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문케어 실무 운영기관 '공단·심평원' 국정감사 개막(왼쪽부터) 김용익 건보공단 이사장, 김승택 심평원장 정부의 건강보험 보장성 강화 정책(일명 문재인케어)을 지원 사격하는 실무 운영기관인 건강보험공단과 건강보험심사평가원이 오늘(19일) 오전 10시부터 국회 보건복지위원회로부터 국정감사를 받는다.이번 국감에서는 지난해 8월 9일 문재인 대통령이 발표한 보장성 강화 대책에 대한 1년 평가가 중점적으로 다뤄질 것으로 보이며, 건보공단과 심평원은 그동안의 경과 보고와 함께 향후 대책 등을 설명할 것으로 보인다.건보공단과 심평원은 본격적인 국감에 앞서 올 한해 주요업무 보고를 진행하게 된다.◆건보공단=올 한해 총 예산은 70조6162억원으로 건강보험 63조3199억원, 장기요양 7조90억원, 통합징수 2873억원으로 책정됐다.건보공단의 주요업무는 ▲보장성 강화로 의료비 부담 완화 ▲부과체계 개편 등 국민 관점의 제도개선 ▲철저한 재정관리 ▲장기요양서비스 확대 ▲예방증진사업 강화 ▲지역사회 기반 서비스 확대 ▲공공기관으로서 사회적 가치 실현 선도 등이다.특히 문케어의 본격적인 시행을 위한 정책지원으로 비급여 실태조사, 보장성 모니터링 적정수가 보상을 위한 원가분석체계 강화, 공사의료보험 개선 등을 진행하고 있으며 간호간병통합서비스 확대, 선택진료비·상급병실료 해소, 한방·치과 보장성 강화 등 비급여 해소로 국민 의료비 부담 또한 완화한다는게 건보공단의 목표다.한방·치과 보장성 강화를 위해서는 관련 협회, 학회 등 의견 수렴을 통해 한약첩약, 광중복합형 복합레진치료 등의 보장성 강화방안을 검토 중이다.취약계층 의료비 부담 완화를 위해 올해 1월부터 저소득층 본인부담상한액을 연소득의 10% 수준으로 인하했으며, 7월부터 재난적의료비를 본인부담 의료비가 가구 연간 소득의 15%를 초과 시 지원하고 있어 보장률이 78.1%에서 86.3%로 오르는 성과도 있었다.임신·출산진료비지원을 위해 내년 1월부터 지원금을 50만원에서 60만원으로 올리고 출산일로부터 1년이내 1세 이하 영유아 진료비에 사용할 수 있도록 제도를 개선하고 있다.비급여의 급여화 추진을 위해 의과, 치과, 한방 분야별 관련 협회·학회와 협의체를 구성해 의견을 수렴하는 등 이해관계자 협력 기반의 정책 추진을 위해 노력하고 있다.재정누수 방지를 위해서 사무장병원 규제와 행정조사 강화 방안도 추진 중이다. 보건복지부는 사무장병원 근절 종합대책 실행과제를 추진하면서 사무장병원과 면대약국 행정조사 등 유관기관과 합동 일제단속을 실시하고 있다.◆심평원=심평원의 주요업무는 ▲진료비 심사 ▲의료질 평가 ▲심사평가체계 개편 ▲요양급여 결정 및 가격 관리 ▲건강보험 보장성 강화 정책 지원 ▲환자안전 중심의 의료 인프라 관리 ▲양질의 일자리 창출 ▲현장중심 열린 경영 등이다.심사 사전관리 방안인 지표연동자율개선제를 통해 올해 상반기 1890억원을, 청구오류 사전점검서비스를 제공하면서 1728억원의 부적정 진료비를 예방했다고 밝히고 있다.올해 12월까지는 전산심사 기준 등 재정비를 통한 심사 효율성을 제공할 예정이다.심사 사후관리는 심사내역 재점검, 현지조사, 의료급여 장기입원 관리 강화 등이 대표적이다.심평원은 올해 6월까지 610개소에 대한 현지조사에서 218억원의 허위·부당청구를 확인했다. 현지조사 부담 경감을 위해 실시한 서면조사는 상반기 내 188개소를 대상으로 진행해 143개소의 부당을 확인했다.