[데일리팜=이혜경 기자] 신경외과에서 실제 시행하지 않은 행위료를 거짓청구 하거나, 위탁검사에서 제외되는 검사료를 부당하게 청구하는 사례가 빈번하게 발생하고 있다. 건강보험심사평가원은 최근 신경외과 분야 급여기준 및 심의사례집을 발간했다. 18일 심의사례집에 공개된 착오 및 부당청구 유형을 보면 실제 시행하지 않은 신경 차단술이나 물리치료료를 청구하는 경우가 많았다. 심평원 현지조사 확인 결과, A의원은 '신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애(M511)' 등의 상병으로 내원한 수진자에게 실제로 시행하지 않은 신경차단술을 진료기록부에 거짓 기재하고 요양급여비용으로 청구했다. 국민건강보험법과 의료법에 따르면 요양급여비용 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대해 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의해 정확히 청구해야 한다. F의원과 K의원은 실제 시행하지 않은 기본 물리치료를 청구해 현지조사 과정에서 적발됐는데, F의원은 '좌골신경통을 동반한 요통, 요천추부(M5447)' 상병으로 내원한 수진자에게 수기치료-도수치료만 실시하고, 실제 시행하지 않은 '표층열치료(MM015)'와 '경피적전기신경자극치료(MM070)'를 시행한 것으로 거짓 청구했다. K의원은 '아래허리통증, 요추부(M5456)' 상병으로 내원한수진자에게 물리치료를 시행하지 않았으나, '간헐적 견인치료-골반견인(MM052)'을 시행한 것으로 해당급여비용을 청구했다. 위탁검사료를 임의로 전액본인부담금으로 징수한 사례도 적발됐다. J병원은 '상세불명의 뇌경색증(I639)', '뇌경색증의 후유증(I693)' 등의 상병으로 입원한 수진자에게 위탁 검사인 '직접빌리루빈정량(C3721)', 'HDL콜레스테롤(C2420)' 등의 임상검사 후 이를 급여비용으로 청구하지 않고 법정본인부담금 외에 별도로 위탁검사관리료 및 위탁검사료를 수진자로부터 전액 징수하고 위탁대상에서 제외되는 검체검사인 '활성화부분트롬보플라스틴시간(B1530)', '프로트롬빈시간(B1540)'도 수진자로부터 검사료 전액을 별도로 징수했다. 요양급여의 비용 중 본인이 부담할 비용의 부담액을 징수하고, 요양급여사항 또는 비급여사항 외의 다른 명목으로 비용을 청구해서는 안되는 만큼, 현지조사 과정에서 부당징수로 적발됐다. 이외에도 국소마취제와 생리식염수를 혼합 주사 후 스트레치 운동을 실시하지 않고 '근막동통유발점 주사자극치료(MM131)'를 요양급여비용으로 청구하거나, 단순재활치료료 및 전문재활치료료 산정기준 위반, 별도 산정할 수 없는 치료재료대 부당징수 등도 현지조사 과정에서 허위·부당청구 등의 다빈도 유형으로 나왔다.

[데일리팜=이혜경 기자] 심사평가원이 분석심사 본사업 확대를 위해 지난해부터 시행하고 있는 선도사업의 개선점을 도출할 계획이다. 심평원은 최근 '분석심사 선도(시범)사업 개선사항 도출을 위한 연구용역'을 공고하고 연구자 모집에 나섰다. 계약체결 이후부터 6개월 동안 진행되는 이번 연구는 1억원의 예산이 책정됐다. 분석심사는 지난해 8월 1일부터 만성질환(고혈압, 당뇨병, 만성페쇄성폐질환, 천식), 급성기진료(슬관절치환술)과 MRI, 초음파 등 3개 영역 7개 주제에 적용 중이다. 당초 지난 7월 31일 선도사업을 마무리 짓고 본사업 확대를 논의할 예정이었지만 지침 개정을 통해 선도사업 종료일을 '별도 통보시까지'로 변경하고 사업을 연장 중이다. 분석심사는 기존의 심평원 심사 방식인 사례별 적정성 심사가 전문성과 일관성이 없다는 지적이 제기되면서, 환자 개별 특성이 크지 않고 의학적 가이드라인에 따른 보편적 진료가 가능한 의료영역(주제)의 특성 등을 고려해 진행하는 심사를 말한다. 심평원은 선도사업이 마무리 되면 효과분석 및 보완을 거쳐 2022~2023년까지 모든 심사방식을 분석심사로 전환하겠다는 계획이다. 이번 연구용역 선도사업 영향을 측정, 본사업 확대를 위한 타당성을 확보하고 예상치 못한 문제 등을 검토·분석해 개선사항을 도출하기 위해 마련됐다. 이를 위해 연구 항목에 ▲분석심사 선도사업과 관련된 영향 측정을 위한 이론적 근거 마련 ▲제외국 유사 사업들의 현황 및 결과들에 대한 문헌 검토 ▲제도의 단기 영향(효과) 파악을 위한 계량 분석 ▲이해관계자 의견조사를 통한 질적 분석 등을 포함했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험심사평가원(원장 김선민)은 17일 '우도 효도차-탑써'를 제주도 사회복지협의회에 전달했다. 