[데일리팜=이혜경 기자] 노인외래정액제 단기 개선안 적용 이후 총 진료비가 8985억원 증가했다.김상희 의원이 국민건강보험공단으로부터 제출 받은 '노인외래정액제 개편 전후인 2017년과 2018년 진료 실적'을 보면 의료기관은 2017년 8만2988개소, 2018년 8만4918개소로 1930개소 증가했다.이용 인원수는 2017년 623만6000명에서 2018년 663만7000명으로 약 40만명이 증가한 것으로 나타났다.총 이용건수는 2017년 1억6281만건에서 2018년 2억122만건으로 3841만건 증가했고, 총 진료비는 2017년 2조775억원에서 2018년 2조9760억원으로 8985억원 증가했다.1인당 이용건수는 2017년 연간 26.1건에서 2018년 30.3건으로 연간 4.2건 증가한 것으로 나타났고, 1인당 진료비 역시 2017년 33만3146원에서 2018년 44만8395원으로 11만5249원 증가한 것으로 나타났다.종별 증가율을 살펴보면 이용 인원수는 치과가 1.4배 증가하고 나머지는 모두 1.1배 증가했다.연간 이용 건수 역시 치과가 1.7배로 가장 높은 증가율을 보였고, 의과와 약국이 1.3배, 한방이 1.1배로 늘었다. 총 진료비의 경우에도 치과가 2.2배, 의과 1.5배, 약국 1.4배, 한방 1.3배 순으로 나타났다.1인당 이용건수의 경우 한방은 변화가 없는 반면, 의과, 치과, 약국은 모두 1.2배 증가한 것으로 나타났고, 1인당 진료비는 치과 1.6배, 의과와 약국 1.3배, 한방 1.2배로 증가했다.노인외래정액제 개편 후 청구 건수가 가장 많은 상위 의료기관 10곳을 살펴봤다.인천시 AA의원의 경우 연간 3554명이 11만179차례 이용, 총 19억5150만원의 진료비가 발생해 가장 많은 금액을 청구했다.이 의원의 환자 1인당 이용건수는 31회, 1인당 진료비는 54만9102원으로 나타났다.총진료비가 두 번째로 많은 경기도 BB의원은 연간 3194명이 10만4461차례 이용, 총 18억8527만원을 청구했고 1인당 이용건수는 33회, 1인당 진료비는 59만254원이다.DD의원의 경우 연간 이용인원수가 무려 1만5549명으로 5만5177차례 이용, 총진료비는 9억9245만원으로 나타났고, 1인당 이용건수는 4건, 1인당 진료비는 6만3828원으로 나타났다.지난 5월 복지부가 발표한 '제1차 국민건강보험종합계획(2019~2023)'에 따르면 노인외래정액제는 사회적 논의과정을 거쳐 2022년까지 개선방안을 마련하기로 했다. 복지부는 적용연령, 부담방식(정액, 정률), 부담금액 등 단계적 조정을 검토하겠다고 한 바 있다.김 의원은 "현 노인외래정액제는 늘어나는 노인의료비에 대한 관리가 매우 어려운 구조이므로 개선이 필요하다"며 "그보다 더 중요한 것은 노인들이 중증질환에 걸리지 않도록 예방적 건강관리를 할 수 있도록 다양한 건강증진사업을 추진하는 게 중요하다. 또한 고혈압, 당뇨 등 만성질환 관리를 위한 인프라 구축에 더욱 힘을 쏟아야 할 것"이라고 했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험심사평가원에서 제공한 팝업형태의 의약품안전정보서비스(DUR)를 실제 처방에 활용한 경우는 10건 중 1건에 불과한 것으로 나타났다.2016년 11.9%였던 DUR 팝업 발생 후 처방변경률은 2017년 12.5%로 다소 높아지더니, 올해는 11.6%로 감소했다.이러한 결과는 처방전 내에서 점검되는 부문과 처방전 간에 점검되는 부분이 모두 비슷한 양상이었다. 정춘숙 의원이 심평원으로부터 제출 받은 연도별 DUR 팝업 발생 후 처방변경 현황 자료에 따르면 이 같은 경향이 드러났다.처방전 내 병용금기 의약품의 경우 2016년 28.9%였던 변경률이 2019년 6월 22.8%로 & 8211;6.1%p 감소했고, 연령금기 의약품의 경우 2016년 69.7%였던 변경률이 2019년 6월 45.3%로 & 8211;24.4%p나 감소한 것으로 나타났다.