올해 11월 시범사업을 마치는 요양급여비용 자율점검제는 지금까지 4차례 유형별로 진행됐고, 395개소에서 11억6000억원의 부당을 자율적으로 확인해주는 효과를 얻었다.의약품 사용량 감소 및 저가구매 기관 장려금으로 올해 6월까지 6378개소에 422억원의 장려금 지급과 약품비 1910억원 절감이 함께 이뤄졌다.심사평가체계 개편은 심사기준 기반 심사에서 의학적 타당성 기반 심사 전환을 목표로 하고 있으며, 내년 선도사업을 시작으로 2023년까지 본사업이 정착할 것으로 내다보고 추진 중이다.이번 업무보고에서는 심평원이 올해 12월까지 글로벌 혁신 신약 적정가치 인정을 위한 평가기준 개선안을 내놓겠다고 보고할 계획으로 관심이 집중된다.2018-10-19 06:05:19이혜경 -
올해 상반기 보건산업 71억달러 수출…제약 31% 차지올해 상반기 보건산업 수출액은 71억달러(7조8000억원)로 전년 동기대비 30.9% 증가했다. 분야별로 놓고 보면 의약품이 22억달러(2조5000억원)으로 수출액의 31.5%를 차지했다.보건복지부(장관 박능후)는 18일 올해 상반기(1~6월) 의약품·의료기기·화장품 등 보건산업 수출입 및 경영 성과를 발표했다.보건산업 수출입 및 경영 성과 보건산업 수출은 전년 동기 대비 30.9% 증가한 71억달러로 지속적인 성장세를 유지하고 있으며 무역수지도 7억달러로 전년 동기 대비 6억달러 증가한 것으로 나타났다.경영지표 상에서도 보건산업 상장기업(182개)의 매출액(1조3천억원↑, 8.2%↑), 영업이익(529억 원↑, 2.5%↑), 연구개발비(29억원↑, 0.3%↑)가 증가했다.의료서비스를 포함한 보건산업 전체 일자리는 2017년 말(82만9000명) 대비 2만4000명이 증가(2.9%)한 85만3000명에 달한다고 밝혔다.◆제약산업=올해 상반기 의약품 수출액은 22억4000만달러(2조5천억원)로 전년 동기대비 33.0% 증가했으며, 수입액은 36억5000만달러(4조원)로 30.7% 증가했다. 무역수지 적자는 전년 동기 대비 3억달러 증가한 14억800만달러를 기록했다.수출 상위 5개국은 독일(2억5000만달러), 일본(2억3000만달러), 중국(2억달러), 터키(1억9000만달러), 미국(1억8000만달러) 순으로 나타났다.독일, 터키, 네덜란드 등의 수출증가율이 각각 416.0%, 1,481.8%, 211.4%로 큰 폭의 증가를 보였는데, 바이오의약품 수출 증가가 주요 요인으로 파악됐다.완제의약품 수출은 14억6000만달러로 전년 동기(9억7000만달러)대비 51.0% 증가했고, 원료의약품 역시 7억8000만달러로 8.7% 증가했다.바이오의약품(면역물품)이 8억2000만달러로 전체의 36.8%를 차지했으며, 다음으로 백신 제품(8000만달러), 보톨리눔(보톡스) 제품(8000만달러) 순으로 나타났다.올해 상반기 상장 제약기업(110개소) 매출액은 9조3000억원으로 전년 동기대비 10.0% 증가했다. 중소기업(12.5%)은 대기업(9.7%)에 비해 약 3%p 높은 성장을 기록했다.기업별로는 유한양행(7195억 원)이 1위를 기록했으며, 녹십자(5400억원), 종근당(4556억원), 대웅제약(4541억원) 순이며, 바이오의약품 수출을 주도하고 있는 셀트리온 및 삼성바이오로직스는 각각 전년 동기대비 15.2%, 50.1% 증가했다.