우도 효도차-탑써사업은 제주 우도지역 의료취약계층(노인, 장애인 등 660여명)의 병·의원 이동편의 지원을 위해 진행 중이다. 이번 사업은 제주도 사회복지협의회에서 주관하며, 동제주종합사회복지관과 우도면지역사회보장협의체에서 차량 운행 및 봉사자 지원을 담당, 우도면에서는 대상자 선정 및 주차공간을 제공하고 도항선 이용료를 면제한다. 김선민 원장은 "우도 효도차-탑써 사업이 의료 취약지역인 도서지역의 보건의료분야 문제를 해결하는 모범적인 사례가 되길 바란다"고 했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험공단이 고충심의 담당자의 직원 성추행 발생 사실에 책임감을 느낀다고 밝혔다. 건보공단은 17일 "성별에 따른 차별, 편견, 비하 및 폭력 없이 인권을 보장받고 모든 영역에 동등하게 참여하고 대우받는 조직문화를 위해 노력하고 있다"며 "그럼에도 불구하고 발생한 직장 내 성희롱& 8231;성폭력 사건에 대해 커다란 책임감을 느낀다"고 했다. 그러면서 건보공단은 직장 내 성희롱·성폭력 예방 및 근절을 위한 예방지침과 대응 매뉴얼 시행과 가해자에 대해서는 직위고하를 막론하고 무관용 원칙에 따라 파면·해임 등 중징계로 조치하고 있다고 설명했다. 건보공단은 직장 내 성희롱·성폭력 예방 및 근절을 위해 직급에 따른 맞춤형 예방교육 실시, 상담창구 설치·운영, 업무 시스템을 통한 고충 신고 등 신고 창구 다변화, 피해자에 대한 전문가 상담 및 치료비 지원, 재발방지를 위한 외부전문 교육기관 위탁교육 등을 실시 중이다. 건보공단은 "앞으로도 실효성 있는 직원교육으로 성희롱·성폭력 예방과 함께 피해자 보호 및 가해자에 대한 엄중 제재 등 효과적인 대응책을 지속적으로 추진할 것"이라며 "성희롱 판단력 점검(자가진단) 프로그램을 통해 직원의 성인지 감수성을 향상시키고, 조직문화 속의 성차별적 요소를 일소함으로써 직장 내 성희롱·성폭력 예방 및 근절을 위해 최선을 다하겠다"고 밝혔다.

[데일리팜=이혜경 기자] 심사평가원이 암·희귀질환 가운데 조사 대상을 선정해 해당 질환 기등재 의약품 급여관리에 나선다. 건강보험심사평가원은 최근 '의약품 성과 모니터링을 위한 질환 단위 전향적 실제임상자료(RWD) 수집 조사-1단계 제안요청서'를 공고했다. 4억 4700여만원의 예산이 투입되는 이번 사업은 계약 체결일로부터 10개월 동안 진행된다. 공개된 추진 일정을 보면 올해 연말까지 연구·조사설계 및 준비 과정을 거쳐 내년 3월까지 요양기관 IRB 심의를 진행한 이후 9월 가량에 연구가 마무리 된다. 이 기간동안 심평원이 수집하는 자료는 암, 희귀질환에 사용되는 약제들의 임상적 효과 및 부작용, 환자가 보고하는 성과(Patient Reported Outcome; PRO) 자료 등이다. 이번 조사는 희귀질환 치료제와 항암제, 고가 신약 등을 대상으로 등재 이후 실제 임상환경에서 효과를 보이고 있는지 알아보기 위해 진행된다. 심평원은 "최근 신약의 고가화 추세, 희귀질환 치료제와 항암제 등에 대한 보장성 강화 정책으로 임상적 유용성 또는 비용 측면에서 불확실성이 있는 의약품이 등재되고 있다"며 "의약품은 제한된 환자를 대상으로 통제된 환경에서 진행한 무작위대조연구(Randomized Controlled Trial; RCT)로 등재돼 실제 임상환경에서 효과에 차이가 발생하고 있다"고 설명했다. 특히 최근 고가 의약품이 가지는 가치 대비 건강보험 및 환자가 지불하는 비용의 적절성에 대한 사후평가 필요성이 대두되면서, 정부는 지난해 제1차 국민건강보험종합계획을 통해 의약품 사후관리제도 도입 계획을 발표했다. 이에 심평원은 지난해부터 실제임상근거(Real World Evidence; RWE)를 활용한 활용 기반 구축 연구를 진행하고 있다. 5개년 RWE 활용기반 구축연구의 일환으로 수행한 '의약품 급여관리를 위한 실제임상근거(RWE) 플랫폼 마련 후향적 연구'를 말하는데, 지난해 5월부터 올해 7월까지 국내 위암 및 유방암 환자 전수에 대한 청구자료와 진료기록을 분석했었다. 이에 심평원은 완결성 있는 RWE로서 가치 창출을 위해 전향적 방법으로 RWD 1단계 수집에 나선다. 심평원은 "국내 RWD 수집& 8231;분석을 통해 의약품 급여관리의 불확실성 해소할 것으로 기대된다"며 "비용-효용성이 높은 국내 진료지침 개발 자료로 활용할 계획"이라고 했다.

