정부가 비급여의 급여화 일환으로 추진 중인 의약품 선별급여 5개년 계획을 공개했다. 전액본인부담으로 구분돼 환자 의료비 부담이 큰 기준비급여 문제를 해소하기 위한 전략으로, 보건복지부는 항암제는 2020년까지 3개년, 그 외의 의약품은 2022년까지 급여화 검토 5개년 계획을 세웠다. 이 가운데 특히 환자와 제약계에 관심사로 주목받고 있는 항암제는 요법기준으로 가되, 현재 기준 품목 수는 152개가 급여기준 검토 대상으로 집계됐다. 보건복지부 보험약제과 송영진 사무관은 8일 오후 건강보험정책심의위원회 보고·의결 직후 전문기자협의회와의 간담회에서 비용효과성이 불명확해 보험급여가 어려운 의약품에 대한 선별급여제도 도입 내용과 건정심 결과를 설명했다. 퇴장방지약에서 제외된 리피오돌울트라액(아이오다이즈드오일)은 통상의 약가협상이 아닌 보험자와 제약사 간 '협의'의 성격으로, 업체 측이 협상기간 동안 안정공급을 약속한 사실도 전했다. 이번 간담회에는 심사평가원 약제관리실 박영미 약제기준부장이 배석해 부가 설명했다. 약제 선별급여의 세 가지 특징 ▶건정심 보고·의결 내용 중 의약품 선별급여제도 도입 내용을 설명해달라. 송영진 사무관(이하 송) "약제 선별급여제도 1단계라고 생각하면 된다. 비급여 미등재 약제 해소방안의 특징은 크게 세 가지다. 첫 번째 특징은 기준비급여 항목에 대해 필수급여화 여부를 검토하고, 이게 가능하다면 급여화 하되 급여가 안 되는 품목으로 결정 나면 선별급여로 넘어가 본인부담금을 높이는 수준으로 보장하는 것이다. 약제 선별급여 또한 행위와 치료재료와 함께 맞춰나가야 한다. 의약품은 결국 치료와 연관돼서 사용되기 때문에 우선 순위에 맞춰 오는 2022년까지 연도별로 계획을 잡았다. 기본적으로 연차 순대로 고려하되, 매년 신규 약제가 허가사항이 추가 변동되므로 관련 학회와 업계 의견 듣고 계속 조정하면서 탄력적으로 운영해나가겠다. 두 번째로 항암제 중증질환은 일반 약제보다 급하게 검토하겠다는 것이다. 항암제는 2020년까지 3개년 계획으로 가고 나머지 일반 약제는 5개년으로 검토한다. 세 번째 특징은 항암제는 올해 3월부터 기본적으로 학회 의견을 수렴했고 앞으로 분야별 전문가 간담회를 통해 구체화시켜 갈 계획이다. 그 외 일반 약제는 학회별로 한다. 업계와 소통도 해야 하기 때문에 다음주 제약바이오협회(12일)와 다국적제약산업협회(14일)와 각각 설명회를 한다. 건정심에서 이 부분을 보고하니 환자단체와 가입자 단체 쪽 건정심 위원들도 설명회를 가졌으면 한다고 의견을 제시해 그 부분도 진행할 계획이다." ▶항암제 3개년 계획, 항목과 약제를 구체적으로 공개해달라. "어떤 약을 특정해서 진행하겠다고 하는 건 이번 사업과 콘셉트가 맞지 않다. 이번 사업은 품목이 아닌 요법을 기준으로, 즉 질환과 기준을 중심으로 하는 것이다. 업계에서도 자신들의 제품 포함 여부를 궁금해하는데, 질환군으로 가는 것이므로 기준을 중심으로 보는 게 더 중요하다. 따라서 해당하는 약제라면 부가적으로 포함된다는 식의 해석은 알맞지 않다." ▶약제 48개 요법을 특정하기 어렵다고 했다. 그러나 요법에 해당하는 약제는 한정돼 있다. 약제 품목 수는 나와 있을 것 아닌가. "급여기준을 검토하는 항목이 415개다. 이 중 일반 약제는 367개 항목이고 항암제 48개 항목이다. 의약품 품목 수로 하면 7770개이고, 이 중 항암제 품목은 152개다. 현재 등재돼 있는 약제와 요법을 기준으로 해당하는 것이다." ▶152개 중 중복되는 약제는 우선 급여화 되는 것인가? "정부에서 우선 행위와 치료재료, 질환, 취약계층, 비용 등 기본적으로 우선순위를 설정했고, 여기에 관련 학회들의 의견을 수렴한 것이다. 여기서 최종 우선순위를 나열했다." ▶의견조회를 학회 중심으로 진행하는데, 제약계 쪽은 별도의 의견조회가 이뤄지지 않는 것인가. "1차적으로 기준은 약을 사용하는 의사들의 의견이 중요하다. 그래서 사전에 학회를 대상으로 의견을 수렴했던 것이다. 이번에 여는 설명회의 취지는 현장에서 자연스럽게 제약계 의견을 듣기 위해서다. 설명회를 하면서 탄력적으로 진행할 것이다." ▶업계 입장에서 로드맵대로 진행되다가 급여화 순서가 밀린다면 불만이 생길 수 있지 않을까. "이번 사업이 약제만 단독으로 움직이는 것이라면 제약계에 불만이 있을 수 있을 거다. 하지만 이번 선별급여 사업은 행위·치료재료와 함께 연계해 움직이는 것이다. 