제약기업의 연구개발비는 7702억원으로 전년 동기대비 3.0% 감소했으며, 매출액 대비 연구개발비 비중도 8.3%로 전년 동기대비 1.1%p 하락했다.혁신형 제약기업(36개사)의 매출액 대비 연구개발비 비중은 10.7%로 상장 제약사(8.3%) 대비 높았다.제약 벤처기업(28개사)의 연구개발비(909억원)는 전년 동기대비 10.2% 감소했으나, 매출액 대비 연구개발비 비중은 21.1%를 차지했다.◆의료기기 및 화장품 산업=의료기기 수출액은 16억6000만달러(1조8000억원)로 전년 동기대비 13.3% 증가했고, 수입액은 19억5000만달러(2조1000억원)로 11.0% 증가했다.주요 의료기기 수출국을 살펴보면 수출 상위 5개국은 미국(2억9000만달러), 중국(2억7000만달러), 일본(1억2000만달러), 독일(8000만달러), 러시아(7000만달러) 순으로 나타났다.상장 의료기기기업(45개소) 매출액은 1조4000억원으로 전년 동기대비 7.0% 증가했고, 영업이익 또한 2000억원으로 전년 동기대비 12.8% 증가했다.매출액 1000억 원 이상기업은 오스템임플란트(1693억원)와 삼성메디슨(1480억원)이다.의료기기 매출 상위기업 중 치과용 의료기기 업체들이 선전을 하며 오스템임플란트(18.8%↑), 바텍(24.8%↑), 덴티움(19.8%↑)은 약 20%내외의 높은 성장을 기록했다.의료기기기업의 연구개발비는 1213억 원으로 전년 동기대비 25.9% 증가했으며, 매출액 대비 연구개발비 비중은 8.8%로 전년 동기대비 1.3%p 증가했다.의료기기 벤처기업(23개사)의 연구개발비(504억원)는 전년 동기대비 22.6% 증가, 매출액 대비 연구개발비 비중은 10.9%를 기록했다.화장품 수출액은 32억달러(3조5000억원)로 전년 동기 대비 40.6% 증가했으며, 수입액은 8억2000만달러(9000억원)로 6.8% 증가했다. 수출액 증가에 힘입어 무역수지 흑자는 23억8000만달러로 전년 동기대비 57.9% 증가했다.상반기 상장 화장품기업(27개소) 매출액은 6조1000억원으로 전년 동기대비 5.8% 증가, 영업이익은 8천억 원으로 전년 동기대비 3.5% 감소했다.LG생활건강이 1조9923억원으로 매출 1위를 기록했고, 아모레퍼시픽(1조9553억 원)은 지난해 중국인 관광객 및 면세점 매출 감소등의 여파로 전년 동기간 대비 매출이 4.1% 감소했다.◆일자리 창출=올해 상반기 보건산업 일자리는(의료서비스 포함) 85만3000명으로 2017년 4분기(82만9000명) 대비 2만4000명 증가(2.9%)했으며, 제약·의료기기·화장품산업 일자리는(14만7000명) 전년 말 대비 약 4000명(2.5%) 증가했다.병의원 등 의료서비스산업의 일자리는 전년 말 대비 3.0%(2만1000명) 증가한 70만6000명이었다.제약산업(사업장 610개소) 일자리는 6만6800명으로 전년 말 대비 2.7% 증가했으며, 약 1757개의 일자리가 창출됐다.의료기기산업(사업장 4617개소) 일자리는 4만6100명으로 전년 말 대비 1.8% 증가해 808개의 일자리가 늘었고, 화장품산업(사업장 1345개) 일자리는 전년 말 대비 3.1% 증가한 3만4400명으로, 1034개의 신규 일자리가 생겼다.이번 보건산업 실적은 관세청·식품의약품안전처(수출입)·한국고용정보원(일자리) 등의 관련 자료를 종합한 것이다.임인택 복지부 보건산업정책국장은"“최근 5년간 보건산업 수출액이 연평균 21%씩 고속성장 하고 있으며, 올해 상반기에도 무역수지와 일자리가 증가하는 등 성장 추이를 계속 이어나가고 있다"며 "앞으로도 민간영역에서 투자에 어려움을 느끼는 분야에 대해 정부가 마중물 역할을 하는 등 바이오헬스 산업의 성장이 가속화 될 수 있도록 지원을 확대해 나가겠다"고 했다.2018-10-18 13:30:22이혜경 -