[데일리팜=김정주 기자] 한국노바티스 면역억제제 써티칸(에베로리무스)의 특허소송 기각 여파가 정부와 업체 간 보험급여 약가소송에도 미쳐, 조만간 반영된다. 지난해 정부가 강행하려다 소송을 당해 중지했던 약가인하 조치가 1년여만에 재개되는 것이다. 서울고등법원 제7행정부는 노바티스 측이 보건복지부에 지난해 제기했던 '약제급여목록 및 급여상한금액표 고시 개정안 효력정지(약가인하 무효)' 소송에 대해 최종적으로 정부의 손을 들어줬다. 이 사건은 오리지널 약제인 써티칸정에 맞서 종근당이 단독 제네릭인 써티로벨정에 대해 우선판매품목허가(우판권)을 획득해 함량별로 출시하면서 비롯됐다. 보험약가 산정방식에 따라 제네릭이 단독 출시되면 오리지널 약제의 가격이 자동 약가인하 되는 원칙 때문이다. 복지부는 당시인 지난해 2월 1일자로 '약제급여목록 및 급여상한금액표'를 개정해 써티칸의 보험약가 인하를 계획했었고 업체가 인하에 문제를 제기하며 법정다툼이 발발한 것이다. 이와 동시에 노바티스와 종근당은 특허소송도 벌였다. 소송에선 종근당이 특허심판원, 특허법원, 대법원까지 연승을 이어갔다. 즉, 종근당이 써티칸 조성물특허가 자사가 개발한 동일성분 약제 써티로벨에 영향을 미치지 않는다며 소극적 권리범위확인 심판을 청구해 특허회피에 성공한 것이다. 다시 말해, 지난달 30일을 기준으로 대법원이 노바티스가 제기한 특허소송 상고심 기각 판결을 내리면서 노바티스와 정부 간 약가인하 무효소송 또한 무의미해진 것이다. 이에 따라 1년여에 걸친 소송기간 중 집행정지 됐던 약가인하가 당초 정부 의도대로 조치된다. 적용 일자는 오는 20일이다. 다만, 이와는 별개로 소송 도중인 올해 1월 정부가 최신 실거래가 조사결과를 반영해 써티칸 약가를 인하한 부분은 오는 19일까지만 반영된다. 약제를 취급하는 약국 등 요양기관에선 이달 20일 약가가 바뀌기 때문에 약제 매입, 판매, 재고 관리에 각별히 유의해야 한다. 복지부는 이번 약가인하 조치는 특허소송 대법원 판결이 영향을 미쳐 최종 결정난 사항이기 때문에 소송과 관련한 더 이상의 약가 변동은 없다고 설명했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험심사평가원 인천지원(지원장 김옥봉)은 15일 관내 도서벽지인 옹진군 대청면 대청2리와 1사1촌 협약식을 가졌다. 협약내용은 ▲지역주민 건강증진에 관한 사항 ▲지역경제 활성화를 위한 지역농수산물 판매지원에 관한 사항 ▲사회적책임 실현을 위한 협력에 관한 사항 등이다. 인천지원은 이날 코로나19 확산 방지와 환절기 호흡기질환 예방을 위해 마스크 2,000여개와 개인 위생용품 300세트를 지원하고 마을과의 협력할 사항에 대해 심도있게 논의했다. 대청2리 배복봉 이장은 "앞으로 심사평가원과 지속적인 교류를 통해 도시와 농어촌이 함께 한 걸음 더 나아갈 수 있기를 바란다"고 말했다. 김옥봉 인천지원장은 "이번 협약이 지역경제 활성화와 주민의 건강하고 안전한 삶에 도움이 되길 바란다"며 "농어촌과 도시가 양립하기 위해서는 도농교류사업의 활성화가 반드시 필요하고, 앞으로도 공공기관으로서 지역사회와 상생협력을 통한 사회적가치 실현을 위해 더욱 노력할 것"이라고 했다.