년이 지난달부터 시행될 예정이다.보건의료기본법개정안은 보건복지부장관이 지구온난화 등 기후변화가 국민 건강에 미치는 영향을 매 5년마다 조사 평가해 그 결과를 공표하고 정책수립의 기초자료로 활용할 수 있도록 하는 '기후보건영향평가제' 도입을 핵심으로 한다.복지부는 "폭염으로 인한 온열성 질환, 심·뇌혈관 질환 발생 등 기후변화가 국민건강에 미치는 영향이 점차 증가하고 있는 가운데 기후변화로부터 국민건강을 보호 증진할 수 있게 된다"고 했다.건강보험법개정안은 건보공단의 업무 중 '건강유지와 증진을 위해 필요한 예바아업'의 구체적 내용을 규정하고, 건강보험료 신용카드 납부한도액(월 1000만원) 기준을 폐지하는 내용이다.

국회가 약제급여 평가에서 탄력 적용되고 있는 ICER값이 적정한지 여부를 재검토하라고 요구하고 나섰다.DUR시스템과 연계해 대체조제를 활성화할 수 있는 방안을 모색하고, DUR 이용을 확대하기 위해 의사 처방검토료와 약사의 부작용 모니터링 비용 지급방안도 검토하라고 했다.국회 보건복지위원회는 이 같은 내용의 '2016년도 국정감사결과보고서'를 채택하고, 심사평가원에 이 같이 시정·처리 요구했다. 이 보고서에서 시정·처리 요구된 내용은 추후 심사평가원이 이행경과를 국회에 보고해야 한다.◆보험급여 등재=항암신약 보장성 강화를 위한 정책적 개선방안을 마련하라고 했다. 또 건강보험 등재 심사가 법령상 심사기한을 초과하는 경우가 최소화되도록 개선방안을 모색하고, 한약제제 건강보험 급여 확대 방안을 검토하라고 요구했다.동반진단 관련 치료제 및 진단기기의 건강보험 등재심사 과정에 따른 치료제 및 진단기기와 병행 사용 시 효과성 검증을 추가하는 등 동반진단 제품이 독과점 시장 형성에 이용되는 걸 방지할 조치를 취하라고도 했다.◆약제·치료재료 관리=최근 인상된 ICER값이 적정하게 설정됐는지 여부를 재검토하라고 했다.약물 중복투여 여부에 대한 점검이 보다 원활하게 이뤄질 수 있도록 DUR 데이터상 복합성분 약제의 등록·관리 방안을 개선하고, DUR 시스템을 통한 환자 약물관리가 원활히 이뤄지기 위해서는 의사와 약사의 적극적인 동참이 전제돼야 하므로 의사의 처방검토료 및 약사의 부작용 모니터링 비용 지급 방안을 검토하라고 요구했다.또 현재 심사평가원이 운영 중인 DUR 시스템과 연계해 대체조제를 활성화할 수 있는 방안을 모색하라고도 했다.◆현지조사=현지조사 대상 요양기관 수를 확대하고 자료를 제출하지 않거나 고의적으로 조사를 거부·방해하는 요양기관에 대해서는 보다 단호하게 대처하는 등 현지조사를 보다 강화하라고 했다.또 공정하고 합리적인 현지조사 제도 운영을 위해 사전경고 제도 도입, 건강보험공단과 심사평가원의 중복 조사 최소화 등의 방안을 모색하라고 했다.◆진료비 심사·청구=요양기관업무포털서비스 등을 활용해 진료비 심사 근거가 되는 급여기준을 투명하게 공개하고, 심사평가원 내부기준에 근거한 진료비 심사는 최소화하라고 했다.특히 지원별 요양급여 급여기준에 대한 해석의 차이를 최소화하는 방안을 마련하라고 시정 요구했다.또 요양급여 기준상 특정 직종이 실시한 것으로 기재되는 보험급여 수가코드에 대해서도 청구실명제를 적용하는 방안을 검토하라고 했다.

