[데일리팜=이혜경 기자] 트룩시마주(리툭시맙) 허가초과 사용을 심사평가원에 통보하지 않고 환자에게 비급여로 사용한 의료기관의 경우, 진료비를 환자에게 돌려줘야 한다. 심평원은 20일 본원과 지원에서 이뤄진 비급여 진료비 확인 요청 사례를 공개했다. 환자들은 심평원 홈페이지에서 진료비 세부내역서를 확인해 급여 대상을 비급여로 지불했을 경우 진료비 확인 요청을 할 수 있다. 이번에 공개된 사례를 보면 비급여 의약품 처방 뿐 아니라 혈맥약침, 코로나검사, MRI 등에 대한 진료비 확인 요청이 있었다. 비급여 의약품 진료비 환불=부산지원에 접수된 '식약처 허가사항 외 투여된 항암요법'을 보면 CD20(+)인 미만성 대B-세포림프종(DLBCL, Diffuse large B-cell lymphoma) 환자가 트룩시마를 포함한 항암요법(R-ICE, R-GemOx) 비용을 비급여로 지불했다면서 확인 요청을 했다. 보건복지부 고시에서 정한 '항암요법 일반원칙'에 따라 허가사항 범위 초과이지만 의학적 타당성·비용효과성 등을 종합적으로 고려해 투여할 경우 해당약제를 심평원장이 공고하거나 또는 신청기관에 국한해 통보 후 전액본인부담 또는 일부본인부담으로 인정한 범위 내에서 사용하도록 하고 있다. 부산지원은 "이와 같은 과정을 거치지 않은 것으로 확인돼 불인정(환불)한다"고 밝혔다. 비급여 의약품 진료비 인정=환자가 진료비 확인요청을 진행한 피암약 진찰료 및 약제비, 안연고, 진통·진양·수렴·소염 외용제, 싸이젠리퀴드카트리지주 등은 비급여가 정당하다고 판단했다. 민원인은 피임약(야즈정)을 처방 받기 위해 피임상담 후 진찰료와 약제비를 비급여로 지불했다며 서울지원에 확인요청을 진행했다. 하지만 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에 따라 피임목적으로 피임약 복용에 대한 상담진찰료 및 처방된 피임약제는 비급여 대상이다. 안와, 비골 골절로 수술 후 테라마이신안연고를 비급여로 지불한 비용 문의에 대해선, 심평원 본원에서 "안와 바닥 및 내벽의 골절, 비골의 골절로 관혈적정복술 등 수술 후 비강 점막 등 상처감염 예방목적으로 테라마이신안연고 투약은 전액본인부담"이라고 밝혔다. 만12세 환아로 싸이젠리퀴드카트리지주를 비급여 투여 받은 사례 또한 본원에서 "신장 134.1cm으로 해당 역연령의 3퍼센타일(130.4cm, 소아청소년성장도표 참고) 초과돼 전액본인부담"이라고 판단했다. 서울지원은 한 한의원에서는 신의료기술평가 절차를 통해 안전성 유효성 인정을 받지 않은 혈맥약침술 비용을 환자에게 비급여로 부담토록 해 환불하도록 했다. 심평원의 진료비확인 서비스는 환자가 병원이나 의원 등에서 부담한 비급여진료비가 적정하였는지를 확인해주는 권리구제 제도다. 지난해 심평원이 국회에 제출한 자료에 따르면 2014년부터 2018년까지 지난 5년간 병원이 환자에게 과다·오류 청구해 환불받은 건수가 5만7029건, 금액으로는 104억원에 이른다. 5년간 환자가 환불받은 5만7000여건 가운데 약 60%에 달하는 3만3875건은 건강보험 처리가 되지 않은 비급여 처리 유형이었다. 환자가 심평원에 제기한 '단순 진료비 확인신청' 건수만 살피면 지난 5년간 심평원에 11만7220건이 접수됐고, 환불 결정은 32%인 3만8045건 이뤄졌다.

