정부가 진료과 중심인 현 상대가치점수를 행위 중심으로 개편하는 상대가치점수 조정을 내년 7월부터 4년 단계적 적용 목표로 추진한다. 수술·처치 등 인적자원 투입이 많은 행위 보상은 높이고, 원가보상률이 높은 검체·영상검사 분야는 수가를 인하하는 내용이 골자다. 보건복지부는 이 같은 내용의 2차 상대가치개편 추진계획안을 20일 건강보험정책심의위원회에 보고했다. 보고내용을 보면, 기본방향은 진료과목 간 갈등 완화를 위해 산출체계를 진료과별(40개)에서 행위유형별(5개)로 전환하는 내용이다. 이 과정에서 검사(영상·검체)보다는 수술·처지 등 인적자원 투입이 많은 행위 행위에 대해 높은 보상이 이뤄지도록 유형별 불균형을 조정하기로 했다. 의과의 경우 원가보상률이 높은 검체·영상검사 분야에서 5000억원 규모의 수가를 인하하되, 이에 상응하는 추가 재정을 투입해 제도개선 동력을 확보한다는 계획이다. 구체적으로 검체.영상 5000억원 수가인하와 건보재정 투입 3500억원 등 총 8500억원의 재원을 마련해 수술·처치·기능검사 원가보상률(지수)을 90% 수준으로 조정하게 된다. 또 급격한 수가인하로 인한 혼란을 최소화하기 위해 4년간 단계적으로 적용하기로 했다. 치과, 한방, 약국은 부문별 의료현실을 반영한 상대가치 점수를 조정하고, 소아가산 정비 등도 병행한다. 세부적으로는 구성요소별(업무량 및 진료비용) 비율변화로 치과, 한방, 약국 등 총 362개 행위에 대해 새로운 상대가치점수를 도출한다. 유형별로는 치과 255개, 한방 71개, 약국 36개다. 또 분구침술(한방), 의약품관리료(약국) 등에 대한 재분류를 추진하고 부문별 특성을 반영해 소아가산 연령기준을 정비한다. 보건복지부는 이 같은 개편내용을 내년 7월 도입하고, 2018년 1월부터 매년 단계적으로 적용하기로 했다. 또 원가조사 결과에 기반한 상대가치점수 조정을 위해 패널 요양기관을 운영하는 등 안정적인 자료수집 체계를 구축하고, 5개 행위유형 내 원가보상률 차이가 큰 분야의 불균형 조정 등을 위해 행위재분류 등을 병행 추진하기로 했다. 행위재분류에는 약 1500억원의 추가 재정이 투입될 예정이다. 아울러 향후 기본진료료(입원료, 외래진찰료) 개편으로 의료기관 종별 기능에 부합(병원-입원, 의원-외래)하는 수가체계 마련도 추진하기로 했다.

고액의 수입을 올리면서 상습적으로 4대 사회보험료(건강·연금·고용·산재보험)를 내지 않은 악성 고액·상습체납자 5100명의 명단과 소속이 오늘(21일) 오전 공개됐다. 이들은 수차례 독촉장과 독촉 안내에도 아랑곳 하지 않고 '버티기'를 해 결국 망신을 당하게 된 것이다. 건강보험공단은 4대 사회보험료를 상습 체납한 고액체납자 5100명의 인적사항을 건보공단 홈페이지에 공개했다. 유형별로는 건강보험 4745명, 연금보험 340명, 고용·산재보험 15명이 공개됐으며 이름과 나이, 사업장 주소와 집주소, 체납기간과 액수 등이 상세하게 나타나 있다. 공개 대상은 건강보험료의 경우 2년 이상 체납된 1000만원 이상인 자, 연금보험료의 경우 2년 이상 체납된 5000만원 이상인 사업장, 고용·산재보험료의 경우 2년 이상 체납된 10억원 이상인 사업장이며 각 보험료 체납액에는 보험료 뿐만 아니라 연체료와 체납처분비, 결손(관리종결)금액이 포함돼 있다. 이 중 데일리팜이 건강보험만 별도로 분리해 사업장명에 의료기관으로 표기된 개인과 법인을 산출한 결과 총 72곳(72명)이 건강보험료를 악성으로 체납해 공개 대상에 오른 것으로 집계됐다. 개인 체납자 중 최고액수로 체납한 의료기관은 전남 목포 소재 J의원으로 9개월 간 무려 1억3674만원을 체납한 것으로 드러났다. 법인 중에서는 전북 남원 지역의 S재단병원으로 34개월 간 2억4860만원의 건보료를 체납해 망신을 당했다. 한편 건보공단 홈페이지에 공개된 이들 고액 체납자 목록에는 이름과 사업장 명칭, 주소 등이 실명으로 게재돼 있다.

