'문재인케어' 시행 이후로 민간보험사의 실손의료비 지급이 급증한 것으로 확인된다. 올 1분기에만 실손의료보험의 손해액이 19% 증가했다는 내용의 통계다. 보험연구원은 5일 이같은 내용이 담긴 '총의료비 관리차원에서 본 실손보험금 증가현상' 보고서를 공개했다. 보고서에 따르면 실손의료보험의 손해액은 지난해 기준 전년(2017년) 대비 15.7% 증가했다. 실손의료보험의 손해액은 지급된 보험금과 미보고 발생 손해액(아직 보험사에 청구되지 않은 보험금)으로 구성된다. 올해 들어선 손해액이 더욱 가파르게 증가했다. 올 1분기 기준 전년(2018년 1분기) 대비 19% 증가한 것으로 확인된다. 실손의료보험의 총 보유계약 건수는 2016년 3330만건, 2018년 3422만건으로 사실상 정체 상태이기 때문에 손해액의 급증현상은 의료비 상승에 따른 보험금 지급 증가가 주도하고 있다는 것이 보험연구원의 설명이다. 보험연구원은 이러한 손해액 급증이 '문재인케어'의 영향 때문인 것으로 분석하고 있다. 보험연구원은 "최근 실손의료보험의 손해액 급증 현상은 총 의료비의 통제가 정상적으로 작동하지 않는다는 가능성을 보여준다"고 설명했다. 구체적으로 문재인케어 시행 이후 지난해 건강보험의 급여비는 60조6000억원으로, 2017년 대비 약 5조1000억원 증가했다. 이때 건강보험 보장률 상승은 2%p인 것으로 보험연구원은 추정했다. 그러나 본인부담금과 비급여의료비를 보장하는 실손의료보험의 손해액이 빠르게 증가하고 있다는 사실을 고려하면 "보장률의 개선효과는 2%p를 하회할 가능성이 높다"는 것이 보험연구원의 설명이다. 이에 보험연구원은 "건강보험 보장률 개선을 위해선 총 의료비, 특히 비급여 의료비에 대한 통제가 중요하다"며 "이를 위해 공사 협력을 강화해야 한다"고 주장했다. 이어 "비급여 의료비의 적정성 관리를 위해 제기됐던 비급여의료비 표준화, 전문 심사기관에 의한 비급여의료비 적정성 심사 등 대안을 적극 검토해야 한다"고 강조했다.

획기적 보장성강화인 '문재인케어'로 의료 과이용을 우려하는 일각의 목소리에 대해 정부가 당초 재정 계획의 83% 수준으로 운영하고 있다고 밝혔다. 의료 과이용과 과도한 재정 지출을 비판하는 일부 지적에 우려할 수준이 아니라고 일축했다. 보건복지부는 이달 있었던 국회 업무보고 연장선상에서 최근 국회 보건복지위원회 남인순 의원의 질의에 이 같이 서면답변 했다. 정부는 현재 보장성강화 항목의 재정 지출 관리를 위해 모니터링 시스템을 구축해 운영 중이라고 밝힌 바 있다. 2018년 1월부터 지난 4월까지 청구 접수자료를 분석한 결과 의료 과이용을 우려할 수준은 아니라는 것이다. 올해 집행 계획 재정 규모는 2조6000억원으로, 복지부는 이의 83% 수준을 집행할 것으로 전망했다. 복지부는 "계획된 재정 범위를 초과하는 일부 항목은 지출 추이를 중점 모니터링 분석하고 의료계 협의를 통해 보험기준 조정 등 의료이용 관리를 강화해 나갈 것"이라고 밝혔다. 대형병원 쏠림과 관련한 우려에 대해서도 현재 나타나고 있는 현상에 대해서는 의료 수요 질적 향상과 의료기술 발전, 실손보험, 건강검진, 교통발달 등 복잡하고 다양한 원인으로 야기된 것으로, 현재 '문재인케어'로 나타난 부작용이 아니라는 점을 분명히 했다. 실제로 2012년부터 지난해까지 연평균 진료비 증가율(전체평균) 8.26%였고, 이 중 상급종병은 9.58%이었다. '빅 5'로 일컬어지는 상위 5개 대형병원은 9.63%이었다. 여기서 '빅 5' 중 특정병원은 연평균 입원진료비 증가율보다 외래진료비 증가율이 더 높다는 게 복지부의 설명이다. 