[데일리팜=김정주 기자] 한국콜마 폴라스토정(폴라프레징크)과 한림제약 브로페낙점안액(브롬페낙나트륨수화물)이 혁신형제약기업 혜택의 일환으로 올해 말까지 약가 가산을 68% 수준으로 보전받는다. 그러나 이들 약제의 가산이 종료되면 각각 21%씩 가격이 떨어진다. 한국얀센이 내년 향남공장 철수에 따라 그동안 자체 생산해왔던 복합 진통제 울트라셋(트라마돌염산염-아세트아미노펜)의 속효정을 수입 전환하면서 내달 종전가로 산정, 등재된다. 또한 펜믹스의 알믹스정(메만틴염산염)은 보험당국에 자진인하를 신청해 업체 스스로 무려 45.3%의 약가인하를 단행한다. 제약계에 따르면 보건복지부는 이 같은 내용의 '약제급여목록 및 급여상한금액표' 개정을 추진 중이다. 조만간 개정안이 확정되면 8월 1일자로 적용될 전망이다. ◆약가 가산과 종료 = 한국콜마 폴라스토정과 한림제약 브로페낙점안액이 혁신형제약기업 약가가산제도의 수혜를 받아 각각 68% 수준까지 가산을 받는다. 정부는 혁신형 제약의 약제의 경우 이미 등재된 타사 동일제제의 상한가와 동일한 가격으로 산정된 금액에, 퍼스트제네릭이 등재된 날부터 1년간 68%로 가산해주고 있다. 만약 동일 제품 회사 수가 3개 이하라면 4개가 될 때까지 가산은 유지된다. 약가는 폴라스토정 147원, 브로페낙점안액 465원으로 각각 오는 11월 30일, 12월 31일까지 가산을 받는다. 그러나 가산이 종료되면 폴라스토정은 116원으로 21.1%, 브로페낙점안액은 366원으로 21.3% 떨어진다. 이들과 같이 이번에 가산종료 일정이 확정된 약제는 총 41품목으로 대부분 10%내외로 떨어질 전망이다. ◆가산유지와 종료 = 가산기간이 1년 경과했어도 동일한 제품 회사 수가 3개 이하라면 4개 이상이 될 때까지 가산을 유지받을 수 있다. 이번에 가산이 종료됨에도 같은 제품 회사 수가 3개 이하여서 가산 혜택을 계속 받을 수 있는 약제는 총 6개로, 한국화이자제약과 종근당의 시롤리무스 제제들이다. 화이자 라파뮨정과 종근당 라파로벨정 제품의 함량별 6개 제품은 많게는 30.7%, 적게는 27% 수준의 가산을 받게 된다. 반면 삼오제약 세레브로리진주(돼지뇌펩티드)는 가산이 종료된다. 정부는 생물약의 경우 최초 동등생물약의 최초 고시 시행일부터 2년간 가산하고, 동일제품 회사 수가 3개사 이하인 경우 4개 이상이 될 때까지 추가 1년 범위 내에서 가산을 유지시켜주고 있다. 이 약제는 생물의약품으로서, 종전가 1만2596원에서 9797원으로 22.2% 떨어진다. ◆자진인하 약제들 = 이번달 자진인하 제품은 총 17개다. 유형은 사용범위 확대로 업체 스스로 인하를 정한 경우와 업체가 전략상 상한가 인하를 신청한 경우에 해당된다. 먼저 한국다케다제약 킨텔레스주(베돌리주맙)은 사용범위가 확대돼 업체 스스로 상한가 인하를 택했다. 적응증 추가 등으로 급여로 사용가능한 범위가 확대되는 약제에 대해서는 일정 기준에 따라 예상 추가청구액과 청구액 증가율을 감안해 약가를 사전인하 할 수 있다. 업체, 즉 제조업자와 위탁제조판매업자, 수입자가 기등재 약제의 보험상한가보다 낮은 가격으로 약제를 신청하면 정부는 그 금액으로 보험등재를 승인한다. 이렇게 이번에 자진인하 하는 약제 중 가장 큰 폭으로 자진인하한 약제는 펜믹스 알믹스정으로, 무려 45.3%의 약가인하가 단행된다. 이 외에도 한국쿄와기린의 네스프 프리필드시린지주 20(다베포에틴알파), 네스프 프리필드시린지주 30, 네스프 프리필드시린지주 60 등이 12.5%씩 인하되며 케이엠에스제약 모사모틴에스알정15mg(모사프리드시트르산염수화물)도 11.8% 떨어질 예정이다. ◆울트라셋정 = 내년 향남공장 철수로 인해 수입전환된 한국얀센 울트라셋이 수입 전환되면서 허가사항이 변경됐다. 이에 따라 보험약제도 코드가 빠졌다가(급여삭제) 내달 새로 등재된다. 이 때에는 산식에 따라 삭제된 제품의 최종상한금액과 동일한 185원에 등재될 전망이다.