음주폭행부터 방화예비까지…공단직원 비위 '백태'건강보험공단 직원 신분으로 음주 후 폭행 및 운전, 업무방해와 방화예비 등의 범죄를 저질러 검·경 수사를 받은 후 내부 징계를 받은 사실이 적지 않은 것으로 드러났다.또한 올 한해에만 직장 내 성희롱이 11건이나 발생해 내부 감사를 받은 사실도 확인됐다. 이 같은 현황은 오는 19일 국회 보건복지위원회 국정감사를 앞두고 건보공단이 국회에 제출한 자료를 통해 확인됐다. 검·경 수사가 진행된 사건을 보면, 올해에만 2차례 있었다.지난 4월 A직원은 음주운전(혈중 알콜농도 0.126%) 상태로 단독사고를 내면서 경찰수사 이후 검찰 송치가 이뤄졌다.또 다른 직원의 음주 행태는 더 심각했다. B직원은 지난 9월 만취한 상태로 어묵매장 주인을 우산으로 찌를 듯 위협하면서 손님을 내쫓는 등 20분간 업무방해를 한 혐의로 경찰 수사를 받았다. 이후 피해자와 합의를 진행했지만, 불구속 의견으로 검찰 송치가 이뤄져 기소유예 처분을 받았다.지난해에는 더 많은 범죄가 일어났다.지난해 2월 C직원은 모 식당 사장과 종업원 2명에게 욕설을 한 행위로 모욕죄로 고소 당하면서 경찰 수사를 받았다. 건축법 위반, 자동차관리법 위반, 특수폭행, 직무유기로 등으로 검·경 수사를 받은 건보공단 직원도 여럿이었다.D직원은 현주건조물방화예비로 경찰 수사를 받았는데 가족간 불화로 주유소에서 휘발유 2리터를 구입해 피해자(남매)의 거실 바닥에 쏟고 라이터를 켜려는 등 방화를 예비했고, 이후 피해자를 폭행해 전치 9주의 상해를 입혀 경찰 수사를 받았다.2016년에는 폭행, 상해, 음주운전, 뇌물수수, 강제추행 등의 사건으로 검·경 수사가 이뤄진 경우도 있었다.2018-10-18 10:20:59이혜경 -
의료분쟁조정중재원, 26일까지 상임감정위원 공모한국의료분쟁조정중재원(원장 박국수)은 15일까지 진행한 신규 상임감정위원 공개모집기간을 10일간 연장해 26일까지 진행할 예정이다.이번에 모집할 상임감정위원의 자격기준은 전문의 자격 취득 후 2년 이상 보건의료기관 재직 또는 보건의료업무 종사 경력이 있는 사람으로 이번 공개모집의 전문과목은 신경외과를 대상으로 한다.자세한 공고 내용 및 원서교부는 의료중재원(http://www.k-medi.or.kr) 및 보건복지부(http://www.mohw.go.kr) 홈페이지에서 확인할 수 있으며 원서접수 마감은 26일 오후 6시까지이며 방문 및 우편접수가 가능하다.2018-10-18 10:10:44이혜경
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'관피아방지법' 적용 안받는 공단, 복지부 출신 6명 재직보건복지부 산하 공공기관인 건강보험공단에 복지부 출신 직원 6명이 재직 중인 것으로 확인됐다. 이 중 4명은 관피아방지법을 적용받는 고위 공무원 출신이다.전문 공공기관이 아닌 일반 공공기관으로 분류된 건보공단은 2015년 3월부터 개정된 공직자윤리법(일명 관피아방지법)을 적용받지 않아 복지부 또는 식품의약품안전처에서 임원 공모 시 호시탐탐 노리는 자리이기도 하다.또 다른 복지부 산하 기관인 건강보험심사평가원은 건보공단과 달리 전문 공공기관으로 분류돼 관피아방지법 이후 정부 관료가 올 수 있는 경로가 사실상 차단됐다. 