따라서 제약계에서도 충분 이해할 것이라 생각한다." ▶연차별로 올해 17개 항암요법이 검토되는데, 검토 순대로 고시되는 것인가. 아니면 일괄 고시되는 것인가? "빨리 검토되는 것이 있고 의견수렴이 더 필요한 게 있으므로 검토되는 건별로 고시할 것이다." ▶항암제 선별급여 기준, 학회에선 100% 반영 안 된다는 얘기도 하고 있는데. 심평원 박영미 부장 "항암요법은 관련 학회에 지난 3월 우선순위나 추가사항 등 답변을 이미 받은 바 있다. 작년 6월 기준 48개 요법 전액본인부담 공고된 것을 바탕으로 진행했다. 면역항암제는 작년 8월 등재된 것을 기본으로 진행했기 때문에 48개 요법에 다 들어가있지 않은 약제들이 있었다. 때문에 추가하거나 포함될 필요가 있는 부분에 의견을 받았다. 이를 바탕으로 검토가 진행되기 때문에 여기서 학회 의견을 수렴할 것이다. 선별급여 사업이라고 모두 선별만 검토하는게 아니다. 일단 필수급여에 해당하는 지를 보고 해당이 안 되는 약제를 선별급여로 진행하는 것이다. 그것도 되지 않으면 그대로 비ㄲ급여로 남아있게 된다. 총 3단계로 진행되는 것이다." ▶면역항암제의 경우 적응증을 갖고 있는 것 모두 다 검토 대상인가, 해당 암종별로 연차에 따라 진행하는 건가. 송) "면역항암제는 상황이 특수하기 때문에 다르게 생각해야 할 것이다. 정부가 설정한 기준, 그 틀 안에서 명확하게 녹여낼 수 있을 지 고민해야 할 것이다." ▶면역항암제 적응증별로 보면 같은 약인데 연차별로 다르게 갈 수 있는 것인가? "이건 어려울 수 있지만 다차원적인 부분(multi dimension)이다. 약제도 움직이는 생물처럼 변동성 커서 하나의 방향성과 방법론으로 고정하는 건 무리가 있다. 검토하기엔 이 계획이 큰 틀이므로 우선 공개한 계획에 따라 가는 것이고, 그 안에서 새 이슈나 상황이 발생하면 변경 또는 조정해가면서 갈 것이다." ▶얼비툭스(세툭시맙)는 위험분담계약(RSA) 기간 4년 기산인가. "그렇다 4년이다. 계약서상 7월 1일자부터다. 그러니 새 계약의 만료시점은 2022년 6월 말이 된다." 공급중단 또는 거부 약, 해결책은 ▶리피오돌 약가 5배 인상 요구, 어떻게 보고 있나. "이번 건은 복지부-업체 간 협상이라기보다 업체 상황이나 현재의 틀 안에 조정을 한 것이지, 보통의 약가협상처럼 진행한 게 아니다. '협의'로 보면 된다. 현재 가장 최선의 방법이 퇴장방지약 지정해제였기 때문에 퇴방약에서 제외시키고 약가협상을 통해 약가를 조정하자고 한 것이다. 업체 입장에서는 퇴방약보다는 약가협상으로 약가를 조정을 하는 게 더 탄력적이니까 원한 것이고, 정부 입장에선 의약품을 환자에게 안정적으로 공급하는 게 1순위니까 결정한 것이다. 약가협상을 통하면 보다 안정적으로 공급하고 최소한 약 공급이 끊기지 않게 할 수 있기 때문에 서로 필요한 방법이었다고 생각한다. 물론 결과는 건보공단 협상을 지켜봐야 한다." ▶가격에 불만을 제기하고 공급을 하지 않는 것은 선례가 될 우려가 있는 것 아닌가. "결국 약 하나하나가 각각의 선례가 되는 것이지, 리피오돌 사례가 보통의 선례로 자리잡긴 어려울 것이다. '케이스 바이 케이스'로 봐달라. 이 약은 전세계적으로 흔히 말하는 '독점력'이 강한 약제다. 정부가 끌려간다고는 할 수 없지만 흔히 말하는 일반 약가협상과 다른 건 사실이다. 이건 이미 등재된 약제이고, 이 약이 아니면 대체될 만한 약이 없었다. 그런 부분은 아쉬운 대목이다." ▶리피오돌 약가협상 세부 일정은? "일반 절차로 되겠지만 법정 협상시한 60일을 다 채우기 보단 최대한 짧게 당길 수 있으면 그 안에 마무리 짓는 게 맞다. 여기엔 물론 제약사의 의지도 필요할 것이고 어떻게 협상에 임하느냐가 연관돼 있다. 섣불리 데드라인을 결정하긴 어렵다." ▶게르베코리아 측으로부터 약가협상 진행 중에 국내 안정 공급을 약속 받았나? 진료 현장에선 재고가 없다고 한다. "약가협상 기간동안 안정 공급을 하기로 한 것으로 알고 있다." ▶중요한 건 재발방지다. 조정신청제도도 있고 의견개진 절차가 있었을텐데 공급을 거부한 것으로 보인다. 절차를 제대로 밟지 않은 것인지, 아니면 정부와 문제가 생긴 것인지? "제가 아는 한 갑자기 업체 측에서 정부에게 공급중단을 통보한 사안이다. 정부가 그 전에 무것을 왈가왈부한 게 아니다. 이 약은 12년 전 국내에 들어올 때 퇴방약으로 지정되고 이후 원가보전 받은 바 있다. 