[데일리팜=이혜경 기자] 국민 참여형 건강인센티브 제도 도입을 위한 연구가 진행 중인 가운데, 인센티브 수준이 연간 최대 6만 포인트 수준으로 논의 중이다. 건강보험공단은 지난 2월 '건강 인센티브제 시범운영 과정평가 및 중장기 운영 모형 개발 연구'에 대한 입찰공고를 내고 1억2000만원의 예산을 투입해 연구를 진행한다고 밝힌바 있다. 건강인센티브는 지난해 하반기부터 김용익 건보공단 이사장이 건강보험 보장성 강화 정책 확대와 인구 고령화를 대비를 위해 국민 스스로 건강을 관리를 하도록 도와야 한다며 언급한 제도다. 이후 보건복지부 또한 올해 하반기 내 건강생활 실천에 따라 인센티브를 제공하는 건강인센티브 시범사업을 실시하겠다는 계획을 밝혔으며, 더불어민주당은 총선 공약으로 '국민참여 건강 인센티브 제도' 도입을 포함시키기도 했다. 건보공단이 밝힌 건강인센티브 제도 모형(안)을 보면, 인센티브는 최대 6만 포인트로 동기부여를 위해 1만 포인트 이상 적립 후(1000포인트 추가 시 마다) 사용 가능하도록 한다. 대상은 건강검진 수검자 중 건강위험요인 2개 이상 보유자, 일차의료 만성질환관리사업 참여자 등 건보 가입자 중 신청자로 월 단위평가 및 수시 적립, 건강개선 정도 평가 결과에 따라 일시적립 등으로 포인트를 지급한다. 한편 이와 함께 건보공단은 사업장 주도형 건강경영 인센티브제 도입을 검토하고 있다. 건강생활실천 문화 확산을 통한 사회적 건강 경영 '붐' 조성이 목적이며, CEO 인식 개선과 건강투자를 이끌어내 근로자의 자발적인 참여 유도와 건강경영지수 및 건강개선지수에 근거한 인센티브 제공 등의 방향으로 추진될 예정이다. 건강인센티브 등의 연구용역이 진행 중이지만, 보건의료단체연합은 건강관리에도 양극화가 발생할 수 있다면서 비판의 목소리를 내고 있어 반발이 예상된다. 보건의료단체연합은 "세계 최장 노동시간과 열악한 사회안전망 때문에 알아도 하기 어려운 게 개인습관 교정이기 때문에 제도가 시행되면 저소득층에 비해 부유하고 여유 있는 계층일수록 의료비를 절감 받을 것이 뻔하다"며 "영리상품에나 겨우 어울릴 법한 인센티브 제공으로 공적 의료제도를 운영하겠다는 이런 황당한 발상은 대체 어디서 나오는 것이냐"고 비판했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 김용익 건강보험공단 이사장은 국제적 통신사인 로이터 통신과 인터뷰를 진행했다. 이 인터뷰 기사는 지난 16일 'South Korea needs more public hospitals to fight infectious diseases: official(감염병 대응을 위한 공공병원이 더 필요한 한국)'이란 제목으로 보도됐다. 김 이사장은 "향후 코로나19보다 심각한 질병 발생 시 병상 부족에 대비하기 위한 훈련과 구체적인 가이드라인이 필요하다"고 이야기 했다. 