임부금기(2016년: 41.4%→2019년6월: 36.4%), 비용효과적 함량(2016년: 12.0%→2019년 6월:10.0%), 분할주의(2016년: 15.2%→2019년 6월: 14.5%)도 감소한 것으로 나타났다.처방전 간에서의 점검항목 경우는 병용금기(2016년:40.2%→2019년6월:25.1%), 동일성분(2016년:14.0%→2019년6월:13.2%), 효능군(2016년:11.4%→2019년6월:10.4%) 모두 감소했다.단일 점검항목으로 정보제공량이 가장 많은 처방전 간 동일성분 항목의 경우 처방 변경률이 13.8%(2018년 기준)로 10건 중 1건 정도에 불과한 것으로 나타났는데, 심평원의 연구자료에 따르면 이러한 동일성분 중복처방으로 인해 한해 낭비되는 금액이 연간 1382억원(2016년 기준)이나 되는 것으로 나타났다.정춘숙 의원은 "의료현장에서 의약품 처방시 의약품 안전성 관련 정보를 심평원에서 실시간으로 제공하고 있음에도 불구하고, 10건 중에 1건 정도만 처방이 변경된다는 것은 국민의 안전상 문제가 있을 수 있다"고 지적했다.정 의원은 "중복처방 등으로 인해 한해 천억원이 넘는 돈이 낭비될 수 있기 때문에 건강보험심사평가원의 시급한 개선책이 필요해 보인다"며 "식품의약품안전처의 고시에 따른 DUR점검 의약품들에 대해 의료계와 면밀하게 의견을 교환해서 의료현장에서의 처방변경률이 낮은 이유를 찾고, 필요에 따라서는 DUR 처방변경에 따른 인센티브제도도 도입할 필요가 있다"고 했다.

[데일리팜=이정환 기자] 올 6월까지 영유아 건강검진을 단 한 차례도 받지 않은 영유아가 14만명을 넘어선 것으로 집계됐다.영유아 구강검진을 안 받은 영유아도 118만명이나 돼 대책 마련이 시급하다는 지적이다.13일 국회 보건복지위원회 김광수 의원(전북 전주시 갑, 민주평화당)이 국민건강보험공단으로부터 제출받은 '영유아 건강검진 및 구강검진 미수검률 현황'자료를 분석한 결과다.2007년 11월 영유아 구강검진 도입 이후 현재(2019년 6월 기준)까지 건강검진 대상 영유아 264만1,773명 중 14만1,742명(5.4%)은 한 번도 영유아 건강검진을 받지 않았다.지역별 미수검율 현황을 보면 서울은 영유아 건강검진 대상자 40만5,727명 가운데 8.5%에 해당하는 3만4,344명이 단 한 차례도 건강검진을 수검 받지 않아 전체 지역 중에서 미수검율이 가장 높았다.이어 대구 6.5%(7,828명), 충남 5.7%(6,656명), 전북 5.6%(5,163명) 순이었다.또한 영유아 구강검진 역시 전체 대상자의 절반에 달하는 118만2,448명(44.8%)이 단 한 차례도 받지 않았다.지역별로는 충남은 영유아 구강검진 대상자 11만6,816명 중 5만8,227명이 수검하지 않아 49.8%의 미수검율을 기록해 가장 높았다.다음으로 제주 49.2%(1만9,701명), 대구 48.9%(5만8,755명), 경북 48.6%(6만1,022명) 순이었다.또한 전체 평균 미수검율인 44.8%보다 높은 미수검율을 보인 지역은 전체 17개 시·도 중 11개 지역으로 64.7%나 됐다.김광수 의원은 "영유아검진은 국가 건강검진 대상을 영유아까지 확대해 생애주기별 평생건강관리체계를 확립하겠다는 취지로 시작됐다"며 "단 한 차례도 건강검진을 받지 않은 영유아는 14만명, 구강검진을 받지 않은 영유아는 118만명에 달해 문제"라고 지적했다.이어 "영유아검진이 모든 영유아에 실시되는 강행규정이 아닌 임의규정으로 100% 수검률을 기록하기 어렵다"며 "맞벌이가정 증가를 비롯해 검진기관 방문, 문진표 작성의 어려움과 영유아검진에 대한 홍보 부족, 신뢰도 미흡 등의 문제로 수검률이 떨어지는 부분에 대한 개선이 필요하다"고 덧붙였다.한편, 영유아검진은 생후 4개월부터 71개월까지의 6세 미만 영유아를 대상으로 실시한다. 검진시기별로 1~7차에 이르는 건강검진과 1~3차에 이르는 구강검진을 실시하고 있다. 비용은 건보가입자는 공단이 전액 부담하며, 의료급여수급권자는 국가와 지자체가 부담한다.

