[2018 진료비심사실적 ①] 지난해 요양기관이 건강보험심사평가원에 청구해 심사된 건강보험 진료비는 77조9141억원으로 전년 대비 11.90% 증가했다. 의료기관과 약국을 분리하면 전년보다 각각 14.29%, 79.4% 증가한 것으로 나타났다. 이 같은 사실은 심평원이 24일 내놓은 '2018년 진료비 심사실적'을 통해 확인됐다. 진료비 심사실적은 기존에 나오던 진료비 통계지표로, 지난해 1월부터 12월까지 심평원에 접수된 요양급여 중 심사가 결정된 금액을 담고 있다. 통계 자료를 살펴보면 지난해 심평원은 15억4000건의 진료비 심사를 진행했으며, 건강보험과 의료급여, 보훈진료비, 자동차진료비를 포함하면 심사금액만 88조1000억원이다. 지난해 건강보험 요양급여비는 77조9141억원으로 입원진료비 29조1041억원, 외래진료비는 32조3464억원, 약국비용은 16조4637억원으로 구성됐다. 종별 심사실적에서는 의료기관의 요양급여비용은 의원이 15조1291억원으로 가장 높으며 상급종합병원 14조669억원, 종합병원 12조 6390억원 순으로 나타났다. 전년대비로 보면 의원 10.34%, 상급종합병원 24.23%, 종합병원 13.62% 증가했다. 의원 표시과목별로는 정신건강의학과 20.1%, 비뇨의학과 13.7%, 내과 12.4% 순으로 요양급여비가 증가했다. 요양급여비 증가액이 가장 높은 과목은 내과로 2017년 2조4447억원에서 2018년 2조7484억원으로 12.4% 증가했다. 건강보험 진료수가 유형별을 보면 행위별수가 진료비 72조5710억원(기본진료로 18조8778억원, 진료행위료 32조6613억원, 약품비 17조8668억원, 재료대 3조1649억원), 정액수가 진료비 5조3430억원으로 각각 93.14%, 6.86% 점유율을 차지했다. 행위별수가 4대 분류별 구성비는 기본진료료 26.01%, 진료행위료 45.01%, 약품비 24.62%, 재료대 4.36%로 나타났다. 진료내역 항별(한방, 약국 실적 제외)로는 진찰료 20.05%, 처치 및 수술료 18.84%, 검사료 14.11% 순으로 집계됐다. 지난해 진료인원이 가장 많은 질병은 입원의 경우 감염성 및 상세불명 기원의 기타 위장염 및 결장염, 노년백내장, 상세불명 병원체의 폐렴 순이고, 외래는 급성 기관지염, 치은염 및 치주질환, 혈관운동성 및 앨러지성 비염 순으로 나타났다. 입원 다빈도 질병 중 진료비 증가율이 가장 높은 질병은 확인된 계절성 인플루엔자바이러스에 의한 인플루엔자 로2017년 562억원에서 2018년 1076억원으로 91.4% 증가했으며, 외래 다빈도 질병 중 진료비 증가율이 가장 높은 질병은 위염 및 십이지장염으로2017년 2161억원에서 2018년 2424억원으로 12.2% 증가했다. 작년에 암으로 입원한 진료인원은 42만5640명이고, 요양급여비용은 4조4813억원으로 전년 대비 22.17% 증가했다. 다빈도 암 중에서 입원 진료비 증가율이 가장 높은 암은 갑상선암으로 33.37%(314억원) 증가했으며, 입원 진료비 증가액이 가장 높은 암은 폐암으로 1093억원(26.54%) 늘었다. 내원일당 진료비는 4만9709원으로 전년 대비 9.91% 증가했으며, 70세 이상 연령대의 내원일당 진료비는 6만5749원으로 전체 내원일당 진료비의 1.3배를 보였다. 65세 이상 진료비는 31조1173억원으로 전년 대비 14.7% 증가했다. 지난해 65세 이상 입원 진료비는 14조4650억원, 외래진료비는 10조1575억원, 약국비용은 6조4947억원을 나타냈다. 65세 이상 다빈도 질병 1위는 입원의 경우 노년백내장(21만1553명), 외래의 경우 본태성(원발성) 고혈압(269만3030명)이었으며, 진료비가 가장 높은 질병의 경우 입원은 알츠하이머병에서의 치매(1조5141억원), 외래는 치아 및 지지구조의 기타 장애(1조3431억원)로 분석됐다. 지난해 의료급여비용은 7조8173억원으로 전년 대비 9.55% 증가, 기금부담금은 7조6384억원으로 전체 의료급여비용의 97.7% 점유했다. 보훈 진료비 총액은 4122억원으로 전년 대비 0.7% 증가했다. 자동차보험진료비는 1조9762억원으로 전년 대비 11.66% 늘었으며, 증가율이 가장 높은 종별은 한방병원으로 전년 대비 36.84%(805억원) 커졌다. 한편 심평원은 진료비심사실적과 함께 실제 청구-심사 실적이 담길 수 있도록 '해당기간+4개월 심사결정분(해당기간 청구분)'을 대상으로 하는 '건강보험 주요통계'도 함께 발표했다.