환자 발생-신고까지 최대 1주일 단축 기대 감염병이나 유행성 질환이 발생하면 그 즉시 보건당국에 신고될 수 있는 전산 시스템이 개발돼 내년부터 본격 시범운영 된다. 요양기관 전산망에서 '리얼타임'으로 제공되는 의약품안전사용정보(Drug Utilization Review, DUR) 시스템을 이용한 것으로, 현 체계보다 최대 1주일 가량 보고시간를 단축시킬 것으로 기대된다. 미래창조과학부(미래부)는 건강보험심사평가원(심평원)과 협력해 최근 '빅데이터 기반 감염병 발병 조기 파악 시스템'을 구축하고 내년 시범운영을 준비 중이라고 밝혔다. 22일 심평원에 따르면 국내 감염병 감시체계는 병의원 신고를 기반으로 운영되고 있다. 우리나라는 의료기관이 감염병 환자를 진단했을 때 감염병 종류에 따라 지체없이 또는 주간 단위로 질병관리본부 또는 관할 보건소에 신고하는 감시체계를 갖추고 있다. 이 체계 하에서는 인플루엔자와 같이 주간 단위 신고 대상 감염병인 경우 환자 발생 시부터 보건당국 신고까지 최대 1주일이 소요될 가능성이 있다. 이번에 구축된 빅데이터 기반 감염병 발병 조기 파악 시스템은 DUR 실시간 처방 내역 빅데이터를 분석해 감염병 발생 추이를 조기에 포착할 수 있다. DUR 시스템에는 2010년부터 현재까지 51억건의 의약품 처방·조제내역이 축적돼있고 지난해 기준 일평균 약 460만 건의 처방·조제 내역이 전송·처리된다. 심평원은 "앞으로 보건당국에서는 축적된 처방 데이터를 분석해 감염병 의약품 처방 패턴을 도출하고, 패턴과 일치하는 처방내역을 실시간으로 추적해 감염병의 초기 확산 방지에 기여할 것으로 기대된다"고 밝혔다. 미래부와 심평원은 올해 법정감염병 중 건강보험 청구건수 기준 가장 높은 비중을 차지하는 인플루엔자에 대한 조기 파악 시스템 개발을 완료한 데 이어, 내년에는 수족구병, 결핵 등을 추가 지원하고 향후 전체 감염병 대응을 목표로 시스템을 고도화해 나아갈 예정이다. 심평원은 "감염병 발병 조기 파악 시스템은 우선 내년부터 시범운영이 추진되며, 향후 기존 감염병 감시체계에 대한 보완적 시스템으로 활용할 계획"이라고 밝혔다.

박근혜 대통령 비위 의혹과 최순실 등의 국정농단 사건 수사를 위해 설치된 박영수 특별검사팀이 현판식을 가진 21일 첫 칼날을 국민연금에 들이댔다. 특검팀은 이날 오전 보건복지부 연금정책국과 국민연금관리공단을 전격 압수 수색했다. 복지부에는 검사와 수사관 14명이 들어갔다. 이날 압수수색은 삼성 측이 삼성물산과 제일모직 간 합병을 연금관리공단이 승인한 대가로 최순실 측에 자금을 제공한 게 아닌 지 의혹을 규명하기 위한 것으로 알려졌다. 복지부 검찰 압수수색은 전자바우처 관련 사건으로 2009년에도 이뤄진 적이 있다.