로이터 통신은 한국의 코로나19 대응에 대해 전 세계 질병전문가들은 한국의 코로나 조기진압 성공 요인으로 감염 의심 환자에 대한 적극적인 추적과 감염 테스트를 꼽으며, 한국을 효율적인 감염병 대응의 모범 기준(gold standard)으로 내세웠다고 밝혔다. 국가 차원의 초기진압을 통해 지역사회로의 전파를 막고 중증 감염자 치료를 위한 병상 수를 보전할 수 있었다는 얘기다. 하지만, 지속적으로 감염자가 발생하고 있고 6개월 이상 코로나19 환자들을 치료 중인 일선 의료진이 극심한 피로를 호소하고 있는 상황에서 전체 병상 수의 10%에 불과한 공공 병상 수는 잠재적인 약점으로 남아있다는 지적이 나왔다. 김 이사장은 "향후 발생하는 감염병은 더욱 전염성이 강하고 치명적일 것이며, 상황 발생 시 기존 병원을 어떻게 바꿀 것인지, 의료진을 어디로 보낼 것인지, 환자를 어떻게 분류할 것인지 등의 다양한 시나리오에 대한 시뮬레이션 연습을 통해 대비할 필요가 있다"고 밝혔다. 이와 함께 로이터 통신은 OECD 보고서에 따르면 한국은 2017년 1000명당 12.3병상으로 일본에 이어 2번째로 많은 수의 병상을 보유하고 있으며, 이는 OECD 평균 4.7의 두 배 이상이지만, 건강보험공단에 따르면 한국의 전체 병상 수 중 공공 병상의 비율은 10%로, 영국의 100%, 프랑스의 63%, 일본의 26%, 미국의 25%에 비해 현저히 낮은 수치라고 했다. 김 이사장은 "겨울이 다가옴에 따라 재 유행에 대비하기 위해 더 많은 공공병원과 직원들이 필요하다"며 "초기 진압이 바이러스의 확산을 억제하는 데 도움이 되었지만, 겨울철이 시작되면 상황이 더 악화될 수 있기 때문에 그 전에 의료 종사자들이 지치지 않는 것이 매우 중요하다"고 강조했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험공단(이사장 김용익)은 장기요양인정 유효기간을 1년에서 2년으로 확대하는 노인장기요양보험법 시행령 개정이 14일부터 시행됐다고 밝혔다. 이번 개정안은 장기요양인정 유효기간을 현행 1년에서 2년으로 확대 적용하는 내용으로, 1~3등급 수급자의 경우 동일등급 유지기간이 평균 1.79년에서 2.39년으로 1년 내 등급변화 가능성이 낮은 현실을 반영, 심신상태 회복이 어려운 고령의 수급자가 매년 반복적으로 갱신조사를 받는 불편을 해소하기 위해서이다. 수급자가 등급판정위원회의 결정으로 유효기간이 6개월 연장된 경우도 장기요양인정 유효기간이 2년으로 확대 적용된다. 장기요양인정 유효기간이 진행중인 경우 적용되는 유효기간 연장 대상자 31만1294명에게 노인장기요양보험 인정 유효기간 연장 안내서를 지난 15일 발송했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험공단(이사장 김용익)은 필리핀 건강보험청(PhilHealth) 소속 실무자 15명을 대상, 필리핀 건강보험제도 개선 지원을 위한 온라인 연수과정을 7월13일부터 22일까지 8일 간 운영한다고 밝혔다. 