[데일리팜=이탁순 기자] 우리나라 약품비와 항생제 사용비용이 OECD 회원국 평균을 크게 상회하고 있는 것으로 나타났다.2017년 기준으로 약품비 전체는 OECD 평균보다 두배 이상, 항생제 사용비용은 5배 이상 높았다.11일 건강보험심사평가원이 이명수 자유한국당 의원 요구로 제출한 국정감사 자료에 따르면 2017년 우리나라 전체 약품비는 249억8900만달러로, 30개 OECD 회원국 평균 98억300만달러보다 두배 이상 높았다.항생제 사용비는 이보다 더 많아 남용이 심각한 것으로 나타났다. 2017년 항생제 약품비는 11억7700만달러로, OECD 26개국 평균 2억1900만달러보다 무려 5배 이상 높았다.심평원은 매년 국내 의약품 판매액 통계를 OECD에 제출하고 있다며 현재 2018년 기준 의약품 판매액 통계 연구가 진행 중이라고 밝혔다.하지만 항생제 사용량과 관련해서는 2016년까지 산출돼 있고, 올해 연말까지 2017년도 사용량을 산출 예정이라 최근 3년간 사용량은 산출이 불가하다고 덧붙였다.사용량은 알 수 없지만, 약품비만으로도 우리나라 의약품 소비가 심각하고, 특히 항생제 사용은 위험 수위를 넘어선 것으로 풀이된다.

[데일리팜=이혜경 기자] 직원 10명 중 7명이 여성으로 구성된 심사평가원에서 매년 1번 씩 성희롱 사건이 발생하고 있어 시정이 필요해 보인다.건강보험심사평가원이 국회 보건복지위원회 국정감사를 앞두고 의원실에 제출한 공동요구자료를 통해 이 같은 사실이 드러났다.올해 9월 기준으로 심평원 직원 3169명 중 여성이 77.6%인 2440명, 남성이 22.4%인 703명으로 구성돼 있다. 문제는 여성 직원 비율이 높은 공공기관에서 매년 성희롱 금지 위반 등 공직자 윤리행동강령 위반 사건이 끊이지 않는다는 것이다.특히 남성 상급직원이 여성 하급직원에게 부적절한 언행 등 성희롱으로 파면까지 당한 사례도 있었다.올해 1월 파면된 김모 차장은 2015년 5월 여성 하급직원에서 성희롱을 했다가 정직 1개월 처분을 받았음에도 불구하고, 또 다시 2017년 12월 성희롱을 일삼아 결국 파면됐다.지난해 4월에는 조모 실장이 여성 직원에게 성희롱을 했다가 강등된 사건이 있었고, 그해 12월 성희롱 혐의로 직위해제된 한모 씨는 현재 원주경찰서로부터 조사를 받고 있다.한편 최근 5년간 연도별 징계 현황 자료에서도 심평원 직원들의 비위 행위 백태는 가지각색이었다.올해 각각 견책과 감봉 3월 징계 처분을 받은 박모 실장과 정모 부장은 지난 4~5월 발생한 심평원 신규채용 과정에서 위탁업체와 외부채용위원에 대한 감독소홀이 원인이 됐다.지난해 성희롱 사건 이외에도 이모 과장은 금품향응수수로 파면을, 이모 부장과 김모 차장은 직무소홀로 견책 처분을 받았다.해임 사례로는 지난 2014년 조모 주임이 성폭력 사건을 일으켜 논란이 된 적 있었으며, 2015년 직장이탈로 김모 연구원이 해임됐다.