현행 퇴장방지약지정제도 하에서 한 번이라도 원가보전을 받은 약제는 상한가 조정신청을 하지 못하도록 규정돼있다. 현행 규정상 그렇다. 이번 사례를 통해 제도가 완벽하지 않다는 것을 정부도 알게 된 것이다. 앞으로 제도 취지를 살리기 위해 개선하는 건 우리의 숙제다. 이 약제는 현재 진료상 필수약제로 지정되진 않았다. 따라서 앞으로 협상이 결렬되면 조정위원회까지 가진 않을 거다. 상황을 악화시키지 않겠다는 게 업체의 대외적 입장이므로 일단 지켜봐야 할 것이다." ▶리피오돌뿐만 아니라 독점권 있는 약제들에 이런 상황이 나타날 때 재발방지 문제는 예전부터 해법을 찾지 못하지 않았나. "독점권이 있는 제약사와 일대일로 풀어나가기 보다는 다른 해법도 생각해야 한다. 만약 R&D 특허가 없는 약제라서 그래서 다른 회사가 기술개발을 할 수만 있다면 다른 제약사가 (대체약제 생산을) 할 수 있는 방안 등 다각적으로 해법을 강구해야 한다. 독점 의약품을 해당 제약사와 해결하는 방법론은 한계가 있다. 방법을 고민한다고 하더라도 몇달 혹은 몇일 안에 도출할 수 있는 문제도 아니다. 긴 호흡 으로 가져가야 한다. 걱정되는 것은 앞으로도 문제는 계속 발생할 것인데 복지부가 잘 견딜 수 있을지, 실무자 입장에선 가장 걱정되는 대목이다. 생각하고는 있지만 꽤 오래 걸릴 수 있다는 게 아쉽다." ▶건정심 사안은 아니지만 아이클루시그(포나티닙염산염)의 경우 급여등재 약제임에도 업체 측에서 공급하지 않았는데, 강제할 방법이 없다. "현재 건보공단에서 상한가 계약서상 문제들을 검토 중이다. 근본적으로 문제가 발생할 때 재발방지를 위한 방법을 고민해 봐야한다. 약가계약을 하고 보험급여를 고시하는 것은 대외적 약속인데 업체는 공급을 하지 않았다. 이번에 회사 측에서도 충분 인지했을 것이다. 이런 상황이 발생한 것이 안타깝고 아쉽다. 재발방지 방법을 마련하는 것과 관련해 공단·심평원과 함께 검토하겠다."

[2018년 1분기 진료비통계지표] 올해 1분기 요양기관이 건강보험심사평가원에 청구해 심사된 건강보험 진료비는 17조7386억원으로 전년 동기 대비 12.15% 증가했다. 의료기관과 약국을 분리하면 각각 13.44%, 8.02% 씩 증가한 것으로 나타났다. 이 같은 사실은 건강보험심사평가원(원장 김승택)이 최근 2018년 1분기 진료비를 분석해 내놓은 진료비 통계지표를 통해 확인됐다. 10일 통계 자료를 살펴보면 올해 1분기에 진행한 심사 진료비는 20조1340억원으로, 이 중 건강보험 진료비는 17조7386억원을 차지했다. 의료급여는 1조8331억원, 보훈 진료비는 778억원, 자동차보험 진료비는 4845억원을 보였다. 건강보험 진료비를 요양기관 특성별로 분류하면, 의료기관은 13조6772억원, 약국은 4조613억원, 치과 9954억원, 한방 6273억원 규모를 보였다. 의료기관 진료비의 경우 의원이 3조6406억원으로 지난해 1분기 3조3486억원 보다 8.72% 증가했다. 병원급(요양병원 포함) 3조774억원, 종합병원 3조138억원, 상급종합병원 2조2801억원으로 나타났다. 증가율만 놓고 보면 상급종합병원이 41.43%로 가장 높았으며, 종합병원 14.03%, 병원 9.20%, 의원 8.72%였다. 표시과목별 진료비 증가율만 놓고 보면 정신건강의학과 15.1%, 이비인후과 14.6%, 비뇨의학과 12.8%, 피부과 12%, 내과 10.4% 순으로 두 자릿수 이상의 증가율을 보였다. 반면 소아청소년과는 전년 동기 대비 마이너스 1.1%를 보이며 진료비가 감소했다. 진료비 증가액은 보면 내과가 전년 동기 6133억원에서 635억원이 증가한 6768억원으로 가장 많았다. 요양급여비용을 내원일수로 나눠 내원일당 진료비를 계산한 결과, 올해 1분기 내원일당 진료비는 4만5185원으로 전년 동기 대비 10.08% 증가했다. 특히 70세 이상 연령대에서 내원일당 진료비가 6만1226원으로 전체 내원일당 진료비의 1.4배 이상 높았다. 올해 1분기 진료수가유형별 총진료비는 행위별수가 92.52%, 정액수가 7.48%로 구성됐다. 행위별수가의 4대 분류별 구성비는 기본진료료 26.79%, 진료행위료 43.76%, 약품비 25.30%, 재료대 4.15%를 차지했다. 약국 행위별수가의 경우 조제료는 1조242억원으로 25.22%였으며 나머지 3조371억원(74.78%)은 약품비로 나타났다. 