건강보험심사평가원이 내달 1일부터 본인부담률 90%가 적용되는 행위·치료재료 20항목을 재안내했다. 심평원은 6일 "4월 1일 시행 예정인 선별급여 90%(고시 제2018-3호) 수가파일에 대한 문의가 많다"며 수가 반영내역을 포함한 의·치과·한방·약국 등의 수가파일을 홈페이지에 공지했다. 그동안 4대 중증질환을 중심으로 본인부담률 50%, 80%를 적용했으나, 정부의 건강보험 보장성 강화 대책과 함께 예비급여라는 이름으로 모든 질환 구분없이 본인부담률 유형이 30%(약제), 50%, 80%, 90%(행위·치료재료)로 다양화 됐다. 본인부담률 90%는 갑상선기능검사(행위)와 운동점차단술용 needle electrode(치료재료) 등으로 변경되는 항목은 관련 고시 통해 지속적으로 확인해야 한다. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에 명시된 급여기준 외 초과 시행하는 경우 선별급여 90%를 적용해야 한다. 구체적인 항목을 살펴보면 ▲베타투마이크로글로불린[정밀면역검사] ▲태아성암항원[정밀면역검사] ▲인슐린 관련 단백[정밀면역검사] ▲갑상선호르몬 등[정밀면역검사] ▲갑상선자극호르면[정밀면역검사] ▲Helicobacter Pylori 검사(가. 내시경하, 나. 항체[정밀면역검사]) ▲핵산증폭-정성그룹 1 ▲특수배양-바이러스배양(바이러스별) ▲약물 및 독물 - Cyclosporine ▲약물 및 독물 - Tacrolimus ▲세포표지검사(단세포군항체별) ▲조직면역형광현미경검사[항체별] ▲세포병리검사 ▲치핵수술 등에 선별급여가 적용된다.

우울 등의 증상을 동반한 치매환자에게 프로비질정 200mg(모다피닐)을 허가초과로 비급여 투여하려는 의료기관에게 불승인 판정이 났다. 제출한 자료의 의학적 근거가 불충분하다는 이유에서다. 건강보험심사평가원은 6일 이런 내용이 포함된 허가초과 약제 비급여 사용 불승인 판정 사례 5건을 추가 공개했다. 불승인 누적건수는 총 138건이다. 공개내용을 보면, 심평원은 의료기관 허가초과 비급여 사용 신청 내역 중 의학적 근거가 부족하고 안전성이 우려되는 사용을 사전 예방하기 위해 사례에 따라 승인여부를 판정하고 있으며, 이번에 나온 5건 사례는 모두 의학적 근거 불충분으로 불승인 받았다. 구체적으로 한 의료기관은 IVF-ET를 시행받는 난임환자에게 트랙토실주(아토시반)를 비급여 투여하기로 하고 승인 요청했지만 의학적 근거 불충분을 이유로 거절됐다. 혈관의 염증(동맥염)이 의심되어 FDG PET(PET/CT 포함) 검사를 시행하고자 하는 환자에게 케어캠프에프디지 주사액을 비급여로 투약하려던 의료기관의 사용승인 요청도 받아들여지지 않았다. 또 다른 의료기관은 난소과자극 증후군 발생 가능성이 높은 여성에게 카버락틴정(카버골린)을 8일 동안 비급여 투여하고, 복용기간 중 ET 시행 시 복용을 중지하겠다고 허가초과 승인을 요청했지만 역시 거부됐다. 세엘진탈리도마이드캡슐 50mg(탈리도마이드)을 45세 이상 85세 미만의 임신가능성이 차단된 여성이나 약물 복용 기간 동안 가임기 여성과 성관계 시 적절한 피임법을 반드시 시행하는 남성에게 허가초과 비급여 승인을 요청한 의료기관도 제출한 자료의 신청 적응증에 대한 의학적 근거 불충분한다는 이유에서 승인 거절됐다.