[데일리팜=이혜경 기자] 이번달 저가약 대체조제(동일성분조제) 장려금 지급대상 의약품이 1만1199품목으로 집계됐다.지난달에 비해 추가된 항목이 4품목에 불과한데, 이는 9월 26일자로 '라니티딘' 원료 의약품 167품목이 급여중지에 들어갔기 때문이다.건강보험심사평가원은 최근 '10월 약제급여목록 및 급여상한금액표 기준 저가약 대체조제 장려금 지급대상 의약품 현황 및 청구방법'을 안내했다.이달 장려금 지급 대상 품목에는 라니티딘 원료 의약품과 발사르탄 원료의약품 14품목 등 총 181품목이 목록에서 빠졌다.저가약 대체조제는 약사가 처방의약품보다 저가인 생물학적동등성 인정품목으로 대체조제한 경우 약가차액의 30%를 사용장려비용으로 지급하는 제도다.약사가 의사 처방약보다 저가인 생물학적동등성 인정품목으로 조제시 약가차액의 30%를 사용장려비용으로 지급하는 제도를 말한다.의사 처방약이 1000원이었고, 약사가 700원짜리 저가약으로 대체조제를 한다면 약가 차액(300원)의 30%인 90원이 장려금으로 지급되는 것이다.2016년 1월 약제급여 목록 정비에 따라 시럽제 등의 경우, 성분& 8729;함량& 8729;제형이 같은 의약품이라도 생산규격(총함량)에 따라 주성분코드가 달라지므로 대체조제 여부는 주성분코드 및 대표코드를 확인해야한다.약사 재량으로 생산규격만 다른 의약품으로 바꿔 조제할 수 있지만, 이 경우에는 대체조제에 해당되지 않는다.대체조제를 실시한 약사는 요양급여비용 명세서 작성 시 대체조제한 의약품에 대한 내용을 기재하고, 바로 다음 행에 처방의약품에 대한 내용을 기재하면 된다.조제구분란의 경우 대체조제 의약품을 기재한 행에는 '4'를 기재하고, 처방의약품을 기재한 행에는 '9'를 기재하고, 단가란의 경우 대체조제 의약품을 기재한 행에는 '약제급여목록 및 급여 상한금액표상의 상한금액 범위내 요양기관의 실구입가'를 기재하고, 처방의약품을 기재한 행에는 '대체조제에 따른 사용장려비용' 기재해야 한다.코드, 약품명, 1일 투약량, 총투약일수 및 금액란의 경우 건강보험 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서 서식 및 작성요령에 따라 작성한다.한편 최근 대한약사회는 저가약 대체조제 후 '사용장려비용'을 기재하지 않고 환자본인부담금을 산정하는 약국이 있어 안내 공문을 시도지부에 발송한 상태다.약사법 시행규칙 제6조(약사 또는 한약사의 윤리 기준 등) 제3호 본인부담금 면제 행위에 해당 될 수 있어 약국에서는 저가대체 조제 후 환자본인부담금을 임의로 조정하면 안된다.

[데일리팜=김정주 기자] 보험자가 5년7개월 간 허위·부당청구한 요양기관을 적발해 징수한 건강보험 요양급여비용이 5815여억원 규모였다. 징수율은 93%에 달했다. 또한 최초 환수를 결정한 건수와 금액, 이후 단계인 징수 건수와 금액은 거의 일치했다.건강보험공단이 오는 14일 국회 국정감사를 앞두고 보건복지위원회에 제출한 자료에는 이 같은 높은 징수율과 환수, 징수에 이르는 경향이 나타나 있다. 먼저 사무장병원, 면대약국 등 개설기준 위반을 제외한 '요양급여비용 환수결정 및 징수현황'에 따르면 5년7개월간 8882만8000건이 확정돼 5815억1700만원이 징수됐다. 이 기간 전체의 징수율은 92.77%다.연도별로 살펴보면 2015년 2078만7000건에 대해 1007억900만원(96.27%)이 징수됐고 2016년 1836만2000건에 1195억9900만원(95.25%), 2017년 1876만8000건에 1346억8200만원(94.1%), 2018년 2118만9000건에 1429억6700만원(90.14%)의 징수가 이뤄졌다.올해는 7월까지 기준으로 972만2000건이 징수 확정돼 835억6000만원의 징수 실적을 올려 87.99%의 징수율을 기록했다.이들 부당청구 요양기관을 공익신고한 내부자들에게는 상당수 포상이 이뤄졌다. 같은 기간 포상금이 확정된 건수와 지급금액은 총 368건에 42억100만원 규모였다. 연도별로 지급된 포상금 내역을 살펴보면 2015년 61건에 대해 5억9000만원이 지급됐고 2016년 93건에 19억6800만원, 2017년 73건 6억7000만원, 2018년 86건에 5억6700만원이 각각 지급됐다. 올해는 7월을 기준으로 55건에 대해 4억600만원의 지급이 이뤄졌다.