[건보공단 '건강보험 의료이용지도 연구' 결과] 우리나라에서 대형병원이 없는 곳의 입원 환자 사망률은 대형병원이 있는 지역 입원 환자들보다 1.3배 높은 것으로 나타났다. 또한 인구이동과 새로운 의료기관이 들어서는 동향이 지속되면서 5년마다 진료권이 변화하고 있었다. 요양기관 입장에서는 입지가 빠르게 변화한다는 것을 의미한다. 건강보험공단은 건강보험 빅데이터를 활용해 우리나라 의료생활권(진료권)을 설정하고 지역 간 의료이용 양상을 비교 분석한 '건강보험 의료이용지도(KNHI-Atlas) 구축 연구 결과를 21일 발표했다. 이번 연구 책임자는 서울의대 김윤 교수다. 연구팀은 지난 10년 간 건강보험 입원 자료 약 8000만건을 분석해 인구 수, 지역 내 의료기관 이용률(자체 충족률), 의료기관까지의 이동시간을 기준으로 전국을 18개 대진료권과 56개 중진료권으로 구분했다. 이 과정에서 연구팀은 인구 이동과 새로운 의료기관 설립 등의 영향으로 5년마다 진료권이 변화한다는 것도 밝혀냈다. 연구팀은 향후 이 연구에서 정의된 진료권을 활용해 관련 연구를 일관성 있게 할 수 있을 것으로 기대했다. ◆대형병원 접근성과 사망률의 관계 =우리나라는 OECD 평균에 비해 인구 당 병상 수가 2배 이상 많은데, 이 중 500병상 미만의 중소병원이 대부분(약 80%)을 차지하고 있다. 연구 결과, 전국 56개 중진료권 중 25개에는 적절한 입원진료를 할 수 있는 500병상 이상 대형병원이 없는 입원진료 취약지인 것으로 나타났다. 입원진료 취약지 주민들은 병원이 많을수록 입원은 많이 하지만, 자체충족률은 낮고 사망률은 높았다. 반면에 진료권 내에 대형병원(500병상 이상)이 있으면, 입원을 많이 하진 않지만, 자체충족률이 높고 사망률은 낮았다. 대형병원이 없는 입원진료 취약지에서 입원 환자 사망률은 1.3배 높았고, 이러한 사망률 격차는 중증질환(1.88배)과 주요 수술(1.44배)에서 더 크게 벌어졌다. 급성심근경색과 뇌졸중 의료이용과 사망률에서는 2004~2014년 사이에 매년 평균 급성심근경색 환자 약 2만명, 뇌졸중 환자 8만5000명이 새로 발생하고 있는 것으로 조사됐다. 여러 병원을 거치지 않고 거주지 내 500병상 이상 병원에서 치료받은 경우를 적절하게 치료받은 것으로 정의할 경우 2014년에 급성심근경색 환자의 19%, 뇌졸중 환자의 21%에서만 적절하게 치료를 받은 것으로 나타났다. 사망률에 영향을 미치는 요인에 대한 분석에서는 500병상 이상 병원을 이용한 경우에 사망률이 낮았고, 다른 요인은 유의하지 않았다. ◆급성심근경색 환자 사망률 = 급성심근경색 환자는 퇴원 후 1년 안에 사망률이 가장 높지만, 외래진료와 약 처방을 지속적으로 받으면 사망률을 최대 약 6분의 1 수준으로 낮출 수 있는 것으로 나타났다. 급성심근경색 환자의 퇴원 후 사망률은 평균은 15%였지만, 지역 간 약 4배나 차이가 났다. 부산이 22.7%로 가장 높았고 전북이 5.6%로 가장 낮았다. 한 의료기관에서 계속 진료를 받을 경우 사망률이 크게 낮아졌으며, 매번 다른 의료기관에서 진료 받는 환자에 비해 사망률이 약 3분의 1 수준이었다. 1차의료를 강화해 퇴원한 급성심근경색 환자를 지속적으로 관리하면 사망률과 의료비를 크게 낮출 수 있을 것으로 해석된다. ◆암 입원진료 자체충족률 및 만성질환 = 연구팀은 2011년부터 2015년까지의 5대암 자체충족률을 분석했다. 지난 5년 간 5대암의 전국 평균 자체충족률에는 큰 변화가 없었다. 2014년 이후 3대 비급여와 4대 중증질환에 포함된 암에 대한 보장성 강화에도 불구하고 수도권 대형병원으로의 집중이 크게 악화되지 않은 것으로 추정된다. 충청 지역과 호남 지역의 자체충족률이 대체로 악화됐지만, 인천 지역의 자체충족률은 대체로 개선된 것으로 나타났다. 대표적인 만성질환인 당뇨 관리에 중요한 당뇨약 처방일 수와 당화혈색소검사, 안저검사, 요단백검사 시행률, 혈압과 콜레스테롤 조절자 비율의 시군구 간에 큰 차이가 있었다. 당뇨는 대표적인 만성질환으로서, 1차의료 영역에서 관리가 잘 될 경우 그로 인한 합병증과 입원을 예방할 수 있다는 특성이 있다. 당뇨 관리에 중요한 치료와 검사의 시행률은 대부분의 지역에서 2010년보다 2014년에 높아지는 경향을 보였지만, 지역 간 비율 격차는 줄어들지 않았다. 시군구별로 가장 큰 차이를 보인 것은 2014년 기준 안저검사 시행률(3.3%)이었으며, 가장 적은 차이를 보인 것은 당뇨약 처방일수(61.5%)였다. 안저검사 시행률의 경우 가장 시행률이 높은 지역(상위 10개 지역 7.2%)과 낮은 지역(하위 10개 지역 1.3%) 간에 5배 이상의 차이가 났다.