[건강복지정책연구원 이슈페이퍼] 비급여의 전면급여화를 통한 건강보험 보장성 강화 정책에 따른 적정수가 설정을 위해 원가계산은 반드시 필요하다는 의견이 제기됐다. 또 의료기관 진료에 투입된 원가를 객관적으로 수집·분석하기 위해선 독립기관 설립이 필요하다는 주장도 나왔다. 이해종 연세대학교 보건행정학과 교수는 최근 발간된 건강복지정책연구원 이슈페이퍼에서 '건강보험수가 개발에서 원가계산 이용의 필요성'을 이야기 하면서, 향후 수가협상을 위한 기본자료로 원가계산은 반드시 활용돼야 한다고 제안했다. 6일 이 교수에 따르면 원가는 공급자가 의료서비스를 위해 실제 사용한 자원을 모아둔 것이기 때문에, 의료서비스 자원을 적절히 보상하는 게 수가 개념상 합당하다. 특히 원가계산은 객관적인 자료와 합리적인 분석을 통해 이뤄질 필요가 있는 만큼 독립적이고 객관적인 조직이 필요하다고 했다. 건강보험공단이 주관한 원가 자료 수집 및 분석은 공급자 입장에서 받아들이기 쉽지 않기 때문이다. 호주의 경우 독립된 기관이 원가를 수집하고 있으며, 독일은 정부가 직접 원가를 수집해 분석한다. 이 교수는 "독립기관 설립이 또다른 공공기관을 만들어 비용을 낭비할 수 있다는 반론이 있을 수 있으나 수가 결정을 위한 원가 분석과 경영지표 재무자료 창출기관은 기존 공공기관의 인원을 적절히 재조정하면서 큰 비용 추가 없이 운영할 수 있다"고 설명했다. 이어 표준화된 원가 자료 수집 지침은 정부가 정해야 하는데, 이 지침이 의료기관들의 부담을 최소화하고 병원들이 사용할 전산자료 개발의 기본이 될 수 있도록 정확하게 개발돼야 한다고 했다. 의료기관이 원가 자료를 내놓지 않을 것이라는 지적에 대해선 "의료기관 본인들이 국민에게 원가에 못미치는 수가를 받고 있다는 점을 이해시켜야 한다"며 "현재를 정확히 나타낼 수 있는 원가자료를 내놓을 마음의 준비를 해야 한다. 동시에 정부는 이를 오직 수가 결정에만 사용하겠다는 자료의 보안성도 확인해줘야 한다"고 강조했다. 의료 서비스 원가 계산의 경우 활동원가계산 방법을 제안했다. 활동기준원가는 전통적인 원가계산(원가 발생 시점에서 원가를 배분)에서 활동성을 추가해 자원소모와 직접 관련이 있는 활동에 따라 원가를 계산하는 방법이다. 행위별 수가개념이 활동원가의 활동 개념상 비슷한 만큼 수가계산에서 활동원가계산법이 유익하다는 얘기다. 특히 원가계산을 정확히 하고, 이를 수가협상에 사용하기 위해서는 정확성, 객관성, 이해가능성, 합리성 등의 조건이 필요하다고 했다. 활동원가계산법은 활동을 정의하는 점과 활동의 사용을 파악해야 한다는 다소 복잡한 계산과정을 거쳐야 하는데, 이 교수는 "원가계산 기본개념만 구축되면 계산은 컴퓨터가 대부분 하게 된다"며 "계산방식이 단순할수록 원가 정확성은 떨어지고, 복잡할수록 정확성이 높아질 것"이라고 밝혔다. 이는 원가계산법이 복잡해 현실적으로 사용하기 어렵다는 지적에 대해 내놓은 답변이다. 구체적인 계산법을 만들기 위해선 원가대상, 자원(활동을 위해 소비되는 원가), 자원동인(활동에 소비되는 자원을 측정하기 위한 기준으로 인력수, 전력소비량 등), 활동동인(원가대상에 소비되는 활동의 양을 측정하기 위한 기준으로 검사시간, 환자수 등)이 필요하다. 가장 큰 걸림돌은 활동의 정의다. 