노인의료비 급증과 바이오 약제, 정밀의료로 패러다임이 변화하면서 예측가능한 약품비 규제정책이 필요하다는 제언이 나왔다.약품비 고정예산제(Fixed budgeting) 도입이 그 해법인데, 처방의 질을 담보하기 위해 DUR 시스템을 병행 활용하는 방안도 제시됐다.국회 보건복지위원회 소속 더불어민주당 권미혁 의원실에서 오늘(20일) 오전 국회의원회관에서 개최하는 '건강보험 약가제도 개혁방안' 정책토론회에서 발제에 나선 목원대학교 의료생명보건학부 권혜영 교수는 '의약품 가격규제정책의 현황과 향후 발전방향에 대한 모색'을 주제로 이 같이 제언했다.우리나라 약가정책의 변천(Kwon HY 2012).약제비적정화방안 시행 이후 신약의 경우 위험분담제도(RSA) 도입과 ICER 탄력적용, 경제성평가면제(특례)제도, 임상적 유용성 개선 인정 시 비교약제 개별 약가수준 인정, 약가협상면제제도 등 다양한 가격결정 기전이 도입됐다.그 결과 2015년 1월 기준 총 급여약제는 1만6097개 품목에 오리지널 신약은 4140개 품목이 급여등재에 성공했다.2007년부터 2012년까지 심사평가원 급여결정율은 71.5%이고, 2007년부터 2013년까지 등재율은 78.2%(259개 품목)였다. 협상 합의가격은 약평위 통과가격 대비 86.9% 수준에서 책정됐다.여기서 쟁점도 나타났다. RSA의 경우 환자 접근성 향상에 기여했지만 이 중 일부는 이중가격제로 인해 투명성 저하와 운영상 비효율이 지적됐고 대체약제와 치료적 위치가 동등한 약제에 대한 정의가 모호하다는 비판도 일었다. 적응증이 늘어날 때의 경제성평가와 기준가격 설정 또한 문제제기가 있었다.경평면제제도에서도 A7국가 최저가의 의미나 소수환자의 정의가 모호했고 약가협상생략제도 또한 약가협상의 함의에 대한 논란이 생겨났다.제네릭의 경우 2007년부터 2013년까지 연 평균 1439개 꼴로, 총 1만71개 품목이 등재됐다. 정부는 동일성분 동일상한가에 대해 2012년 4월 약가 일괄인하정책을 단행했는데, 이후 약가범위(최저~최대)가 감소했다. 이는 오리지널과 복제약 사용비 6.12배 증가로 발현됐다.재정적 측면에서 제네릭 가격정책은 환자수의 급격한 증가로 인한 시장 확장 현상이 나타났으며, 도리어 소요재정이 증가해 대체효과가 미미하다는 것이 권 교수의 설명이다. 재정절감 효과와 시장경쟁 기전 도입 활성화방안, 처방의 효율성과 처방의 질에 대한 고민이 쟁점으로 부각된 것이다.제네릭이 도입되더라도 환자수가 급증해 시장이 확대되면서 대체효과가 미미하다는 연구 결과다. 오히려 재정이 증가하는 역효과가 나타난다는 비판이 뒤따른다((Kwon HY & Godman B. 2016).재정절감을 위해 정부는 사후관리를 꾸준히 시행했다.미생산·미청구 약제를 급여목록에서 삭제했고 2007년부터 2013년까지 총 9767개 품목이 급여목록에서 사라졌다. 약제급여목록 재정비로 3585개 품목의 가격을 낮추고 546개 품목을 급여목록에서 삭제해 8633억원의 재정을 절감했다. 여기에 더해 2014년 7월 리베이트가 적발되면 해당 약제를 급여목록에서 삭제하는 이른바 '투아웃제'를 도입했다.또 실거래가상환제로 2010년 기준 154억원의 재정을 절감했고 약가 일괄인하로 6개월 간 약 9100억원의 약품비를 절감했다. 