[데일리팜=이정환 기자] 보건복지부가 건강보험보장성 강화 정책인 일명 '문재인 케어'가 실패했다는 지적을 반박하며, 2022년까지 차질없는 비급여의 급여화를 추진하겠다고 분명히 했다.10일 복지부는 국회 복지위 김승희 의원(자유한국당)의 국감 서면질의에 이같이 답했다.김 의원은 문케어 시행으로 전면급여화를 하겠다는 계획에 실패, 정부가 국민을 상대로 거짓말을 했다고 지적했다.김 의원은 "의학적 비급여 실적이 미비하다"며 "장관 임기 내 문케어 실현이 가능한지 묻고싶다"고 했다.이에 복지부는 의료계와 충분한 협의를 거쳐 2022년까지 문케어를 차질없이 시행할 계획을 밝혔다.구체적으로 복지부는 3600여개 비급여 진료의 급여화 취지에 대해 국민 의료비 부담을 줄이고 비급여로 왜곡된 의료를 정상화하기 위함이라고 했다.특히 신의료기술이 인정되면 비급여가 되는 것이냐는 김 의원 질의에 복지부는 사회적 논의를 거쳐 대부분 급여가 결정된다고 했다.복지부는 "가입자와 공급자, 보험자가 참여한 건보정책심의위 등이 신의료기술 급여를 결정한다"며 "의학적 타당성이 매우 낮거나 비용 효과적이지 않은 일부 기술을 제외하면 대부분 선별급여를 포함한 급여 결정된다"고 설명했다.실제 지난해 신의료기술 95개 중 급여는 85개로 89.5%에 달하며 비급여는 10개로 10.5%를 차지했다.의학적 비급여 실적이 미비하다는 김 의원 지적에 복지부는 "올해 7월까지 비급여의 건보 적용 비율은 10%(347개)지만 MRI, 초음파 등 비급여 규모가 크고 치료에 필수적인 비급여부터 급여화중이라 해소 규모는 크다"며 "상급병실 급여화 등으로 지금까지 비급여 6조8000억원 중 1조9000억원을 해소했다"고 주장했다.이어 "비급여의 급여화를 위해서는 의학적 필요성, 보험적용 기준 등 의료계 전문적인 검토가 필요하다"며 "충분한 협의로 2022년까지 문케어를 문제없이 추진하겠다"고 했다.2022년까지 건강보험 보장률 70% 달성이 가능하느냐는 김 의원 질의에 복지부는 "가능하다"고 했다.복지부는 "문케어로 비급여의 급여화를 계획대로 이행하는 한편, 신규 비급여 억제와 잔존 비급여 관리로 보장률 70%를 달성할 수 있다"며 "이미 문케어로 비급여는 줄고 전체 보장률은 증가했다. 종합병원급 이상 잠정 보장률은 2017년 64.4%에서 지난해 67.2%로 올랐고, 비급여는 2017년 14.8%에서 지난해 12%로 감소했다"고 부연했다.

[데일리팜=이정환 기자] 요양기관의 요양급여비 거짓청구로 인한 형사고발률이 74%에 달해 건강보험재정 누수가 우려된다는 지적이 나왔다.11일 국회 복지위 진선미 의원은 건강보험심사평가원이 제출한 자료를 토대로 이같이 주장했다.자료에 따르면 2013년부터 2019년 상반기까지 총 745개 요양기관이 현지조사를 거쳐 형사고발 당했다. 이 중 74%인 549개 요양기관은 거짓청구로 고발됐다.자료미제출로 검찰 고발된 기관은 총 70개였다. 조사거부·방해는 113건, 업무정지 미이행은 13건이었다. 특히 2015년 이후부터는 형사고발 대상이 급증했다. 현지조사는 요양기관이 지급받은 급여에 대해 세부 진료내역을 근거로 사실관계와 적법여부를 현지 출장으로 확인하고 결과에 따라 부당이득 환수·행정처분 등을 수반하는 행정조사다.현지조사에서 부당청구가 확인되면 요양기관은 월평균 부당 금액과 부당 비율에 따라 복지부 장관에게 업무정지처분 또는 과징금 처분된다.2013년부터 2019년 상반기까지 총 4441개 요양기관이 행정처분을 받았으며 이 중 1/3에 해당하는 1327개의 요양기관은 업무정지 처분됐다.과징금액은 2013년부터 2018년까지 1221억2600만원에 이른다. 월 평균 200억을 훌쩍 넘는 셈이다.진선미 의원은 "요양기관의 급여 청구가 적법한지 현지조사로 철저히 감시해야 한다"며 "불필요한 건강보험재정 누수 방지를 위해 최선을 다 해야 한다"고 말했다.