진료내역 항별(한방, 약국 실적 제외)로는 진찰료 21.42%, 처치와 수술료 18.71%, 검사료 13.37%를 보였다. 입원 다빈도 질병 중 진료비 증가율이 가장 높은 질병은 '확인된 계절성 인플루엔자바이러스에 의한 인플루엔자'로 전년 동기 377억원에서 올해 1분기 835억원으로 121.5% 증가했다. 외래 다빈도 질병 중 진료비 증가율이 가장 높은 질병은 '혈관운동성 및 앨러지성 비염' 636억원에서 17.7% 증가한 749억원으로 나타났다. 암질병으로 입원한 진료인원은 14만1333명으로 진료비는 8371억원으로 전년 동기 대비 40.93% 증가했다. 다빈도 암 중에서 입원 진료비 증가율이 가장 높은 암은 유방암으로 58.77%(268억원) 증가했고, 입원 진료비 증가액이 가장 높은 암은 폐암으로 288억원(43.18%) 증가했다. 한편 올해 1분기 의료급여비용은 1조8331억원으로 전년 동기 대비 9.17% 증가했으며, 기금부담금은 1조7913억원으로 전체 의료급여비용의 97.7% 점유했다. 약국 의료급여비용은 지난해 1분기 2858억원에서 올해 1분기 3028억원으로 5.95% 증가했다. 보훈 진료비 총액은 778억원으로 입원 진료비 226억원 (5.1% 감소), 외래 진료비 264억원 (5.6% 감소), 약국비용은 288억원(2.8% 증가)으로 나타났다. 자동차보험진료비는 4845억원으로 전년 동기 대비 10.14% 증가했으며, 증가율이 가장 높은 종별은 한방병원으로 전년 동기 대비 38.73%(192억원) 늘었다.

[2018년 1분기 진료비통계지표] 올해 1분기 65세 이상 노인진료비가 6조9760억원으로 집계됐다. 전년 동기 대비 15.3% 늘어난 셈이다. 이 같은 사실은 건강보험심사평가원(원장 김승택)이 최근 2018년 1분기 진료비를 분석해 내놓은 진료비 통계지표를 통해 확인됐다. 10일 진료비 통계비표를 보면 65세 이상 입원 진료비는 지난해 1분기 2조6419억원에서 올해 1분기 3조2182억원으로 21.8% 증가했으며, 외래 진료비는 2조15억원에서 2조2057억원으로 10.2% 늘었다. 65세 이상 약국비용은 지난해 1분기 1조4067억원에서 올해 1분기 1조5521억원으로 10.3% 증가했다. 노인들의 약국 내원일당 진료비는 4만5196원 수준이다. 올해 1분기 노인 다빈도 질병 1위는 외래의 경우 본태성(원발성) 고혈압(215만6621명), 급성기관지염(112만4364명), 치은염 및 치주질환(87만9396명), 2형 당뇨병(83만608명), 무릎관절증(67만3976명)으로, 입원의 경우 알츠하이머병에서의 치매(7만339명), 노년백내장(5만7284명), 상세불명 병원체의 폐렴(3만4788명), 뇌경색증(3만1434명), 무릎관절증(2만2433명)으로 나타났다. 진료비가 가장 높은 질병은 외래의 경우 본태성(원발성) 고혈압(903억원)으로 1인당 진료비는 4만1883원이었으며, 입원의 경우 알츠하이머병에서의 치매(3654억원)로 1인당 진료비는 519만5176원으로 집계됐다.

올해 처음 수립되는 국민건강보험종합계획에 비급여의 전면급여화 방안을 포함한 다양한 의료보장의 새로운 방향성이 담길 것으로 보인다. 고형우 보건복지부 의료보장관리과장은 8일 한국과학기술회관에서 '미래 보건의료제도 발전방안 모색'을 주제로 열린 '2018 한국보건행정학회 전기 학술대회'에서 이 같은 내용을 공개했다. 고 과장은 "올해 처음으로 건강보험종합계획을 세운다"며 "의료계, 학자, 전문가, 시민단체 등 많은 분들이 참여해서 우리나라의 건강보험 계획을 짜게 된다. 비급여를 포함해 의료보장을 위한 새로운 방향을 제시하고, 단기와 중장기적으로 추진할 수 있는 전략을 제시하려 한다"고 했다. 이번에 수립될 종합계획은 건강보험 정책의 기본목표와 추진방향, 재정, 부과, 급여 등 제도 전반을 아우르는 국가 차원의 첫 건강보험 전략으로써 의미가 있다. 한편 고 과장은 5개년으로 진행되는 건강보험 보장성 강화 대책(일명 문재인케어)에 대해서도 언급했다. 고 과장은 "재정에 대한 지적이 있는데, (정부는) 보험료 인상을 하지 않겠다고 한 적이 없다. 평균 3.2% 수준에서 올려야 한다고 했고, 건보 누적적립금 20조원에서 10조원 정도를 쓸 예정"이라며 "전체 의료비를 관리하기 위해 신포괄수가제 뿐 아니라 행위별 수가제보다 더 나은 제도가 있다면, 그런 방안도 논의돼야 한다. 장기적이고 거시적인 방안이 마련되길 바란다"고 했다.