정의되는 활동에 따라 다양한 배분이 가능하기 때문에 이 교수는 상대가치 개념에 사용하는 행위를 중심으로 세분화해야 한다고 했다. 이 교수는 "활동원가계산에서 활동 정의는 의료인들의 협의가 필요하고, 진료과별이 아닌 의료서비스 행위를 기준으로 구분해야 한다"며 "활동의 정의를 세분화하기 보다 정확성을 위해 큰 활동으로 묶는 것도 중요하다"고 강조했다. 이에 대해 신현웅 한국보건사회연구원 연구기획조정실장과 서원식 가천대 헬스케어경영학과 교수는 공감을 표했다. 그러면서 객관적인 자료 수집 필요성을 강조했다. 신 교수는 지면 토론에서 문재인케어, 의료전달체계 개선 등의 성공적인 이행을 위해선 수가 적정화 조치가 필요하지만, 적정 개념을 원가 보상 수준으로 해석하면 안된다고 선을 그었다. 우리나라 처럼 공급자가 자유롭게 서비스 공급을 결정하는 구조는 원가 구성요소가 합리적이지 않을 수 있다는 것이다. 신 교수는 "공급자가 환자 필요와 도움 여부와 관계없이 시설과 장비를 구입하고 비싼 인력을 고용하면 원가를 높이는 원인으로 작용한다"며 "기본적으로 적정 수가 산정을 위해선 합의 가능한 원가 계산이 필요하다"고 했다. 이를 위해선 현재 공공병원 중심으로 확보하고 있는 병원급 원가자료를 의원, 원가시스템 미구축병원, 민간병원 등으로 확대하고, 행위별수가와 포괄수가 개선에 활용할 수 있도록 기초자료를 시행과별 수가, 환자단위 원가산출 기관 등으로 확대해야 한다고 강조했다. 신 교수는 "패널병원 형태로 원가정보를 수집할 경우 병원 간 회계처리 기준과 원가계산기준을 표준화하게 될 것"이라며 "일회성에 그치기 보다 원가시스템을 기반으로 장기간 자료를 축적하면 활용성이 증대할 수 있다"고 말했다. 서 교수 또한 합리적 수가 산출에 원가자료를 이용하려면 보험자와 공급자 사이에서 중립적인 역할을 할 수 있는 독립기구 신설이 필요하다는데 동의하면서, 단기적으로 복지부 내 산하기관에 위탁하는 방안과 이해관계자와 전문가가 참여하는 전문협의체 구성 등을 제안했다. 서 교수는 "원가계산 표준지침, 자료수집 매뉴얼 정립, 자료 수집과 분석 시스템 개발 지원, 표준원가 분석 방법 검토 등 이해종 교수가 제시한 대안을 구체화해서 실행가능한 안을 준비해야 할 단계"라며 "인프라 구축 안정화에 상당한 시간이 소요되는 만큼 일부 기관을 대상으로 시범사업부터 추진할 수 있다"고 밝혔다. 의료기관에서 원가자료 제출에 대한 거부감을 해소하기 위해선 '원가자료 사용용도 제한 및 보완'에 대한 법제화도 필요하다는 의견을 덧붙였다.

최근 국회는 이른바 리베이트 급여 '투아웃제'를 폐지하고 약가인하제도를 도입하는 건강보험법개정안을 확정했다. 이 개정안은 국무회의를 거쳐 대통령이 공포하면 6개월이 경과되는 오는 9월 중 시행될 전망이다. 따라서 '투아웃제'는 적어도 오는 9월 초순까지 제공된 리베이트 연루 약제까지는 적용된다. 주목할 건 사정당국에 적발되는 리베이트 사건은 제공시점이 한참 이전인 경우가 대부분이고, 이 '제공시점'에 따라 제재 수위가 각기 다르다는 점이다. 다시 말해 세월이 흘러서 '투아웃제' 적용시기에 제공된 리베이트가 더 이상 적발되지 않을 때까지는 급여퇴출 가능성은 상존한다는 얘기다. 5일 보건복지부에 따르면 최근 5년간 요양급여비용 상한금액 감액(약가인하)과 급여정지 또는 이를 갈음하는 과징금 처분이 부과된 건 총 16개 제약사, 303개 품목이었다. 