[건강보험 심사체계 개편방안 왜 나왔나] 건강보험 진료비 부정청구는 어떤 방식으로 이뤄지고 있나? 기획재정부의 '건강보험 진료비 부당청구 방지를 위한 심사체계 심층평가' 연구를 수행한 연구진은 환자 측면과 의료기관 측면으로 구분해 유형화했다. 환자의 경우 건강보험 무자격자(보험증 도용·대여), 보험료 체납자(6개월 체납 시 급여제한) 등의 진료비 청구를 꼽았다. 의료기관 요인으로는 4가지를 제시했다. 기록오류(Error), 과잉진료(Waste), 남용(Abuse), 부정청구(Fraud) 등이 그것이다. '기록오류'는 단가입력 착오 등 단순 청구오류를 말한다. '과잉진료'는 필요범위를 초과한 진료로 경미한 증상인데도 CT나 MRI 검사까지 실시하는 경우다. '남용'은 질병상태를 과장해 필요범위 이상의 진료를 하는 것을 말하는 데 대표적인게 '업코딩'이다. 가령 감기환자 진료비를 더 챙기기 위해 질병코드를 '감기'가 아닌 '천식' 등으로 기재하는 수법을 꼽을 수 있다. '부정청구'는 고의적인 허위·과다 청구를 의미한다. 연구진은 이중 '업코딩', 허위·과다 청구 등 부적정 청구에 대한 심사평가원의 심사기능 대응에 의구심을 내비쳤다. 심사과정에서 삭감(조정)되는 금액이 청구금액 대비 매년 0.8~0.9%에 그치고 있기 때문이다. 실제 2015년 기준 청구 총 진료비는 66조4718억원이었지만 심사조정금액은 0.9% 수준에 머물렀다. 조정금액비율은 2011~2013년엔 매년 0.8%였고, 2014년과 2015년은 동률이었다. 연구진은 의구심을 갖게 된 배경으로 3% 이상인 독일이나 대만사례를 제시하기도 했다. 이와 관련 연구진이 각 기관 실적치 통계를 인용해 집계한 2014년 '부당청구 적발 현황' 금액은 2조1741억원에 달했다. 세부적으로는 ▲건보공단 1조94920억원: 환자(무자격·체납 등) 1조594억원, 병원(사무장병원 등) 4326억원 ▲심사평가원 6621억원: 전산점검 2445억원, 전산·전문심사 4176억원 ▲복지부 200억원(현지조사) 등으로 구성돼 있다. 연구진은 "업코딩 등의 요인에 한정해 재정누수 규모가 2014년 ㅣ준 1조7300억~2조7000억원으로 추정된다. 그러나 실제 심사평가원 전산·전문심사를 통해 부당청구로 걸러진 금액은 4176억원에 불과하다"며 "심사 미흡에 대한 우려가 제기되는 상황"이라고 지적했다. 그렇다면 이런 재정누수는 어디에서 비롯된 걸까? 연구진은 크게 '건보공단·심사평가원 간 불완전한 정보공유'와 '허위·조작에 취약한 청구·심사 구조'를 꼽았다. 먼저 보험자 자격정보는 건보공단이 보유하고 있고, 심사 세부내역 정보는 심사평가원이 갖고 있는 데 제대로 공유되지 않아부정수급 차단과 신속한 사후관리에 한계가 있다고 연구진은 지적했다. 실제 자격정보 중 일부는 현재도 공유되고 있지만 온전히 공유되지 않아 해당 정보만으로는 심사평가원이 완전한 자격점검을 수행할 수 없다는 게 양 기관 모두의 의견이라고 소개하기도 했다. 심사평가원의 삭감.조정 세부내역의 경우 진료비 청구 의료기관에는 제공되지만 건보공단에 넘기는 건 소극적이어서 건보공단이 적극적으로 사후관리를 하는 데 제약이 따른다는 지적도 내놨다. 연구진은 "양 기관 간 정보공유를 확대하고 재정누수 방지 관점에서 각 기관의 역할과 임무를 상호 유기적으로 재설계할 필요가 있다"고 주장했다. 양 기관 간 통합 DB 구축과 기능 재조정 방안이 대안으로 제시된 배경이다. 