허리 입원치료 환자 '포스테오주' 비급여 환불 조치

• 심평원 진료비확인 다빈도 민원사례 공개

허리 통증으로 입원치료한 환자에게 비급여로 사용된 골다공증약 '포스테오주'에 대한 진료비환불조치 사례가 나왔다.

건강보험심사평가원 서울지원 진료비확인서비스를 통해 접수된 '골다공증 약제 포스테오주'에 대한 진료기록부 등 관련 자료 검토 결과, 1년 전 골다공증 진단을 받고 척추압박골절로 입원한 환자에게 사용한 포스테오주는 급여대상이라고 판단했다.

12일 진료비 환불 사례를 보면, 이 환자는 포스테오주가 아닌 다른 약제로 꾸준히 치료 받다가 척추압박골절로 입원했다.

보건복지부 고시 제2017-17호에 따르면 포스테오주의 경우 기존 골흡수억제제에 효과가 없으면(1년이상 충분한 투여에도 불구하고 새로운 골절이 발생한 경우) 65세 이상, 중심골 골밀도 검사결과 T-score-2.5 SD 이하, 골다공증성 골절이 2개이상 발행했을 때 최대 24개월 급여가 가능하다.

최근 심평원이 공개한 진료비확인 다빈도 민원사례는 본원과 10개 지원이 공개한 25개 사례다.

4대 중증질환 보장성강화 계획에 따라 비급여에서 급여로 전환된 혈전예방 압박스타킹을 환자에게 전액 부담하게 한 병원도 있었다. 한 환자가 척추후궁절제술 후 심부정맥혈전색전증 및 림프부종 방지용 압박스타킹을 비급여로 지불했다고 민원을 제기하자, 본원에서는 병원 측에 환불조치를 내렸다.

허리통증으로 내원해 받은 물리치료가 비급여로 청구되자 진료비 환불을 요청한 사례가 있었는데, 서울지원은 "척추전방전위증과 경추상완증후군으로 표층열치료, 심층열치료를 외래 진료 시 1일 2회 받은 것으로 확인됐다"며 "표층열치료, 심층열치료는 1일 2회 이상 실시한 경우에도 외래는 1일 1회만 산정가능하므로 횟수 초과해 비급여로 지불한 비용은 불인정한다"고 했다.

산부인과와 여성비뇨생식기 관련 진료 시 질 확대 및 자궁 경부를 노출하는데 사용하는 폴리스티렌(Polystyrene) 재질 등의 1회용 질경은 지난 8월 1일부터 급여가 적용되고 있는데, 환자에게 비급여로 받은 병원 측에 환불조치를 하라는 결정도 내려졌다.

이외에도 폐암 산정특례기간(V193)에 기관지경 검사 시 진정관리료를 비급여로 지불한 경우, 산정특례 대상자가 아니라도 자궁내막의 암을 의심해 초음파를 시행한 경우 1회 급여가 인정되는데도 비급여로 지불한 사례 등에서 환불이 이뤄졌다.

하지만 회전근개증후군·상세불명의 관절증으로 인공관절치환술(견관절)을 시행하기 전 상지 도플러 초음파 받거나, 저신장을 주 호소로 내원한 12세 여아이 키 성장을 목적으로 한 성장지연 관련 검사 비용, MRI 질환별 급여대상(암, 뇌양성종양 및 뇌혈관질환, 뇌전증, 뇌염증성 질환 및 치매, 척수손상 및 척수질환, 척추질환, 관절질환, 심장질환, 크론병 등)에 해당하지 않는 MRI 촬영 등은 비급여 부담이라고 결정했다.