대한의사협회와 대한치과의사협회가 내년도 수가협상 결렬 페널티로 각각 2.7%, 2.1% 미만에서 인상률이 논의될 것으로 보인다. 국민건강보험공단은 8일 열린 제9차 건강보험정책심의위원회에 이 같은 내용의 2019년도 건강보험 요양급여비용 유형별 계약 결과를 보고했다. 최종 수가인상률 통보는 재정위 소위에서 재논의를 거쳐 30일에 이뤄진다. 건보공단이 복지부에 보고한 자료에 따르면 지난 5월 21일부터 6월 1일까지 전체 7개 유형 공급자단체와 총 43회에 걸쳐 수가협상을 진행했고, 이 중 5개 유형과 협상을 타결했다. 결렬한 단체는 대한의사협회와 대한치과의사협회로 1일 열린 재정운영위원회에서 "수가협상이 타결된 다른 단체와 형평성을 유지할 수 있도록 협상 단계에서 공단이 최종 제시한 인상률인 의원 2.7%, 치과 2.1%를 초과하지 않도록 해달라"고 건의안을 채택해 건정심에 보고됐다. 협상이 타결된 5개 유형은 병원, 한방, 약국, 조산원, 보건기관 등으로 각각 공단이 제시한 최종 수치에 협상했다. 최종 협상 결과 병원의 내년 환산지수는 올해보다 2.1% 인상된 74.9점으로, 총 추가소요재정(일명 벤딩) 9758억원 중 4683억원(47.9%)을 가져가게 됐다. 이어 3.1%의 수가 인상률로 1위에 협상을 타결한 약국은 내년 환산지수 85점에 벤딩은 941억원을 받는다. 한방은 3.0% 인상률(환산지수 84.8점)로 595억원의 벤딩을, 조산원과 보건기관은 각각 3.7%, 2.8% 인상률로 5000만원과 12억원의 벤딩을 나눠 갖게 된다. 한편 건보공단은 지난해 12월 22일부터 올해 6월 21일까지 경희대 연구팀에 '2019년도 유형별 환산지수 연구'를 의뢰했다. 그 결과 약국, 한방, 의원, 치과, 병원 등의 순으로 환산지수 조정률 순위가 나왔다. 건보공단은 이 같은 연구 외부용역을 바탕으로 보험료, 급여증가분, 보장성 확대정책 등을 고려한 재정추계를 진행했다. 이번 최종 벤딩 9758억원을 놓고 보면, 수가 1% 인상 시 재정소요액은 약 4116억원을 나타났다. 이번 수가협상은 제2차 상대가치점수 개편에 따라 연계 차감한 환산지수(2018년)을 기준으로 병원은 73.5원에서 73.4원, 의원은 81.4원에서 81.2원에서 협상이 진행됐다.

[2018년 제9차 건정심 결과] 문재인케어로 비급여 의약품의 급여전환 첫 수혜자는 얀센의 진행성 난소암 치료제 케릭스주(리포좀 독소루비신염산염)와 최근 난소암 병용 2군 투여가 가능해진 로슈의 아바스틴(베바시주맙)으로 정해졌다. 정부가 올해 의료 취약계층 부담 완화 측면에서 보험 의약품에 대해선 기준확대를, 비급여 의약품은 선별급여를 적용하기로 했다. 항암제의 경우 희귀암, 여성암 등 관련 17개 항암요법이 포함되며 일반약제는 유전성 대사장애 등 소아질환, 치매 등 노인질환, 중증질환 중 순환기와 뇌질환에 투여되는 약제 71항목이 대상이다. 보건복지부는 8일 열린 제9차 건강보험정책심의위원회에 이 같은 내용의 의약품 비급여 급여화 실행 계획안을 보고했다. ◆항암제 48개 항목 3년 동안 급여화=항암제 48개는 2018년 27개(지난해 기검토 10개 포함), 2019년 16개, 2020년 5개 항목으로 3개년에 나눠서 기준확대나 선별급여가 적용된다. 1년 차에 접어든 올해에는 이미 검토가 이뤄진 10개 항목을 제외하고 희귀암, 여성암 등 관련 17개 항암요법이 급여 전환 검토 대상이다. 주요항목을 보면 희귀암은 AIDS 관련성 카포시 육종에 투여하는 케릭스주 등을 포함해 5개 항목이, 여성암은 2군 난소암에 파크리탁셀과 카포플라틴과 병용 투여시 환자 전액본인부담이 이뤄지는 아바스틴을 포함한 11개 항목, 전이성 거세저항성 전립선암 환자 1차 치료에 쓰이는 항암제 1개 항목 등 총 17개 항암요법이 선별급여로 전환된다. 2019년에는 희귀, 여성암 등을 제외한 16개 항암요법이 선별급여 대상으로 대표적인 품목으로는 바이엘의 대장암 표적치료제스티바가가 검토 대상이다. 2020년에는 항암요법 관련 보조적으로 투여되는 약제 5개 항목으로 항구토제, 암성통증치료, G-CSF, 조메타주 등, 카디옥산 등이 선별급여 검토 대상으로 논의된다. 