보건복지부가 척수성근위축증(SMA) 치료제 스핀라자의 급여기준 완화에 대한 입장을 밝혔다. 임상적 유용성에 관한 근거가 추가로 확보돼야 한다는 원론적인 입장이다. 복지부는 최근 국회 보건복지위원회 신상진 의원(자유한국당)의 질의에 이같이 답변했다. 신 의원은 앞서 복지부에 서면으로 영국·일본에서 최근 스핀라자가 건강보험에 적용됐다는 사실을 소개하며 "한국에서 스핀라자의 급여기준 완화에 대한 견해"를 물었다. 이와 관련 영국에선 얼마 전 바이오젠과 약가재조정 등을 포함한 재협상이 타결되면서 스핀라자에 건강보험을 적용했다. 급여범위는 SMA 1·2·3형과 증상발현 전 환자가 대상이다. 단, SMA 0형과 4형은 해당하지 않는다. 참고로, SMA 0형부터 4형은 발병시기와 증상의 정도에 따라 나뉜다. 1형의 발병시기가 가장 빠르고 중증이다. 대체로 1형은 출생 직후부터 6개월 사이에, 2형은 생후 7~18개월 사이에, 3형은 유아기부터 늦게는 사춘기 사이에, 4형은 성인기(대체로 30대 이후)에 각각 증상이 나타난다. 0형은 1형 중에서도 증상이 특히 심한 경우를 이르는데, 보통 출생 후 수주 안에 사망한다. 일본도 최근 스핀라자에 건강보험을 적용했다. 급여범위는 영국보다 넓다. 별도로 급여기준을 제외하지 않은 상태다. 반면, 한국에선 만 3세(생후 36개월) 이전에 증상이 발현한 경우로 급여범위를 제한하고 있다. 더구나 사용 전 건강보험심사평가원으로부터 사전승인을 받아야 한다. 결국 1~3형에 건강보험을 적용한 영국과 별도 제한이 없는 일본보다 급여범위가 좁다는 것이 신상진 의원의 지적이다. 그러나 복지부는 급여범위 확대에 대해 즉답을 피했다. 관련 근거 확보가 먼저라는 설명이다. 복지부 "스핀라자의 급여기준 확대는 추가적인 임상적 유용성에 관한 근거에 의해 결정되는 게 바람직하다"고 설명했다.

보건복지부가 의료급여 미지급금 문제 해결을 위해 국회 추가경정예산안 심의 과정에서 올해 책정된 진료비 예산 증액의 필요성을 강조했다. 국회에서 매년 발생하는 의료급여 미지급금 사태의 원인을 정부의 부정확한 추계로 돌렸지만, 복지부는 사전 예측이 곤란해 구조적으로 정확한 추계가 어렵다는 말만 되풀이 했다. 복지부는 최근 열린 국회 보건복지위원회 전체회의 후속 조치 일환으로 이 같은 내용의 서면답변을 제출했다. 지난 12일 복지위 소속 김순례 의원, 김승희 의원, 맹성규 의원, 정춘숙 의원, 최도자 의원은 복지부에 의료급여 미지급금 사태와 관련한 질문을 다수 진행했다. 이들 의원은 복지부에 미지급금 최소화를 위한 추계의 정확성을 높이는 방안과 예산 편성 시 재정절감 항목을 삭제하거나, 진료비 예상 부족액까지 포함해 추경을 편성하는 방법 등에 대해 질의했다. 의료급여 미지급금 해소를 위해 '2019 추경예산'으로 올해 진료비 예상 부족액 4888억원이 증액편성됐다. 복지부는 "하지만 올해말 의료급여 진료비 부족 예상액은 5421억원이고, 이중 지난해 말 확정된 잔여 미지급금 533억원이 추경안에 편성됐다"며 "올해 필요한 진료비 예산 4888억원이 국회 추경예산 심의 과정에서 증액될 수 있도록 국회의 관심이 필요하다"고 강조했다. 의료급여 추계 정확성과 관련, 복지부는 "의료급여 예산은 의료 이용에 따른 진료비 지출로서 사전 예측이 곤란해 정확한 추계가 구조적으로 어렵다"며 "통상적으로 비급여의 급여화 등의 급여 확대 시행이 하반기 집중돼 예산안 편성 시점(8월 전)에는 필요 예산을 충분히 반영하기 어렵다"고 토로했다. 특히 지난해 포항 지진이나 올해 초 강원 산불로 인한 이재민 의료급여에 대한 추가적인 진료비 발생과 같이 예측이 곤란한 경우도 있다는게 복지부 설명이다. 복지부는 "미지급금 문제를 최소화하기 위하여 진료비 추계의 정확성을 높이고, 재정당국과의 지속적 협의를 통하여 적정 수준의 진료비 예산이 편성될 수 잇도록 하겠다"고 했다.