복지부는 "상급종병 환자 집중을 완화할 수 있는 의료전달체계 개선 대책을 조속히 마련해 추진할 계획으로, 이러한 의료전달체계 개선 대책에는 건강보험 수가 개선방안도 포함해 검토할 것"이라고 답했다. 이 같은 정부의 입장은 최근 국회에서 열린 '대형병원 환자집중 현황 분석을 위한 전문가 대토론회'에서도 고스란히 대변된 바 있다. 정부와 심사평가원은 2017년과 2018년의 의료이용 현황 비교분석 결과를 공개했었다. 이 때 심평원 측은 의료이용 증가와 이에 따른 진료비 증가는 앞선 정권부터 이어진 지속적인 보장성 강화 정책의 누적효과뿐 아니라 여러 요인이 작용한 결과로서, 대형병원 환자집중 현상이 급격히 가속됐거나 진료비가 급증했다고 보기는 불분명하다고 분석 결과와 수치를 제시한 바 있다. 정부는 이 맥락에서 건강보험 지출 효율화방안을 지속 추진하겠다고도 했다. 가장 대표적인 지출 효율화 방안은 요양병원 부당청구와 사무장병원, 면허대여약국 등을 척결하는 것이다. 복지부는 요양병원의 부적절한 장기 입원, 불법 사무장 병원, 행위·약제 등 급여항목에 대한 평가, 과다 의료이용 등에 대한 대책을 마련해 추진 중이거나 향후 추진해 나갈 계획이다. 실제로 요양병원의 경우 환자분류군과 일당 정액수가를 개편하고, 장기 입원료 체감율을 기존 10%에서 15%로 상향했다. 또한 본인부담상한제 개선, 환자 지원팀을 설치하고 지역사회 연계 수가를 신설했다는 게 복지부의 설명이다. 이와 함께 사무장병원의 경우 환수금 연대책임 강화, 특별징수팀 설치, 체납자 재산 강제 집행 강화 등을 진행했다. 복지부는 "국민이 성실하게 납부한 보험료가 낭비되는 일이 없도록 최선을 다할 것"이라고 밝혔다.

국민건강보험공단(이사장 김용익)과 한국회계학회(회장 정석우)는 1일 '보건의료 원가조사체계 기반 마련 공동연구'를 위해 업무협약(MOU)을 체결했다고 밝혔다. 이번 협약을 통해 ▲보건의료 분야 원가회계 기준 연구에 관한 사항 ▲의료기관 종별 원가계산방법 매뉴얼 발간에 관한 사항 ▲의료기관 원가자료를 활용한 공동연구에 관한 사항 등 양 기관이 상호발전을 위한 연구체계 구축을 위해 적극적으로 협력할 예정이다. 정석우 회장은 "올바른 원가가 보건의료분야의 정책 결정에 매우 중요하기 때문에 공단이 한국회계학회와 업무협약을 맺는 것은 의료분야의 효율성 향상과 우리 사회의 보건의료 증진에 도움을 줄 것이라고 생각한다"고 말했다. 강청희 급여상임이사는 "공단과 한국회계학회 간 업무협약을 통해 공단이 그동안 연구해 온 의료기관 원가계산방법의 회계학적 완성도를 높이고 사회적 수용성을 확보하여 보건의료 원가조사 체계 구축에 기여할 것으로 기대한다"고 밝혔다.

건강보험심사평가원(원장 김승택)은 1일 한림대학교(총장 김중수)와 상호협력을 통한 보건의료 분야 데이터과학 인재 육성을 위한 업무협약(MOU)을 체결했다. 이번 협약식에서 양 기관은 ▲빅데이터 인재양성 교육 및 산& 8231;학& 8231;관 공동연구 프로그램 상호 협력, ▲건강보험 및 보건의료 학술연구 진작을 위한 교류 협력을 약속했다. 김중수 총장은 "4차 산업혁명시대의 변화 동력인 빅데이터 전문인력 양성을 위한 데이터과학융합스쿨을 만들었다"며 "이번 협약을 통해 두 기관이 서로 소통해 실질적인 성과를 내도록 할 것"이라고 밝혔다. 김승택 원장은 "심평원 빅데이터 분석 교육과 연구 진작을 위한 교류 등을 통해 보건의료 분야 빅데이터 인재 양성을 위한 협조를 아끼지 않고 지속적으로 협력해 나갈 것"이라고 했다.