항암제 선별급여 대상은 6월부터 분야별 전문가 간담회를 실시하면서 지속적인 협의 하에 검토를 진행하게 된다. ◆일반약제 367개 항목 5년 동안 선별급여 적용=일반약제 367개는 2018년 114개(지난해 기검토 43개 포함)를 시작으로 2019년 69개, 2020년 67개, 2021년 67개, 2022년 50개 항목이 선별급여 적용을 받는다. 올해는 의료 취약계층 부담 완화 관련 항목을 중점으로 유전성 대사장애 등 소아질환, 치매 등 노인질환, 중증질환 중 순환기와 뇌질환 등에 투여되는 약제 71개 항목이 대상이다. 구체적으로 보면 신생아 무호흡증 등 영유야 발병질환(12개), 대사효소질환 등 유전적 희귀질환(5개), 자궁내막증 등 산부인과(7개), 치매 및 인지장애(6개), 갱년기, 퇴행성으로 인한 순환장애(3개), 폐동맥고혈압 약제(8개), 고혈압, 혈전방지제 등의 순환기 질환(24개), 파킨슨, 뇌출혈 후 운동장애 등의 약제(6개) 등의 항목이 선별급여 우선순위 대상이다. 중증질환 보장성 강화가 강조되는 2019년에는 면역억제제, 신경질환제, 영양공급 관련 약제, 신장질환 등이 선별급여 대상이며 총 69개 항목이다. 주로 이식전후 투여되는 약제(10개), 류마티스성 질환에 투여되는 약제(12개), 뇌전증 관련 약제(8개), 다발성 경화증을 포함한 성인 발병 희귀질환(16개), 영양공급 불균형·단백질 합성능력 부족 등으로 인한 영양공급 수액(9개), 투석 중 투여되는 약제 등의 신장질환, 비뇨기관질환(14개) 등이 포함됐다. 2020년에는 근골격계 질환, 통증치료 관련 항목으로 골다골증에 투여되는 약제(5개), 골관절염, 근육마비 등에 투여되는 약제(7개), 통증 발현에 투여되는 진통제(13개), 혈우병에 투여되는 약제(11개), 철분, EPO 등 빈혈약제(7개), 조현병 등 정신질환에 투여되는 약제(7개), 수술 및 화상 등의 외상치료(17개) 등 총 67개 항목이 선별급여 검토 대상이다. 감염질환, 만성질환, 피부질환, 호흡기질환 일반약제는 2021년에, 나머지 안과질환, 이비인후과질환, 소화기계 질환에 투여되는 일반약제는 2022년에 선별급여가 검토된다. ◆선별급여 우선순위 기준=이번에 항암제 3개년, 일반약제 5개년에 대한 계획은 급여화 우선순위 기준에 맞춰 진행됐다. 행위, 치료재료의 급여화 우선순위에 따라 정책대상(의료취약계층), 질환별(중증도) 우선순위, 비급여 규모 등을 고려해 단계적 검토를 하면서 의약단체와 전문학회 등의 의견수렴을 통해 세부적인 사항을 지속적으로 조정한 것이다. 세부기준을 보면 의료취약계층, 중증질환(희귀질환 포함)에서 중증질환, 근골격계 질환과 통증치료, 만성질환, 안과와 이비인후과질환 등의 순으로 선별급여가 이뤄지도록 했다. 신규등재, 허가사항 변경 등 추가항목은 지속적으로 반영하면서 연차별 우선순위를 보완할 예정이다. 의약품 선별급여는 임상적 유용성, 비용효과성을 만족하는 의약품만 보험 적용하는 것으로 이번 의약품 비급여의 급여화 실행 계획은 기준 비급여를 중심으로 추진된다. 보험 적용은 비용 효과성 등 불확실성으로 비급여된 의약품 중 사회적 요구가 있는 경우 본인부담률을 30%(암 5%, 희귀질환 10%), 50%, 80%(암 30%, 희귀질환 50%) 등으로 이뤄진다. ◆추진계획=보험급여가 되고 있는 의약품에 대해서는 기준 확대를 통해 비급여 부담해소를 우선적으로 추진한다. 약가 결정이 필요한 미등재 의약품은 정부의 협상력 약화 등을 고려, 제도보완과 사후관리 체계 마련 등 다양한 방향으로 대안을 마련해 추진할 계획이다. 의약품은 독점적 공급자에 대한 보험자의 약가 협상력 유지가 중요하기 때문이다. 필수 급여화 여부를 우선적으로 검토하고, 그 결과 급여화가 어려운 약제에 대해선 선별급여 여부와 본인부담률을 검토할 계획이다.