정부가 실손보험금 청구 편의 증진을 위해 진료비 영수증을 전자적 방식으로 발급하는 방안을 검토할 계획이다. 보건복지부는 최근 열린 국회 보건복지위원회 전체회의 후속 조치 일환으로 더불어민주당 기동민 의원 질의에 이 같이 서면답변을 제출했다. 기 의원은 현재 실손보험 진료비 영수증 등을 전자문서 형태로 발급받을 수 있는 의료기관 현황과 향후 진료비 영수증 발급 방식을 전자문서로 변경하는 방안에 대해 질문했다. 복지부는 "금융위원회와 실손보험금 청구 편의 증진을 위해 실손보험 청구 간소화 방안을 논의하고 있다"며 "서류 간소화 일환으로 진료비 영수증을 전자적 방식으로 발급하는 방안을 향후 검토할 계획"이라고 했다. 복지부가 금융당국에 확인한 결과, 현재 모바일 앱을 통해 전자적 방식의 실손보험 청구를 지원하는 의료기관은 상급종합병원 11개, 종합병원 8개로 파악된다. 병원 내 설치된 키오스크를 통해 실손보험 청구 지원서비스를 제공하는 기관은 상급종합병원 4개, 종합병원 2개, 전문병원 1개, 의원 2개로 집계됐다.

만성폐쇄성폐질환(COPD)의 환자 보장성 요구가 높아지고 있는 가운데 정부가 COPD에 대한 건강검진 포함을 위한 연구에 곧 착수한다. 차후 의학적 타당성이나 비용효과성, 급여우선순위 등을 고려해 병원 교육상담 등 시범사업을 검토, 착수할 계획이다. 보건복지부는 최근 국회 보건복지위원회에 이 같은 내용의 정부 계획을 서면답변했다. 이 서면답변은 지난 12일 국회 업무보고에서 자유한국당 이명수 의원이 질의한 내용에 대한 정부의 후속조치 일환이다. 국회는 COPD 국가건강검진 항목 도입과 수가신설 등 필요성을 언급해왔다. 이에 대해 복지부는 의·과학적 근거를 토대로 국가건진 기본원칙 부합 등 검토가 필요하다는 입장이다. 이를 토대로 정부는 폐기능검사 건진 항목 도입 검토를 위해 올해 타당성 연구공모를 실시했다. 복지부는 연구자로 한국보건의료연구원을 선정해 이달 중으로 연구용역 계약을 체결할 예정이다. 연구는 유병률 5% 이상, 사망률 10만명당 10명 이상 등 중요한 건강문제, 조기발견 치료 가능성, 검진방법 수용성, 검진 이득 대비 손해, 비용대비 효과 등을 다양하게 포함했다. 복지부는 또 급여화와 관련해선 "환자 질병에 대한 이해를 높이고 적절한 의학적 결정을 내릴 수 있도록 의료인과 소통 과정이 중요하다"며 "병원에서 교육상담을 제공해 환자 생활습관 변화를 유도하고 의료적 개선에 효과적 질환에 대한 교육상담료 신설이 필요하다는 데 공감한다"고 밝혔다. 이에 따라 복지부는 의학적 타당성과 비용효과성, 급여우선순위와 소요재정 등을 고려해 병원급 의료기관의 교육상담 시범사업 추진을 검토해 나갈 계획이다. 한편 복지부는 일차의료 만성질환관리제(만관제) 대상 질환 확대에 대해서도 언급했다. 현재 정부는 지난 5월 발표한 '포용국가 아동정책'에 따라 아동 천식·아토피 질환을 대상으로 내년 하반기부터 시범사업을 실시할 수 있도록 전문가 논의와 사업모형 마련을 추진 중이다. 복지부는 "성인 질환은 기존 의료제공 현황, 국민 요구도, 표준화된 서비스 제공 가능성, 국외사례 등 검토, 전문가 논의를 통해 확대 대상 질환을 선정하고 시범사업 실시에 필요한 질환별 서비스 프로토콜과 환자 교육 콘텐츠 마련, 관련 수가 등을 준비해 나갈 것"이라고 답했다. 한편 정부는 만관제 대상 확대에 성인 천식과 COPD 질환 포함도 검토할 계획이라고 밝힌 바 있다.