이번달 저가약 대체조제 장려금 지급대상 의약품이 1만994품목으로 집계됐다. 지난달보다 286품목 추가됐다. 저가약 대체조제는 약사가 처방의약품보다 저가인 생물학적동등성 인정품목으로 대체조제한 경우 약가차액의 30%를 사용장려비용으로 지급하는 제도다. 약사가 의사 처방약보다 저가인 생물학적동등성 인정품목으로 조제시 약가차액의 30%를 사용장려비용으로 지급하는 제도를 말한다. 의사 처방약이 1000원이었고, 약사가 700원짜리 저가약으로 대체조제를 한다면 약가 차액(300원)의 30%인 90원이 장려금으로 지급되는 것이다. 건강보험심사평가원은 최근 '8월 약제급여목록 및 급여상한금액표 기준 저가약 대체조제 장려금 지급대상 의약품 현황 및 청구방법'을 안내했다. 발사르탄 원료 의약품 중 판매 중지 및 급여 중지가 풀린 의약품을 제외한 나머지 24개 품목은 급여중지 상태로, 장려금 지급 대상에서도 제외된다. 대체조제를 실시한 약사는 요양급여비용 명세서 작성 시 대체조제한 의약품에 대한 내용을 기재하고, 바로 다음 행에 처방의약품에 대한 내용을 기재하면 된다. 조제구분란의 경우 대체조제 의약품을 기재한 행에는 '4'를 기재하고, 처방의약품을 기재한 행에는 '9'를 기재하고, 단가란의 경우 대체조제 의약품을 기재한 행에는 '약제급여목록 및 급여 상한금액표상의 상한금액 범위내 요양기관의 실구입가'를 기재하고, 처방의약품을 기재한 행에는 '대체조제에 따른 사용장려비용' 기재해야 한다. 코드, 약품명, 1일 투약량, 총투약일수 및 금액란의 경우 건강보험 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서 서식 및 작성요령에 따라 작성한다.

지난해 7월부터 12월까지 하반기 진료분 대상 처방·조제 약품비 절감 장려금을 산출해 지급이 이뤄질 예정이다. 건강보험심사평가원은 2일 약제 사용량을 감소시키거나 약제를 상한금액보다 저렴하게 구매해 약품비를 절감한 상급종합병원, 종합병원, 병원(보건의료원), 의원, 약국 등을 대상으로 오는 5일 장려금을 지급한다고 밝혔다. 장려금 산출결과는 심평원 요양기관업무포탈(http://biz.hira.or.kr)에서, 지급내역은 국민건강보험공단 홈페이지(http://www.nhis.or.kr) 요양기관정보마당에서 확인가능하다. 장려금은 지난해 7월부터 12월 진료분(2018년 7월~2019년 3월 심사결정 청구명세서) 으로 2017년 7월~12월 진료분을 비교대상으로 금액이 산출됐다. 심평원은 지난해 하반기 사업(상반기 진료분)부터 처방·조제 약품비 장려금 사업 활성화를 위해 사업대상 기간 마지막 진료 월 기준 3개월까지 심사 결정된 건강보험 요양급여비용 청구명세서를 대상으로 장려금 산출 방식을 변경했다. 산출 결과는 심평원 평가관리실 평가보상부(병원급 033-739-1845,1848 의원급 033-739-1844,1849, 약국 033-739-1846,1847)로 문의하면 된다.