항목별로는 약가인하 261개, 급여정지 9개, 과징금 33개 등으로 분포했다. 약가인하, 급여정지 또는 과징금으로 처분이 갈린 건 리베이트 제공시점마다 제재방식이 다르기 때문이다. 앞서 복지부는 리베이트와 전쟁을 치르면서 보험약가 정책에서 특단의 대책을 마련했는데, 2009년 8월 도입된 '리베이트 약가인하 연동제'가 그것이었다. 이 제도는 법률이 아닌 고시에 근거를 둬 재량권 측면에서 불완전한 측면이 없지 않았다. 제재 방식은 부당금액 규모에 따라 리베이트 약제의 상한금액을 최대 20%까지 인하하고, 1년 이내에 다시 적발되면 여기다 최대 50%(44%)를 가중해 상한금액을 조정하는 내용이었다. 제약계는 당시도 과도한 규제라며 불만이 적지 않았지만 만연된 리베이트는 여전했고, 불가피 정부는 더 강한 버전인 '투아웃제'를 꺼내들었다. 하지만 제약계 등의 반발에 부딪쳐 고시를 통한 '투아웃제' 도입은 불발됐다. 대신 의원입법을 통해 건강보험법에 '투아웃제' 근거를 마련하는 입법안, 이른바 '남인순 리베이트 제재강화법안'이 일사천리 국회를 통과했다. 2014년 7월2일 시행된 '투아웃제'는 이런 과정을 통해 세상에 나온, 제약계에는 그야말로 '무시 무시한' 제도였다. 구체적인 제재수위는 1차-급여정지 최대 1년, 2차-급여정지 처분기간+2개월 가중(1개월 초과 시 급여 삭제), 3차-급여삭제 등으로 정해졌다. 예외적으로 급여정지에 갈음해 과징금(연 급여비 총액의 40% 상한) 대체도 가능하도록 했다. 중간 정리하면 이 제도가 도입되면서 리베이트 제공시점을 기준으로 2014년 7월2일 이전은 약가인하, 이후는 급여정지·삭제 또는 이를 갈음한 과징금으로 처분 방법이 갈리게 됐다. 그러나 잘 알려진 것처럼 지난해 만성백혈병치료제 글리벡 급여정지 논란 과정에서 리베이트 제공과 관련이 없는 환자들의 의약품 접근권이 '비의학적 사유'로 제한돼 결과적으로 부작용 등 건강과 생명에 좋지 않은 영향을 줄 수 있다는 우려가 제기됐고, 이런 논란이 보완입법을 추동했다. '투아웃제'를 발의한 남인순 의원이 속칭 '총대'를 매 '투아웃제 폐지-약가인하 도입' 법률안을 지난해 12월 대표 발의했는데, 이 법률안 역시 만 3개월도 안돼 일사천리 지난달 28일 국회 본회의를 통과해 9월 시행을 앞두고 있다. 개정법률은 1차-약가인하(최대 20%), 2차-약가인하(최대 40%), 3차-급여정지(1년 상한) 또는 과징금(연 급여비 총액의 60% 상한), 4차-급여정지(1년 상한) 또는 과징금(연 급여비 총액의 100% 상한) 순으로 위반횟수에 따라 제재수위를 높이도록 했다. 이와 관련 복지부는 이날 설명자료를 내고 "일회성 처분인 급여정지에 비해 재도입한 약가인하제도는 처분의 효과가 항구적이어서 더 효과적인 제재수단이 될 수 있다"고 평가했다. 또 "급여정지 처분에 갈음한 과징금의 경우에도 현 40%에서 60%(최대 100%까지)까지 부과할 수 있도록 개선해 리베이트 처벌수위가 낮아졌다고 볼 수 없다"고 했다. 복지부는 그러면서 "2014년 7월 2일부터 이번 개정 법률안 시행일 전까지 적발된 약제는 기존 기준에 따라 급여정지를 적용한다. 정부는 리베이트 근절을 위해 앞으로도 엄격하게 행정처분 제도를 운영해 나갈 계획"이라고 강조했다.