연구진은 허위조작에 취약한 청구심사 구조를 만든 원인으로 진료비 청구과정에서 국민확인 절차 부재, 진료 시점과 청구 시점 간 시차 존재, 심사평가원 인력부족 및 심사기능 저하 등을 꼽았다. 실례로 국민은 진료를 받은 뒤 본인부담금만 낼 뿐 의료기관이 진료내용대로 제대로 청구했는 지 전혀 알지 못한다. 또 진료시점과 청구 시점 간 시차는 부당청구를 위한 시간적 기회를 제공하는 요소로 작용한다고 연구진은 진단했다. 통상 1개월 시차를 두고 한꺼번에 청구하는 과정에서 전산청구 S/W를 통해 심사기준을 피해가는 '업코딩' 유인이 존재한다는 것이다. 연구진은 "청구 S/W는 95개 업체 160개 제품이 시판되고 있는데 판매경쟁이 치열해 '업코딩'을 조장하는 방향으로 기능이 진화해 가는 실정"이라고 주장하기도 했다. 심사평가원 심사인력 부족과 심사의 질 저하에도 주목했다. 올해 6월 기준 심사평가원 정원은 2449명인데 이중 실제 심사를 담당하는 직원은 500명(20.4%)에 불과하다는 것. 연구진은 대한의원협회 분석보고서를 인용해 건보공단의 경우도 "인력운용, 재정관리의 방만경영 지적이 계속되고 무자격자 및 사후관리 기능도 약하다는 평가"라고 지적했다. 연구진은 결론적으로 "국민에 의한 상시 모니터링 체계 및 실시간 청구 방식 도입 등을 통해 현행 진료비 심사한계를 보완하고 업무체계를 효율화할 필요가 있다"고 했다.

의사단체는 2차 상대가치점수 개편으로 전체적인 의료계 손실은 없을 것이라고 잘라 말했다. 그렇다고 모두가 그런 건 아니다. 일부 진료과목은 손해가 불가피하다고 했다. 의사협회 서인석 보험이사는 20일 건강보험정책심의위원회 회의 직후 전문기자협의회 소속 기자들과 만나 이 같이 말했다. 다음은 서 이사와 일문일답이다. -상대가치 개편, 우려의 목소리도 있는데 =대승적 차원에서 갈 수 밖에 없다. 진료과목 간 불균형이 심각하다. 진료과목 중심의 1차 개편은 사실상 실패했다. 제로섬 게임에서 진료과목별 보완은 불가능했다. 100% 만족은 있을 수 없다. 우려는 충분히 이해한다. 하지만 상대가치 개편으로 수익이 줄어들 것이라는 우려는 불필요하다고 본다. -근거는 뭔가 =일단 그동안 수 차례 진행한 시뮬레이션 결과 의료계의 손실은 발생하지 않았다. 상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원 모두 순증되는 결과가 도출됐다. 물론 유형별 차등화에 따른 일부 진료과목의 손실은 불가피하다. 하지만 이는 진료과목 간 상대적인 문제이지 절대적인 수치에서는 의료계가 손해보는 아니다. -추후 의사협회에 원망이 제기될 수도 있을텐데 =일부 회원들에게는 죄송하지만 의료계와 국민건강을 위해서는 반드시 가야할 길이다. 이제 본격적인 세부 조율에 들어가는 만큼 개선 여지는 충분하다. 뿐만 아니라 개편 이후에도 중간평가 등을 통해 수정해 나가기로 했다. -신포괄수가 재추진에 대한 의견은 =정부는 중소병원을 대상으로 확대한다는 방침이다. 하지만 강제화가 아닌 자발적 참여 원칙이다. 의료계는 물론 병원계도 원칙적으로 반대한다. 자발적 참여방식 하에서 참여할 기관은 많지 않을 것이다. 일본의 경우 포괄수가와 행위별수가 중 선택이 가능하다. 그럼에도 포괄수가를 선택하는 기관이 많은 이유는 그에 상응하는 수가가 보전되기 때문이다. 우리나라도 이러한 방식이 아니라면 어렵다.