건강보험심사평가원이 '선정대상 제외' 기준을 지켜 100명이나 되는 약제급여평가위원회 인력풀을 구성할 수 있을지 미지수다. 심평원은 지난달 26일까지 각 기관(단체)별 위원 추천을 받았다. 관련 단체 등은 배정 받은 인력풀 인원의 2배수를 추천할 수 있으며, 심평원은 자격심사를 통해 최종 100명의 위원으로 구성딘 제7기 약평위를 9월안에 새롭게 구성한다. 지난해 약평위 운영규정 일부 개정을 통해 약평위 인력풀을 83인 내외에서 100인으로 확대하면서 학회 추천 임상전문가 74명, 협회장 추천 전문가 10명, 소비자단체 추천 전문가 10명, 심평원 상근위원 3명, 복지부 1명, 식약처 1명, 심평원 약제관리실장 1명이 약평위에 참여하게 된다. 이중 복지부, 식약처, 심평원 약제관리실장 등 3명은 고정인원으로, 매달 열리는 약평위 회의는 개최 14일 전 97명에서 17명을 무작위로 추출해 선정한다. 약평위 인력풀 운영은 매년 국정감사에서 '형식적으로는 전문가·공급자·가입자·공익대표가 함께 있지만 가입자 입장을 대변할 수 없는 구조적인 문제점'이 있다는 지적이 나오면서 변경된 방식이다. 여기에 장기연임 및 과다 중복위촉 제한을 위해 '약평위 2회 이상 연임한 자'의 경우 선정대상 제외기준에 들어가는 만큼 위원 선정은 더 까다로워 졌다. 약평위 2회 이상 연임 제외 기준을 보면, 7기 약평위에는 5~6기 약평위에 연달아 참여한 위원은 배제대상이 된다. 데일리팜이 6기 위원 구성 당시 파악한 명단으로만 봐도 정부 기관 당연직 위원 5명을 제외하면 19명이 2회 이상 연임한 위원이 된다. 이 기준을 어기고 약평위 1기와 4~5기에 참여했던 김진현 서울대간호대 교수가 6기 위원으로 참여하면서 '선정대상 제외 기준'에 대한 형평성 논란이 일기도 했다. 당시 심평원 또한 소비자단체 측체 추천 정원 5명의 3배수 추천을 요청했지만, 인력풀이 없다는 이유로 김 교수가 위원으로 위촉된 바 있다. 이 같은 상황에서 6기 약평위 인력풀 83명에서 17명 늘어난 100명의 인력풀로 7기 약평위를 새롭게 구성할 수 있을지 의문이다. 한편 약평위 선정대상 제외 기준을 보면 연임 제한 이외 ▲운영규정에 의한 자격요건에 해당되지 아니한 자 ▲제약사로부터 경제성평가 관련 용역을 수행중인 자 ▲추천 의약단체의 임직원, 개원의 또는 개국약사 ▲직무윤리 사전진단 시 공정한 업무를 수행할 수 없다고 판단되는 자 등▲최근 5년 이내 의료법, 약사법, 국민건강보험법 또는 의료급여법에 의한 행정처분이나 처벌을 받은 자 등이 있다. 약평위 7기 위원 선정대상 제외기준(5~6기 연임)에 해당하는 위원 명단 ◆대한의학회 추천=김승우(이비인후과학회) 중앙보훈병원 과장, 김원주(신경과학회) 강남세브란스병원 교수, 김은철(안과학회) 부천성모병원 교수, 김재석(안과학회) 상계백병원 교수, 김진석(혈액학회) 세브란스병원 부교수, 손상욱(피부과학회) 고대안산병원 교수, 손인기(신경정신의학회) 계요병원 수련부장, 이상열(신경정신의학회) 원광대병원 교수, 이승룡(결핵 및 호흡기학회) 고대구로병원 교수, 이우제(당뇨병학회) 서울아산병원 교수, 정만표(결핵 및 호흡기학회) 삼성서울병원 교수, 정철원(혈액학회) 성균과의대 교수, 최병민(소아과학회) 고대안산병원 부원장, 팽진철(핵의학회) 서울대병원 부교수 ◆보건관련학회 추천=이태진(한국보건경제정책학회) 서울대 보건대학원 교수, 장선미(한국보건의료기술평가학회) 가천대약대 교수 ◆의약단체 추천=조선영(대한한의사협회) 동국대한의대 교수 ◆소비자단체 추천=김진현(건강보험가입자포럼) 서울대 간호대 교수, 이주영(녹색소비자연대) 녹색소비자연대 본부장