건보공단이 19일 국회 보건복지위원회 국정감사를 앞두고 제출한 '복지부, 질병관리본부, 식품의약품안전처 출신 직원 명단'을 보면 2013년부터 현재까지 복지부 또는 질병관리본부에서 8명이 건보공단으로 자리를 옮겼다.현재 8명 중 6명이 총무상임이사, 연구위원, 상임감사, 연구위원, 과장, 센터장 등으로 재직 중이다.특히 관피아방지법 대상이 되는 복지부 출신 고위 공무원들은 건보공단으로 자리를 옮길 때 공모 절차를 거쳐 총무상임이사, 급여상임이사, 상임감사 등 임원직 자리를 하나씩 꿰차고 있다.2018-10-18 09:51:14이혜경 -
지난해 약제비 1874억원 절감...어떤 정책 통했나?건강보험심사평가원이 지난해 약제비 절감 추진 정책으로 약 1874억원을 절감했다고 밝혔다.19일 국정감사를 앞두고 심평원이 국회 보건복지위원회에 제출한 자료를 보면, 약제비 절감 추진 정책으로 ▲제네릭 등재에 따른 최초 등재의약품 상한금액 직권조정 ▲실거래가 조사에 따른 약제 상한금액 조정 ▲유통질서 문란 약제의 요양급여 적용 정지 및 제외 ▲사용범위 확대 시 사전 약가인하 등을 시행하고 있다.◆최초등재약 상한금액 직권조정=제네릭이 등재되면 최초등재약의 상한금액은 53.55%로 직권조정 된다. 이를 통해 심평원이 지난해 절감했다고 밝힌 금액은 916억원이다.건강보험 최초등재약과 투여경로, 성분, 제형이 동일한 의약품이 신규 등재되면 동일제제가 등재된 최초 1년 동안 최초등재약의 약가는 70%, 동일제제는 59.5%(혁신형 제약기업 68%)가 적용된다.이후 1년이 지났거나 공급업체가 4개 이상이 되면 최초등재약과 동일제제 상한가는 최초등재약 대비 53.5%로 조정된다.◆실거래가 조사에 따른 약제 상한금액 조정=심평원은 2년에 한 번씩 의약품 공급업자와 요양기관간 실거래가 조사를 실시, 약제 상한금액을 직권 조정한다. 지난해에는 808억원의 조정이 이뤄졌다.약제 실거래가 조사 결과에 따라 산정된 가중평균가로 상한금액이 인하되며, 혁신형 제약기업으로 인증받은 곳은 상한금액 인하율의 30%가 감면된다.◆유통질서 문란 약제의 요양급여 적용 정지 및 제외=리베이트 위반 행위 횟수에 따른 약제 요양급여 적용 및 제외기준은 최근 5년간 동일한 약제에 대한 위반행위로, 심평원은 지난해 122억원을 절감했다고 밝히고 있다.◆사용범위 확대 시 사전약가 인하=약제 사용범위의 확대가 예상되는 경우 예상 추가 청구액 및 청구금액 증가율에 따라 상한금액을 사용범위 확대 전에 인하하고 있다.재정영향분석에 따른 예상 추가 청구액을 상한금액 조정기준표에 따라 최대 5% 이내 사전인하 할 수 있으며, 예상 추가 청구액이 100억원 이상인 경우 건강보험공단과 협상을 진행해야 한다. 심평원은 5% 이내 사전이하로 지난해 28억5000만원을 절감했다고 설명했다.2018-10-18 06:47:27이혜경 -
희귀질환 산정특례 총진료비 연 4조5천억 소요희귀질환 산정특례 대상자들의 연간 총 진료비 규모가 4조5000억대에 달하는 것으로 집계됐다.최근 3년간 환자 수는 점진적으로 일정하게 증가했는데, 최근 희귀질환 치료제 고가 추세로 인해 환자 본인부담금 규모도 소폭 늘어났다. 그러나 1인당 평균 지불하는 본인부담금액은 3년 전에 비해 20만원 가량 떨어졌다.건강보험공단이 최근 국회 보건복지위원회에 제출한 '2015~2017년 건강보험 희귀난치질환 산정특례 운영 현황' 자료에는 이 같은 경향이 드러나 있다. 