[2018년 제9차 건정심 결과] 머크의 전이성 직결장암 치료제 얼비툭스(세툭시맙)가 종전의 보험약가대로 위험분담계약(RSA) 지위를 유지하게 됐다. 계약유형과 기간은 4년 환급형으로, 이 약제는 추후 3년이 지나면 약제급여평가위원회로부터 RSA 대상 여부에 대해 재평가를 받게 된다. 프랑스 다국적제약사 게르베코리아가 약가인상을 요구하며 조영제 리피오돌울트라액(아이오다이즈드오일)의 국내 공급을 중단한 것과 관련해 정부가 퇴장방지의약품 목록에서 이 약제를 삭제했다. 앞으로 이 약제는 건강보험공단과 약가협상을 벌여 보통의 급여약제처럼 보험약가 상한가를 확정짓게 된다. 건강보험정책심의위원회는 보건복지부가 부의안건으로 올린 '약제급여목록 및 급여 상한급액표 개정(안)'을 오늘(8일) 낮 심의, 의결했다. ◆얼비툭스 RSA 재계약 = 전이성 직결장암, 두경부 편평세포암 치료제인 얼비툭스는 2014년 3월 RSA 환급형으로 국내 급여목록에 등재됐다. 계약조건에 따라 올해 2월 기간이 만료돼 재평가 선상에 올라 RSA 최초 재계약 약제로 이목을 끌었다. 이 약제는 지난해 5월 급여기준이 확대되고 얼마 가지 않아 재계약 대상에 오르게 됐다. 같은 해 12월, 재계약과 관련해 심사평가원은 약제급여평가위원회에서 심의를 진행했고, 곧바로 건보공단과 약가협상을 진행했지만 결렬돼 올 3월 2차 협상을 진행했다. RSA 계약서에 따라 1차 협상에서 결렬되면 1회에 한해 재협상이 가능했기에 할 수 있었다. 재계약 협상 결과 외국 약가 수준과 RSA 취지·재정영향 등을 고려해 상한금액(표시가격)은 현재와 동일한 22만3845원(100mg)으로 합의했다. RSA에 따라 제약사가 건보공단에 환급하는 금액 수준(환급률)은 비교 가능한 약제와의 투약비용 등을 고려해 조정된다. 복지부는 지난 1월 말 건정심에 보고했던 RSA 관리 보완 방안의 일환으로 분담계약서에 환자 보호 방안을 규정했다. 구체적으로는 계약 만료 후 재계약 불발 등으로 비급여 시 기존 투여 환자의 치료에 영향이 없도록 계속 공급하면서, 기존 치료환자의 투여분은 급여유지를 하는 방안에 상호 합의했다. 한편 이번 얼비툭스 재계약에 따라 국내 RSA 계약 중인 제품은 총 16개다. ◆리피오돌 퇴방약 제외 = 간암의 경동맥화학색전술 시행 등에 쓰이는 게르베코리아 리피오돌이 퇴장방지의약품 목록에서 제외된다. 이 약제는 1999년 급여목록에 등재되면서 2012년 11월 정부로부터 퇴방약으로 지정받았다. 그러나 게르베코리아 본사 측은 올 3월 7일 식품의약품안전처와 복지부에 ▲세계적 물량 부족 ▲국내 낮은 약가로 울트라액의 한국 공급을 중단하겠다고 선언하고 상한가 인상을 요구했다. 이어 업체 측이 4월 23일 원가보전 신청을 함에 따라 심평원 약평위는 5월 31일 관련 심의를 거쳐 퇴방약 지정 제외 후 상한가 조정을 결정했다. 당시 약평위는 결정에 앞서 이 약제 대체약이 없고 공급을 중단하면 간암 환자 치료에 지장이 생기고, 퇴방약 제도 하에서는 제약사가 원하는 약가 수준을 반영하기 어려워 외국 약가 수준을 고려해 탄력 조정이 필요하다는 데에 의견을 모았다. 이에 따라 업체 측은 향후 건보공단과 약가협상 테이블에 앉아 보험상한가 조정신청을 기초로 한 약가협상에 돌입하게 된다.

[2018년 제9차 건정심 결과] 상급종합병원의 2인실 입원료가 4일실을 기준으로 160%로 확정됐다. 종합병원은 같은 기준으로 150% 수준이다. 이렇게 되면 1일당 환자 입원료 평균 부담이 상급종병 2인실은 15만4000원 에서 7만4000원으로, 종합병원 2인실은 9만6000원에서 4만9000원으로 감소되는데, 정부는 여기서 남은 손실 1197억원에 대해 총 1303억원의 보상을 실시할 계획이다. 상복부 초음파의 경우도 손실보상 항목 81건을 선정해 보상을 진행한다. 건강보험정책심의위원회는 보건복지부가 부의안건으로 올린 '건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 개정(안)'을 오늘(8일) 낮 심의, 의결했다. ◆상급종병·종병 2·3인실 = 내달부터 적용되는 상급종합·종병 2·3인실 건보적용의 입원료 윤곽이 드러났다. 2·3인실 입원료의 경우 3인실은 4인실을 기준으로 120%로 정해졌다. 상급종병 2인실은 160%, 종병은 150%로 책정됐다. 복지부는 기존 일반 병실의 병실 규모별 가격 차등방식을 고려하고 2·3인실 관행가격 분포를 감안해 불필요한 입원료 과보상을 최소화시켰다고 보고했다. 이로 인해 의료기관의 손실액을 추산해 보면 비급여 3690억원 중 입원료는 2493억원, 남은 손실은 1197억원(상급종합 970억원, 종합병원 227억원)으로 추산된다. 