건강보험공단이 제약회사에 의약품 환급금 고지를 소홀히 하는 등 약품비 사후관리를 제대로 하지 않아 내부 시정조치가 이뤄진 것으로 드러났다. 건강보험공단 감사실은 최근 '위험분담제(RSA) 등 약품비 사후관리 운영실태'와 관련한 내부 성과감사를 수행하고 이 같이 밝혔다. 1일 감사 결과를 보면, 주의 조치부터 경고, 개선, 권고, 통보, 시정 등 다양한 조치가 이뤄졌다. RSA 대상 약제의 경우 건보공단은 요양기관이 청구한 금액 중 지급이 완료된 건 등을 해당 제약회사에 통보해야 한다. 반대로 환자에게는 환급률을 반영한 실제 약가를 기준으로 발생하는 본인부담금만 환자가 부담하도록 업체환급액 중 본인일부부담금의 비율만큼 수진자에게 지급해야 한다. 하지만 건보공단 내부감사에서 제약회사 고지 뿐 아니라 환자 본인일부부담차액 관리 역시 소홀히 하면서 각각 주의, 경고 수준의 시정조치가 내려졌다. 전액본인부담환자 관리의 경우, 제약사에 업체 환급액을 신청하지 않은 전액본인부담환자에게 안내문 발송 등의 관리방안이 없고 권고조치로 방안마련의 필요성이 대두되기도 했다. 감사실은 "전액본인부담환자에게 안내문을 발송하고 환자의 업체환급액을 건보공단이 제약사에 신청할 수 있게 관리방안을 마련하라"고 권고했다. 또한 환자단위 사용량 제한형, 초기치료비용 환급형 계약 등 RSA 계약에 따라 몇개월을 초과하는 기준을 산정 시 '최초투여일'이 아닌 '최초 투여가 확인된 요양급여명세서의 요양개시일'로 계약을 변경하라는 권고조치도 나왔다. 약품비 사후관리 업무 처리시 통일성과 연속성을 위해 상세처리를 규정하는 약품비 사후관리 업무지침을 제정하라는 개선조치도 이뤄졌다. 재난적의료비를 지급할때 전액 본인부담환자가 제약사로부터 지급받은 업체환급액을 제외하고 지급해야 하는데, 일부 소홀히 한 사례가 나오면서 '정산 후 위험분담 환급액이 있는 재난적의료비 신청건'에 대한 전수조사를 시행하라는 감사실 시정조치가 있었다. 이번 성과감사에서 업체별로 통보받고 있는 약제별 전액본인부담 환급내역에 투여일자, 일일투여량, 환급일자 등의 작성방법이 통일되지 않고 지급한 내역만 통보되는 등의 문제도 발견됐다. 감사실은 "제약사로부터 신청내역을 포함한 통일된 양식으로 통보받을 수 있는 방안을 마련하라"고 권고조치했다.

지난해 대상포진으로 건강보험 진료를 받은 환자가 72만명을 넘어섰다. 최근 5년간 연평균 3.0%씩 꾸준히 증가했다. 국민건강보험공단(이사장 김용익)이 건강보험 진료데이터를 활용해 2014년~2018년간 대상포진 환자를 분석한 결과, 최근 5년동안 대상포진으로 요양기관을 방문한 진료인원은 2014년 64만명에서 2018년 72만명으로 12.4%(연평균 3.0%) 늘었다. 남성은 2014년 25만명에서 2018년 28만명으로 12.9%(연평균 3.1%), 여성은 39만명에서 44만명으로 12.0%(연평균 2.9%) 증가한 셈이다. 대상포진으로 진료받은 남성은 전체환자의 39%(28만명), 여성은 전체환자의 61%(44만명)로 여성이 남성에 비해 1.6배 많았다. 지난해 연령대별 진료현황을 보면, 50대 환자(17만7000명, 24.5%)가 가장 많았고, 그 다음 60대(15만3000명, 21.1%), 40대(11만3000명, 15.7%) 순으로 나타났다. 여성은 50대가 11만5000명(26.2%)으로 가장 많이 진료를 받았고, 60대(9만5000명, 21.5%), 40대(6만7000명,15.3%) 순으로 나타났다. 남성도 50대, 60대, 40대 순으로 남녀모두 중장년층(40~60대)에서 많은 진료를 받았다. 20대는 4만3000명(6%), 30대는 8만4000명(12%)이 진료를 받은 것으로 나타나 20대, 30대 젊은 층의 대상포진 진료인원도 전체 환자의 약 18%를 차지했다. 연령대별 대상포진 진료인원 연평균 증가율은 80대 이상이 9.2%로 가장 크게 증가했고, 60대가 6.5%, 30& 8228;40대, 70대도 2.5%~2.7%씩 꾸준히 증가하고 있는 것으로 나타났으며, 10대 이하는 연평균 -15.2%, -3.5%로 감소했다. 대상포진 건강보험 진료비는 2014년 1260억원에서 2018년 1574억원으로 314억원이 늘어 연평균 5.7% 증가했다. 입원진료비는 2014년 322억원에서 2018년 474억원으로, 외래는 같은 기간 369억원에서 459억원으로, 약국은 569억원에서 642억원으로 늘었다. 2014년~2018년까지 대상포진 질환의 월별 평균 진료인원 추이를 보면, 해마다 월별 진료인원이 꾸준히 증가하고 있는 가운데 매년 7월~8월에 진료인원이 다소 늘어나는 것으로 나타났다. 국민건강보험 일산병원 마취통증의학과 조정구 교수는 "7~8월에 진료인원이 다소 증가하는 원인은 무더위에 따른 체력 저하와 면역력 저하가 가장 크기 때문이라고 생각한다"고 했다.