현황 자료에 따르면 먼저 실 수진자는 2015년 65만1296명에서 2016년 69만5485명, 2017년 74만6215명으로 소폭 점진적으로 증가세를 유지했다. 이에 소요된 총진료비는 2015년 3조6277억7900만원, 2016년 4조1289억3700만원, 2017년 4조4606억9300만원으로 비례했다.연도별로 소요된 공단부담금과 본인부담금을 살펴보면 2015년 공단이 3조2390억4700만원, 환자가 3887억3200만원을 각각 부담했다.2016년에는 공단이 3조6804억6200만원, 환자는 4484억7500만원을 각각 부담했고, 이듬해인 2017년 공단부담금 3조9717억6200만원, 본인부담금 4889억3100만원이 소요되 실 수진자 증가와 희귀질환치료졔 고가약 추세에 비례하는 경향을 드러냈다.특히 실 수진자 1명당 한 해에 부담한 본인부담금 총액은 점차 줄어들어 보장성강화사업이 확대되고 있음을 방증했다.실제로 연도별로 2015년에는 수진자 1명당 1년간 170만원의 진료비를 스스로 부담했다면 2016년과 2017년에는 150만원 수준으로 떨어졌다.한편 건강보험 희귀난치질환 산정특례제도는 희귀질환자로 확진받은 환자가 등록절차에 따라 건보공단에 신청하면 본인부담률을 10%로 경감해주는 제도다.2018-10-18 06:10:49김정주 -
공급불일치 도매, 현지확인서 리베이트 정황 포착건강보험심사평가원이 의약품 공급내역 불일치 확인을 위해 유통업체 현장 점검을 실시한 결과, 발견된 리베이트 의심 사례만 해도 6건으로 집계됐다.하지만 심평원에서 현지확인에서 리베이트 의심사례를 발견했다고 하더라도 구체적인 조사를 위해서는 증거와 정황자료 확보와 고발조치가 필수적인 만큼 실제 행정처분 수준은 미미한 것으로 나타났다. 이 같은 내용은 심평원이 오는 19일 국회 보건복지위원회 국정감사를 앞두고 제출한 자료를 통해 확인됐다.심평원 의약품관리종합정보센터는 의약품 유통업체가 보고한 공급내역과 실제 거래내역을 확인·대조한 뒤 미보고·거짓보고에 대해서는 재보고·수정보고 조치를 하고 위반 경중에 따라 약사법 상 행정처분을 의뢰하거나 주의통보 조치를 진행하고 있다.최근 4년간 의약품 제조·수입사와 도매업체를 대상으로 공급내역 보고 현지확인을 실시한 결과 거래유지·재계약 유도 등 경제적 이익을 목적으로 의약품을 불법으로 약국, 타업체 등에 증여하거나 실제 유통가격보다 저렴하게 판매하는 등 리베이트 의심 사례가 드러났다.H팜과 D약품은 거래유지, 재계약 유도 등을 목적으로 각각 기존·거래예정 거래처에 약품 증여와 실거래가보다 저렴하게 약품을 판매하는 등의 리베이트를 제공했다. 여기서 D약품은 탈세 목적으로 공급내역 보고를 하지 않고 의약품을 현금으로 거래하기도 했다.M팜은 뷰티샵, 마사지샵 등 의약품을 판매할 수 없는 곳에 불법 판매를 하고 있었으며, 전체 매출액 18억원 가운데 8억원 가량의 불법유통이 의심되는 의약품을 폐기했다고 주장하기도 했다.SK약품은 공급처 등과 공모해 실제 발생하지 않은 거래에 대해 거짓명세서를 발행하는 등 허위보고를 진행했고, H파마는 교회 등 종교단체에 의약품을 3억원 정도 기부했다고 주장하기도 했다. 심평원은 "매출액 대비 폐기나 기부 금액이 과다한 점을 미뤄보면 의약품을 불법유통할 가능성이 있다고 짐작할 수 있으나 현지확인 과정에서는 확인할 수 없다"며 "복지부, 관할 보건소 등에 확인·통보 조치를 취하고 있다"고 밝혔다.