한국국제협력단(KOICA)과의 협업으로 2018년부터 2020년까지 3년간 운영된 사업으로, 3차 연도 사업은 COVID-19 확산과 국가 간 이동 제한이 장기화됨에 따라 기존 계획된 초청 연수에서 비대면 온라인 연수로 변경되어 진행된다. 지난 13일 오프닝 웨비나를 시작으로 8일간 진행되는 이번 사업은 KOICA 온라인연수 시범사업으로 선정된 공공행정 분야 등 13개 기관 중 보건의료 분야에서는 최초로 진행된다. 건보공단은 이번 필리핀 온라인 연수의 컨텐츠와 운영 노하우를 지속적으로 축적해 온라인-오프라인 연수를 병행하고 연수생들의 교육 효과를 높이는 Mixed Learning 교육연수 플랫폼을 향후 포스트 코로나 시대 대비 구축할 예정이다. 국제 연수의 효과를 극대화할 수 있는 차별화 된 글로벌 연수프로그램을 추진할 예정이다. 강상백 글로벌협력실장은 "코로나로 힘든 시기를 겪고 있는 중에도 온라인 연수에 적극적으로 참여해 주신 필리핀 건강보험청 직원들에게 감사하다"며 "이번 과정이 자국 제도 개선을 위한 시사점을 제공할 뿐 아니라, 공단과 필리핀 건강보험청 두 기관 간 견고한 협력관계를 유지해 나갈 수 있는 기반이 되기를 희망한다"고 했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 전신 작용 항감염제 등에 대한 전산심사가 10월부터 강화된다. 건강보험심사평가원은 최근 '전신 작용 항감염제 등' 약제의 허가사항(효능효과, 용법용량)에 대해 전산심사를 적용하겠다고 밝혔다. 전산심사는 약제를 처방할 때 특별한 예외사항 없이 식품의약품안전처 허가사항과 효능·효과, 용법·과 보건복지부 고시에 따른 약제 급여기준을 어기면 전산 시스템으로 걸러 자동으로 삭감할 수 있도록 점검하는 시스템이다. 심평원은 의약품 사용과 오남용 예방을 위해 식품의약품안전처 허가사항(효능·효과 및 용법·용량 등) 및 약제 급여기준(보건복지부 고시)을 토대로 전산점검기준을 설정·운영하고 있다. 이번에 프로그램이 만들어지고 있는 약제는 전신 작용 항암제로 ATC코드 'J01, J02, J04, J05, H, P, L' 계열이다. 전산심사 대상 약제 목록에는 종근당의 '아목사펜캡슐', 휴온스의 '휴온스아목시실린캡슐', 일동제약의 '아지탑스정', 동화약품의 '파목신시럽' 등이 포함됐다. 약제 허가사항 및 전산점검기준 개발 원칙 등에 따라 전산점검 프로그램 개발을 마치고, 이후 예고기간을 거쳐 기준에 어긋난 처방의 경우 삭감 등 급여 조정이 이뤄진다. 심평원은 6월부터 프로그램을 개발하면서 전산심사 강화를 홍보 중이다. 프로그램 개발은 9월 내 완료될 것으로 보인다. 요양기관 등은 해당 의약품이 허가 범위 안에서 적절하게 처방과 투약이 이뤄질 수 있도록 협조해야 한다.