장용명 정보통신실장 브리핑서 밝혀 건강보험심사평가원이 올해 정보화사업에 317억2100만원을 투입한다. 건강보험 보장성 강화 정책(일명 문재인케어)에 따른 불필요한 재정 지출을 감지할 수 있는 의료이용 모니터링 시스템에는 53억원이 배정됐다. 장용명 심평원 정보통신실장(의료이용통합모니터링단장 겸임)은 5일 출입기자협의회 브리핑에서 "올해 핵심사업은 건강보험 보장성 강화 정책 수행과 보건의료 체계의 선진화, 효율적 업무수행을 위한 기반 마련"이라며 "재정지출 합리화를 담당하는 심평원에도 많은 역할이 주어졌다"고 말했다. 지난해 8월 정부가 문재인케어를 발표하자, 심평원은 곧바로 의료이용 통합모니터링 방안을 보고하고 파일럿 시스템을 개발에 착수했다. 이어 예비급여모니터링 화면을 만들고, 올해 1월부터 MRI, 초음파 등을 대상으로 사전 시뮬레이션에 들어간 상태다. 장 실장은 "현재 우리나라는 병원의 진료비 청구부터 접수, 심사, 사후관리까지 전부 ICT를 기반으로 하고 있다"며 "문케어가 시행되면 의료 이용량은 증가할 수 밖에 없다. 한정된 재원으로 공급자들에게 혜택이 돌아가게끔 하려면, 의료 이용량에 대한 모니터링이 중요하다"고 밝혔다. 필수 의료는 보장하면서 불필요한 의료지출을 예방하는게 이번 의료이용 통합 모니터링 구축 사업의 목표다. 시스템이 구축되면 오는 10월경 ▲건강보험 진료비 효율적 지출관리 ▲노인진료비, 만성질환 등 상시적 의료이용 현황 및 예측 분석 ▲급여항목별/질병별/기관별/환자별 등 다양한 관점별 의료이용 모니터링 등이 본격 실행될 전망이다. 장 실장은 의료이용 모니터링이 향후 진료비 심사·삭감 업무와 연계되는 것 아니냐는 지적과 관련, "10월부터 모니터링 시스템이 탑재되면 진료비 청구와 함께 진료과목별, 지역별, 종별, 거주지별로 다양한 관점에서 의료이용량이 분석된다"며 "만약 보장성 강화 항목인 MRI와 초음파 등의 의료이용을 분석한다면, 설정된 보험급여 보다 과다 이용되고 있는 곳이 입체 분석될 것"이라고 설명했다. 현재는 접수, 심사, 평가, DUR, 의약품, 현지조사, 의료자원 등이 각 부서에서 따로 관리되고 있는데, 의료이용 통합 모니터링이 구축되면 모니터링 결과를 토대로 급여관리, 심사, 현지조사 등까지 이뤄질 수 있다는 것. 장 실장은 "꼭 심사만 한다는게 아니라 심사, 조사, 급여기준 재설정 등 어디를 손질해야 하는지 파악하게 되는 것"이라며 "모니터링 결과는 매달 심평원 해당 부서에 전달되고, 복지부에는 분기나 반기별로 보고할 계획"이라고 했다. 정보통신실은 이 밖에 대·내외 업무서비스(14과제), 노후장비 교체 및 디스크 증설(7과제), 표준서식기반 심사참고자료 제출시스템 구축(1과제) 등을 올해 정보화사업으로 추진한다고 장 실장은 설명했다. ◆개편한 요양기관업무포털·영상정보관리시스템, 이달 19일부터 시행 한편 심평원은 오는 19일부터 새로운 요양기관업무포털 서비스와 영상정보관리시스템을 공개할 예정이다. 장 실장은 "2011년 업무포털 서비스 개시 이후 자동차보험, 보장성 강화 등이 신설되고 의료자원신고, 평가 등이 분리되면서 불편한 상황이 발생했다"며 "흩어져 있던 정보를 한 곳으로 통합하고, 특정 메뉴에 집중된 화면을 업무 성격에 따라 분산 배치했다"고 말했다. 또 요양기관 종사자들이 지침이나 고시를 쉽게 검색할 수 있도록 검색 서비스를 강화하고, CD로 받았던 CT, MRI 등 영상정보 또한 영상관리시스템을 통해 받을 수 있도록 했다고 설명했다. 이와 관련 장 실장은 "CD, 업무포털 등을 통해 받아왔던 영상정보를 국제표준을 준수한 온라인 제출 방식으로 일원화 했다"며 "요양기관에서 사용하는 영상용 뷰어 파일 제출 없이 영상파일 원본만 제출 가능하고, 대용량 영상파일은 압축 ·분할 방식을 활용해 안정적으로 전송할 수 있다. 전송 실패 시 자동 재전송과 업무시간 외 예약전송이 가능하다는 장점도 있다"고 말했다. 심평원은 새 업무포털 서비스와 영상관리시스템에 대한 사용자 설명회를 5~9일까지 본원과 10개 지원 강당에서 실시할 예정이다.