상황이 이렇자 심평원의 의약품 공급업체 현지확인 과정에서 불법 유통 관련 조사권한을 가질 수 있도록 약사법 시행규칙 개정을 추진된 적 있으나, 2016년 법제처 심의 과정에서 반려된 바 있다.심평원은 "의약품 공급내역 조사 권한 부여와 의약품 공급내역 외 확인범위를 확대하는 법적 근거 마련을 위해 보건복지부 관련 부서와 적극 협의하겠다"며 "공급내역 현지확인 시 리베이트 등 공급업체 불법 유통 사실을 인지하면 보건소, 경찰, 국세청 등 관계 기관과 협의를 통해 추가 조사가 이뤄질 수 있도록 하겠다"고 밝혔다.2018-10-17 13:10:28이혜경 -
건보 미청구 병의원 1286곳…환자 '덤터기' 조사해야건강보험 당연지정제가 적용되고 있음에도 이를 비웃기라도 하듯 보험급여 의약품을 공급받고도 요양급여비 청구를 하지 않는 의도적 미청구 의료기관이 전국 1286곳이나 되는 것으로 드러났다.건보 급여로 청구해야 할 부문을 환자에게 전가하는 백태 우려에 따라 이들 의료기관을 조사해야 한다는 국회의 지적이다.국회 보건복지위원회 소속 더불어민주당 정춘숙 의원이 건강보험심사평가원으로부터 제출받은 지난해 진료비확인신청 결과를 살펴보면 건강보험 급여 대상임에도 불구하고 건보 적용을 시키지 않고 환자에게 모두 부담시키다가 적발돼 환급한 금액은 약 13억원으로 전체 환급금액의 76.5%나 되는 것으로 나타났다.그러나 이것은 환자가 그나마 진료비확인신청을 했기 때문에 환급을 받을 수 있었던 것이다. 의료기관들이 건강보험료 청구를 잘했다면 일어나지 않을 일이었다. 2015년부터 2017년까지 최근 3년간 건강보험료 청구가 단 한 건도 없는 의료기관은 전국 1286개(전체 의료기관의 2.3%)나 되는 것으로 나타났다. 종별로 구분해보면, 청구가 단 한 건도 없는 의원급 의료기관은 1185개 기관(전체 의원급 의료기관의 3.8%)으로 다른 종별에 비해 가장 많았다.최근 3년 간 청구를 하지 않은 의원급 의료기관을 표시과목별로 살펴본 결과, 진료과목이 표시돼 있지 않거나 일반의가 진료하는 의원이 592개 기관으로 가장 많았으나, 전체 동일유형 의료기관 대비 6.8%인 것으로 나타났다.반면 성형외과 의원은 562개 기관으로 두 번째로 많았으나, 전체 동일유형 의료기관(945개) 대비 59.5%나 됐다.이 중 강남구에 위치한 A성형외과(의원급)의 경우 최근 3년간 건강보험을 한 건도 청구하지 않았지만, 동일한 기간 동안 총 8억5919만원 가량의 의약품을 공급받았으며, 이 중 건강보험이 적용되는 의약품은 무려 7억1219만원 규모였다. 정 의원은 "우리나라는 모든 병의원 및 약국 등 요양기관에 대해 건강보험 당연지정제를 적용하고 있어 어느 곳에 가더라도 건강보험을 적용받을 수 있다. 그럼에도 불구하고 의료기관들이 건강보험을 청구하지 하지 않았는지 혹은 건강보험이 적용되는 진료 자체를 거부했는지에 대해서는 합리적인 의심을 해볼 필요가 있다"고 지적했다.이어 정 의원은 "복지부는 건강보험청구를 하지 않는 의료기관 중 부당행위가 의심되는 의료기관에 대해 즉각 현지조사를 실시해 국민들이 부당한 진료비를 부담하지 않도록 노력해야 할 것"이라고 밝혔다.2018-10-17 12:07:05김정주 -