의사의 시술행위 등 행위별 수가에 중점을 둔 포괄수가제도 안에 의약품 관련 수가를 반영해야 한다는 국회 지적에 정부가 연구나 모니터링이 선행돼야 한다는 입장을 밝혔다. 보건복지부는 지난 12일 열린 국회 보건복지위원회 전체회의 후속 조치 일환으로 자유한국당 윤종필 의원 질의에 이 같이 서면답변을 제출했다. 윤 의원은 의약품과 관련한 질문에서 "첨단바이오의약품 등 혁신적인 치료재료 개발이 활성화 되도록 신포괄수가체계를 개선할 필요가 있다"고 했고 "치매약제를 포괄수가에 반영하는 내용의 요양병원 수가개편에 대해 물었다. 바이오의약품을 포함한 신포괄수가체계 개선과 관련, 복지부는 의료질 향상을 위해 내년 1월까지 진행되는 '신포괄수가 모형 개선 및 의료질 관리방안 마련을 위한 연구용역' 결과를 바탕으로 혁신 의약품 개발 촉진방안을 검토하겠다"고 했다. 지난해 8월부터 민간병원이 신포괄수가 시범사업에 참여하면서 고가 약제나 효과가 우수한 치료재료 등이 신포괄수가 체계에 반영될 필요가 있다는 의견이 제기되면서 이 같은 질문이 나왔었다. 복지부는 "혁신 치료재료 개발이 활성화 되도록 신포괄수가체계를 개선 필요성에 공감한다"며 "시범사업 기본 취지는 적정 진료를 유도하는 동시에 의료의 질을 높이는 것인만큼 행위별 수가를 포함해 의료의 질 향상을 위한 제도적 장치를 갖추고 있다"고 밝혔다. 치매약제를 포괄수가에 반영하는 내용의 요양병원 수가개편과 관련, 복지부는 "이번 수가개편에 따라 실제 진료와 처방내역을 수집해 수가 보상수준을 지속 모니터링하면서 치매약제의 적정 사용과 적정수준의 치매치료가 보장될 수 있도록 노력하겠다"며 "관련학회 등에 정책 내용과 개편 필요성에 대해 지속적으로 설명해 나가도록 하겠다"고 답했다. 최근 요양병원 경증환자 수가 동결·인하 정책방향에도 치매약제비는 요양병원에서 의료경도의 경우 기존 1일 약제·재료비 4150원을 포함한 5만8000원에서 약제·재료비 5170원을 포함한 5만9470원으로 해당 분류군의 수가가 전체적으로 인상됐다. 복지부는 관련학회 등에서 치매 치료비용이라고 주장하는 비용(877~1015원)은 치매약제 금액의 일당정액수가 반영에 따른 추가인상분만이 마치 전체 치매약제비용인 것처럼 사실을 왜곡하는 측면이 있다"며 "요양병원 내 치매환자에 대한 안정적이고 충분한 진료 보장과 정책추진에 신중함이 필요하다는 의견에 공감한다"고 말했다.

급성 림프구성 백혈병(Acute lymphoblastic leukemia, 이하 ALL) 상병 이외 '로이나제주(L-아스파라기나제)'로 급여 투약을 받고 있는 환자에게 '에르위나제주(L-아스파라기나제)'로 변경 투여하면 급여 적용이 불가능하다. 건강보험심사평가원은 22일 에르위나제주 급여기준(공고) 관련 질의응답을 공개했다. 비엔엘에이치의 에르위나제주는 오늘(23일)부터 로이나제주 사용시 3등급 이상의 알레르기 반응 또는 아나필락시스가 발생해 변경의 필요성이 있는 18세 이하 ALL 환자에 대해 '1군 항암제 단독 또는 병용요법', '2군 항암제를 포함한 요법'으로 급여가 시행된다. 급여 시행 이전, 심평원에는 'ALL 이외 타 암종의 항암요법에 명시된 'L-아스파라기나제'를 'L-아스파라기나제(에리위나)'로 변경해 투여 가능한가'는 질문이 접수됐다. 기존 항암제 공고기준 상 'L-아스파라기나제'는 쿄와하코기린의 로이나제주를 말한다. 심평원은 "에르위나제주는 '대장균(E. coli) 유래 아스파라기나제에 과민성이 있는 ALL 환자에서 다른 화학요법제와 병용요법에만 식품의약품안전처의 허가를 받은 약제"라며 "ALL 이외 타 암종에는 급여로 인정되지 않는다"고 밝혔다. 한편 지난 19일 열린 보건복지부 건강보험정책심의위원회에서는 에르위나제주 1병당 52만원에 약제급여목록에 등재됐다.