[데일리팜=이정환 기자] 첩약급여가 의약학계 비대위 결집이란 초유의 결과로 이어지면서 시범사업 찬반을 둘러싼 범의약학계와 한의계 충돌이 본격화 할 전망이다. 범의약학계는 첩약급여 긴급제동을 목표로 삼았고, 범한의계는 시범사업을 통한 첩약 과학화를 명분으로 내걸었다. 특히 범의약학계는 보건복지부와 국회, 청와대를 직접만나 첩약급여 부당성을 설득하는 동시에 시범사업 강행 시 행정소송까지 전향적으로 검토중인 상태다. 17일 의사협회를 중심으로 병원협회, 약사회, 의학회, 의학한림원, 약학회, 의대·의전원협회 등 7개 단체는 비상대책위원회 출범으로 연합전선을 폈다. 같은날 한의사협회도 범한의계 대책위원회 이름으로 7개 단체가 모인 범의약학계 비대위를 비판하고 첩약급여 시범사업을 차질없이 이끌겠다는 방침을 밝혔다. 이로써 의약학계와 한의계는 오는 24일 보건복지부가 예고한 건강보험정책심의위원회 첩약급여 최종 보고일까지 물러섬 없는 찬반 격전을 벌이게 됐다. 범의약학계가 건정심 전체회의 전까지 당장 할 일은 복지부와 국회, 청와대를 찾아 첩약급여 부당성을 호소하는 것이다. 장·차관과 여·야, 문재인 대통령을 만나 첩약급여를 둘러싼 보건의약계 합의가 되지 않은 점과 한의사를 제외한 보건의약 직능이 반대중인 현실을 어필하겠다는 계획이다. 그럼에도 시범사업이 건정심을 거쳐 시행되면 행정소송 등 법적 절차를 진행하는 방향도 검토중인 것으로 알려졌다. 특히 의협은 범의약학계 결집으로 첩약시범사업 반대를 단순히 의사와 한의사 간 밥그릇 싸움이 아니냐는 일부의 비판을 해소한다는 방침이다. 안전성과 유효성 더 나아가 비용편익성마저 입증하지 않은 첩약을 급여화하면 국민 건강에 치명적 위해를 가할 수 있다는 인식을 대중 홍보하겠다는 셈이다. 나아가 의협 최대집 회장은 범의약학계 비대위와 별도로 전국 의사 총파업 카드도 만지작거리고 있다. 전국 의사회원 대상 총파업 찬반 의견수렴에 착수한 의협은 결과를 토대로 총파업 여부를 정하고 첩약급여 반대, 원격의료 반대, 의대정원 확대 반대 등을 이유로 대정부 투쟁에 나선다는 게 최 회장 견해다. 의사 총파업은 의료계가 자신들의 정책 견해를 정부가 수용하지 않아 관철할 수 없을 때 선택하는 최후의 보루란 점에서 총파업이 결정됐을 때 복지부는 적잖은 부담을 느낄 것으로 보인다. 약사회도 약학회와 함께 안전성, 유효성, 편익성 판단이 없고 한약분업이 되지않은 현 상황에서 첩약급여는 절대 수용할 수 없다는 입장을 고수하며 범의약학계 비대위 일선에 동참했다. 특히 이번 범의약학계 비대위 출범에는 병협의 동참이 큰 힘으로 작용한 것으로 보인다. 지금까지 첩약급여에 중립적이거나 비교적 낮은 관심을 표했던 병협이 시범사업 구체화와 함께 강한 반대를 표하면서 의사와 약사, 의약학 교수진에 병원 산업까지 대정부·대첩약 투쟁에 나서는 결과로 이어졌다는 평가가 나온다. 결과적으로 복지부는 첩약급여에 반대하는 총 7개 의약학 전문가단체와 병원계 비판을 넘어 시범사업을 도입해야 하는 부담을 안게 됐다. 범의약학계 비대위 관계자는 "의협과 병협, 약사회는 물론 의학회와 약학회까지 첩약급여 반대라는 한 목소리를 내려 힘을 합친 것은 사상 최초"라며 "시범사업 시행을 위한 절차가 마무리 단계지만, 범대위가 국민 건강, 건보재정 건전성을 근거로 복지부·국회·청와대를 만난 뒤 최종 결과가 바뀔 가능성은 적지 않다고 본다"고 말했다. 이 관계자는 "특히 모두가 보건의약 전문가인데다 첩약 자체에 대한 상식 수준의 신뢰성을 문제삼고 있어 복지부가 무작정 요구를 무시하기 어려울 것"이라며 "이를 져버리고 강행한다면 행정소송 등 절차도 검토한다. 첩약급여가 시행돼도 범대위 활동은 멈추지 않는다는 게 현재 의약학 단체 공감대"라고 설명했다.