복지부는 ▲2·3인실 급여화 과정에서 손실이 발생하지 않도록 비급여 총액을 입원료 외에 중증환자 진료와 관련된 병실·수술·처치 수가로 이전 ▲수가가 불충분해 공급이 부족하거나 질·안전 저하 우려가 있는 신생아·특수병상과 인력 확충 수가 인상 ▲중증·응급 환자에게 필수적이나 그간 저수가, 협소한 기준 등으로 충분히 제공되지 못하는 처치·시술 행위의 적정성 보장을 보상의 기본방향으로 설정했다. 이에 따라 복지부는 남은 손실 1197억원에 대해 총 1303억원의 보상을 실시하기로 했다. 다만 신생아중환자실 인력가산 124억원은 학회와 협의 후 4분기 이후에 도입할 계획이다. 2·3인실 입원료 건보적용으로 인해 상급종병·종병 2·3인실 이용 환자 비급여 부담 총액은 3690억원에서 1871억원으로 감소할 전망이다. 다만 6인실 기본입원료 환자부담금(20%) 372억원은 제외된 수치다. 환자 입장에서 1일당 환자 입원료 평균 부담은 상급종병 2인실은 15만4000원에서 7만4000원으로, 종병은 2인실은 9만6000원에서 4만9000원으로 감소한다. 손실 보상을 포함해 여기에 소요되는 금액은 올해 단년도 기준으로 연간 2173억원이 소요될 것으로 추산된다. 복지부는 이달까지 국민건강보험법 하위법령과 관련 고시를 개정하고 내달부터 시행할 예정이다. 아울러 12월까지 병의원급 보험적용 방안과 불필요한 입원 보완 대책을 마련하고 내년 상반기 중에 시설·장비 등의 차이를 반영하는 입원료 차등방안을 검토할 예정이다. ◆상복부 초음파 = 지난 4월부터 건보적용 중인 상복부 초음파는 급여 청구 기준 내과 44%, 외과 38%로 분포돼 대형병원의 초음파 촬영 패턴 상 영상의학과, 내과, 외과 중심으로 손실이 집중되고 있다. 복지부는 올해 비급여 진료비용 공개자료 등을 활용해 병원별로 분석하고 상급종병, 종병 손실 규모를 250~300억원 수준으로 전망했다. 이는 당초 예측한 70~100억원 규모보다 다소 높은 수준이다. 이에 따라 복지부는 청구빈도가 높은 상급종병과 종병에서 90% 이상인 수가인상 요청 항목 81건(5단 코드 기준)을 선정해 기본적으로 15%씩 인상하는 한편 중요도가 있는 다수 건의항목(4개)이나 특정 의료기관 쏠림 또는 상대가치점수 역전 방지 등을 고려해 기본 인상률에 최대 10%p를 가감할 계획이다. 이후 복지부는 하반기부터 고시 개정 후 시행하는 한편, 10월부터 상복부 초음파 검사 현황을 모니터링해 평가를 할 예정이다. 여기서 나온 결과를 필요 시 보완하거나 개선을 추진할 예정이다. ◆중환자실 입원료 등 개선방안 = 정부는 2014년부터 단계적으로 선택진료비 개편을 추진해 올해부터 폐지했지만 추가적인 보상이 필요하다는 판단으로 개선을 추진하기로 했다. 구체적으로는 선택진료의사의 1/3은 전문진료의사 가산 방식으로 전환 계획 이었지만, 의사 평가체계 도입의 어려움 등으로 전문진료의사 미도입, 선택진료비 전면 폐지로 방향을 수정했다. 또한 2·3인실 급여화 추진에 맞뤄 적정수가 보상을 위해 중환자실 입원료 현실화 등 입원료 정비 추진이 필요하다는 게 복지부의 판단이다. 이를 위해 복지부는 중환자실 등 환자안전, 인적 투입에 대한 보상 강화로 의료질을 제고하는 한편 입원병실 간호관리료 수가 산정방식의 종별 정합성을 제고하기로 했다. 성인중환자실의 경우 수가 적정화를 위해 등급 상승 시 필요한 인건비를 보전할 수 있도록 기본수가 수준(15% 인상)과 가감률을 개선하기로 했다. 이 중 상급종병의 경우 등급 기준의 상향 조정이 필요하나 간호인력 수급을 고려해 기본등급부터 상향, 향후 상위 등급 신설을 검토하고 종병은 상위 등급으로 갈수록 가산률을 높여 상위 등급으로 유도하기로 했다. 일반 입원병실의 경우 상급종병, 병원의 가감률 적용방식을 종병과 동일하게 직전등급 대비 가산 방식으로 개편할 방침이다. 복지부는 고시 개정 후 하반기부터 시행할 예정이다.

국민건강보험공단(이사장 김용익)은 노인장기요양보험 제도 시행 10주년을 기념하고 장기요양 서비스 질 향상 및 종사자 전문성 제고를 위해 '2018년 장기요양 급여제공 우수사례 경진대회'를 19일 공단 대전지역본부에서 개최한다. 이번 우수사례 경진대회는 지난 3월부터 5월까지 실시된 지역본부별 선정대회에서 선정된 장기요양기관 부문 6편 및 요양보호사 부문 6편으로 총 12편의 우수사례를 발표하는 전국 경진대회다. 우수사례 경진대회를 통해 장기요양기관의 우수한 프로그램과 요양보호사의 다양하고 감동적인 사례가 소개되며, 발표된 12편의 우수사례는 심사를 통해 부문별 대상 각 1편, 최우수상 각 5편을 선정할 예정이다. 고령화 시대 대표적인 사회보장제도인 장기요양보험 서비스 현장의 우수사례들을 널리 알릴 수 있고 요양보호사에 대한 전문인으로서 이미지 제고 등을 위해 우수사례 경진대회의 많은 관심과 참여가 기대된다. 공단 관계자는 "이번 우수사례 경진대회를 통해 발굴된 다양한 우수사례가 장기요양 서비스 현장에 활용됨으로써 장기요양 서비스 수준 향상에 기여할 것"이라고 했다.