"기획재정부에서 20년간 재직했지만, 예산이 부족하기 때문이라고 생각하지 않습니다. 국민건강보험 국고지원은 의지의 문제입니다." 국회 기획재정위원회 여당 간사인 김정우 더불어민주당 의원은 23일 국회 의원회관에서 열린 '건강보험 보장성 강화 국고지원 확대를 위한 토론회'에 참석해 이같이 말했다. 20대 총선으로 국회에 입성한 그는 지난 1996년부터 2015년까지 기획재정부에서 20년간 재직한 바 있다고 자신을 소개했다. 그는 "기재부에서 근무할 당시에도 국고지원을 어떻게 할 것인지 충분히 검토한 바 있다"며 "예산당국에선 건보 국고지원이 중요하다는 사실을 알면서도 예산이 부족하다는 이유로 지원하지 못한다고 설명한다"고 말했다. 그는 "그러나 이는 인식의 차이다. 의지의 문제라고 생각한다"며 "우리 모두 언제든 병원에 갈 수 있다. 국민이 위험에 처하는 상황을 보장해주는 게 지금의 건강보험"이라고 강조했다. 그러면서 "이를 위해선 국고지원이 필수다. 예산당국은 단순히 지원한다고 생각하지 말고, 국민의 안전과 행복을 생각해야 한다"고 촉구했다. 이어 그는 기재위의 여당 간사로서 국고지원이 제대로 이뤄질 수 있도록 노력하겠다고 약속했다. 그는 "기재위 여당 간사로서 재정당국에 압력을 확실히 넣겠다"며 "이를 통해 모두가 원하는 건보 국고지원이 국정운영에 반영될 수 있도록 최선을 다하겠다"고 재차 강조했다.

주의력결핍 과잉행동장애(Attention Deficit Hyperactivity Disorder, 이하 ADHD) 약제 급여적용 대상이 기존 6~18세에서 6~65세로 확대되면서 진료인원도 증가했다. 국민건강보험공단(이사장 김용익)은 2013년부터 2017년까지 건강보험 진료데이터를 활용해 ADHD 진료현황 분석결과를 23일 발표했다. 지난 2016년 9월 건강보험 급여 혜택이 확대되면서 4만9322명이던 환자가 2017년 5만994명으로 전년대비 7.4% 증가하는 효과가 나타났다. 건강보험 진료비 역시 2013년 385억원, 2015년 343억원 등 감소하는 경향을 보이다가 건강보험 급여 혜택 확대 이후인 2017년 378억원으로 증가하는 양상을 보였다. 2013년~2017년 건강보험 가입자 중 ADHD 진료인원수는 10대(전체 환자 중 56.9%)에서 가장 많이 나타났지만, 증감률을 살펴보면 20대 이상(전년대비 40.9% 증가)에서 높게 나타났다. 2017년 전년대비 증감률을 살펴보면, 25~29세에서 65.9%로 가장 높게 나타났으며, 30세 이상(45.2%), 20~24세(29.6%)가 그 뒤를 이었다. 2017년 연령대별 진료현황을 보면 전체 5만2994명 중 10~14세(1만8000명, 33.9%)에서 진료환자가 가장 많았으며, 5~9세 1만4284명(27%), 15~19세 1만2196명(23%) 등 소아청소년에서 가장 많은 분포를 보였다. ADHD 환자수는 20대 이상부터 급격히 감소했다. 연령대별 진료비 현황을 보면 2017년 진료인원이 가장 많은 10~14세 환자가 145억7000만원으로 가장 많은 것으로 나타나며, 15~19세(99억5000만원), 5~9세(85억6000만원)가 뒤를 이었다. 1인당 진료비를 살펴보면 환자 평균진료비는 71만4298원이었는데 15~19세 환자의 진료비가 81만5867원으로 연령구간 중 가장 높은 것으로 나타났다. 진료인원은 10~14세에서 가장 많지만, 1인당 진료비는 15~19세이 가장 높게 나타나는 이유와 관련, 공단 일산병원 정신건강의학과 송정은 교수는 "몸무게에 따라 약의 용량이 증량된다"며 "10~14세보다 15~19세에 고용량의 약물을 복용하게 되면서 1인당 진료비가 높은 것으로 판단된다"고 설명했다.