경제성평가, 제약사 요청약가 평균 90% 수준서 책정신약 급여의 중요 관문인 경제성평가를 거치면 제약사가 당초 제시한 약제 가격의 10% 가량이 떨어지는 것으로 분석됐다.다국적 제약사들이 경제성평가에서 통상 10%가 깎인다고 주장하는 얘기가 실제 데이터 상에서 나타난 것이다.심평원이 오는 19일 국회 보건복지위원회 국정감사를 앞두고 제출한 자료를 보면, 2016년부터 2018년까지 신규 급여 등재가 이뤄진 의약품은 총 163품목으로 제약사가 최종 신청한 보험급여가격 대비 89.78%를 심평원이 급여로 인정하고 있었다.특히 163품목 가운데 97품목은 심평원 급여 인정 가격과 제약사 요청 보험약가가 동일한 것으로 나타났다.이들 중 한국로슈의 가싸이바주와 캐싸일라주 100mg·160mg, 한국다케다제약의 애드세트리스주, 한국엠에스디의 키트루다주, 한국로슈의 퍼제타주, 암젠코리아의 블린사이토주 35μg, 한국릴리의 사이람자주 50mg은 급여 고시가가 200만원 이상인 고가 신약임에도 심평원은 제약사가 신청한 최종 약가를 모두 받아들였다.올해 급여 등재가 이뤄진 한국얀센의 트렘피어프리필드시린지주, 샤이어파마코리아의 피라지르프리필드시린지, 사노피-아벤티스코리아의 제브타나주, 한국릴리의 탈츠프리필드시린지주, 한국에자이의 심벤다주100mg, 암젠코리아의 엑스지바주와 레파타주프리필드펜, 한국에자이의 심벤다주25mg, 한국애브비의 마비렛정, 한국오츠카제약의 아이클루시그정 15mg 등 또한 제약사 신청 최종 약가와 급여 등재 약가가 같았다.경제성평가를 통해 제약사 신청 보험약가가 가장 큰 폭으로 떨어진 품목은 지난해 등재가 이뤄진 한국로슈의 면역항암제 티쎈트릭주로 최종 신청가 559만2599원의 41.26%인 230만7577원으로 최종 고시가 이뤄졌다.이어 한국엠에스디의 오가루트란주 0.25mg(48.36%), 에스케이케미칼의 빔스크정 50mg(49.38%), 엘지화학의 가니레버프리필드시린지주 0.25mg(50.91%)와 폴리트롭프리필드시린지주(51.45%), 에스케이케미칼의 빔스크정 150mg(66.75%) 등이 최종 급여 가격에서 신청가보다 조정됐다.심평원 인정 가격은 약제급여평가위원회 최종 통과가 및 조건부급여 수용가격으로 협상생략 신약의 경우 협상생략 가격이 아닌 약평위 통과 당시 가격으로 평균 수용률을 산정했다. 위험분담제 환급형의 경우 표시가가 기준이다.한편 최근 3년간 보험급여 신청 약제 중 급여 등재가 이뤄지지 않은 의약품은 총 71품목으로 제약사가 자진취하 했거나 약평위 심의 결과 급여 적정성을 인정 받지 못한 경우, 건보공단 협상 과정에서 자진철회 등이 사유였다.현재 심평원 평가가 이뤄지고 있는 의약품은 18품목으로 가텍스주, 갈라폴드캡슐, 뉴로나타-알주, 다잘렉스주, 듀오도파장내겔, 듀피젠트프리필드주, 라디컷주 30mg, 리포락셀액, 벤리스타주 120·400mg, 소노뷰주, 스트렌식주, 스핀라자주, 싱케어주, 여보이주 50mg, 저박사주, 카보메틱스정 20·40·60mg, 케이캡정 50mg, 파슬로덱스주 등이다.건보공단과 약가협상 결렬이 이뤄진 품목은 최근 3년 간 비엘엔에이치 에르위나제주 1품목 이었다.최근 3년간 심평원에 급여신청을 철회했다가 다시 신청한 의약품 또한 19품목으로 갈라폴드캡슐, 구구탐스캡슐, 다잘렉스주, 듀오도파장내겔, 라디컷주 30mg, 리포락셀액 5·10·30ml, 상정이트라시스방사성의약품전구액, 빈다켈캡슐 20mg, 소노뷰주, 싱케어주, 아킨지오캡슐, 업트라비정200·400·800μg, 제바린키트주사, 코센틱스주, 코센틱스센소레디펜, 코센틱스프리필드시린지, 트랜스텍패취(부프레노르핀) 35·52.5·70μg/h, 페린젝트주 등이다.2018-10-17 11:41:54이혜경