사용량-약가연동제를 도입해 2007년 이후 총 263개 품목의 약제 가격을 평균 6.6% 인하시켰다. 반대로 약가인상을 요청해 합당하다고 결정난 품목의 약가를 인상했다. 2007년부터 2012년까지 총 142개 품목을 대상으로 적용했는데, 제약사 요청가격의 78.9%로 올랐다.이에 대해 권 교수는 복잡다양한 약가정책과 기전들로 인해 실효성과 투명성에 문제점이 나타났다고 지적했다. 권 교수는 "특히 제네릭과 사후관리기전이 실제 절감으로 이어지는 지 평가가 필요하고 객관적 평가를 통해 발전방안을 모색해야 한다"고 밝혔다.이 같은 현황을 토대로 권 교수는 크게 재정의 지속가능성과 예측가능한 비용규제정책, 효율성과 투명성 확보, 처방의 질관리에 대한 새로운 전략, 재정의 지속가능성을 고민하고 사전지불방식을 통한 효율적이면서 예측가능한 비용규제정책을 사용해야 한다고 제언했다. 재정의 경우 노인의료비 급증과 바이오의약품과 정밀의료로 패러다임이 변화하는 상황을 감안해야 한다는 게 권 교수의 설명이다.예측가능한 비용규제정책으로는 공급측면에서 수요와 공급, 가격과 수량을 동시에 규제하고, 약품비 고정예산제 도입도 필요하다는 게 권 교수의 생각이다.이와 함께 그는 효율성과 투명성도 강조했다. 이에 대해서는 자원, 행정, 모니터링과 평가가 담보돼야 하고 제네릭의 시장경쟁기전 활성화, 공급자유인수요 최소화방안을 마련해야 한다고 제언했다.또한 그는 처방의 질을 관리하기 위해 환자안전체계, 즉 DUR 시스템을 적극 활용해 관리할 필요가 있다고 제언했다.

대권 행보를 이어가고 있는 더불어민주당 문재인 전 대표가 대원제약을 전격 방문했다.문 전 대표는 19일 일자리 창출 모범 우수 제약사로 꼽힌 서울 광진구 소재 대원제약 중앙연구소을 방문했다. 좋은 일자리 기업 방문행사 일환으로 18일 열린 일자리 포럼에 이어 현장방문처로 대원제약을 선택한 것이다.문 전 대표는 이 자리에서 회사 대표 및 신입직원들과 폭넓게 대화를 나눴다.문 전 대표는 대원제약 연구소 실험실을 둘러본 뒤 경영진과 고졸채용 사원, 워킹맘 직원, 신입사원, 정규직이 된 운전직 사원 등과 함께 '지속적 일자리 확대', '능력중심 채용', '비정규직의 정규직화' 등에 대해 의견을 나눴다.그는 "일자리 정책은 크게 두가지"라며 "하나는 새롭게 고용을 늘려나가는 것이고 하나는 나쁜 일자리를 좋은 일자리로 전환시키는 것"이라고 설명했다.그는 "나쁜 일자리를 좋은 일자리로 전환시키기 위해서는 대기업과 중소기업 간 임금격차를 줄이고 정규직과 비정규직 간의 격차를 해소해야 한다"고 강조했다.그러면서 "대원제약의 경우 고용 인원을 매년 늘리면서도 영업직·연구직 등 모든 직군의 정규직 채용을 추구해왔다"고 격려했다.문 전 대표는 왜 대원제약을 선택했을까? 대원제약은 고졸자·여성인력 채용에 앞장서고 특히 1년 이상 근무한 계약직 전원을 정규직화하고 '동일직무 동일처우'의 인사정책을 펴는 곳으로 평가 받기 때문이다. 대원은 고용노동부 '고용창출 우수기업' 등에 선정됐다.한편 문 전 대표의 대원제약 방문에는 약사출신 전혜숙 의원도 함께했다. 대원제약 중앙연구소가 있는 서울 광진구가 그의 지역구인 까닭이다.