[데일리팜=이혜경 기자] 10대 청소년의 치아우식(충식)으로 인한 병·의원 방문이 최근 5년새 7.4% 증가했다. 치과 질환인 치은염 및 치주질환도 같은 기간 5.5% 증가했는데 이는 보장성 강화에 따라 급여기준이 확대되거나 본인부담률이 감소하면서 나타난 효과로 해석된다. 건강보험공단(이사장 김용익)은 건강보험 진료데이터를 활용해 지난 2015년부터 2019년까지 '10대 청소년의 다빈도 질병'을 분석한 질병통계자료를 공개했다. 자료를 보면 지난해 10대 청소년 다빈도 질병은 환자수로 급성기관지염(200만명). 치아우식(103만명) , 알레르기비염(94만명) 순으로 나타났다. 연평균 증감률 상위 3위는 치아우식(7.4%), 치은염 및 치주질환(5.5%), 알레르기비염(2.6%) 순이다. 10대 청소년 다빈도 질병 중 치아 우식과 치은염 등 치과 질병의 증가세가 뚜렷한 원인에 대해, 일산병원 치과 조신연 교수는 "구강 건강에 대한 관심 증대와 보험정책 확대로 치과 내원 빈도가 늘면서 조기에 질병이 발견되고 치료된 결과"라고 설명했다. 치과 보장성 강화 정책을 보면 충치를 예방하는 치아홈메우기는 적용 연령이 14세 이하에서 18세 이하로 확대됐고, 본인부담률은 30%에서 10%로 인하됐다. 치은염 등 잇몸 질환을 치료하고 예방하는 치석제거의 급여범위가 20세 이상에서 19세 이상으로 확대된 점도 10대 치과 환자의 증가에 영향을 끼쳤을 것으로 보인다. 10대 청소년 환자가 가장 많이 입원한 질병은 위장염 및 결장염(3만5000명), 인플루엔자(2만2천000명), 상세불명의 폐렴(1만3000명)으로 나타났다. 일산병원 소아청소년과 유지형 교수는 "10대 청소년은 주로 학교 및 학원 등에 모여서 단체생활을 하게 된다"며 "로타 바이러스·노로 바이러스 등이 접촉을 통해 위장염을, 인플루엔자 바이러스·마이코플라스마균 등은 비말이나 공기를 통해 호흡기 감염, 폐렴을 일으키는데 감염자를 통해 질병이 전파되고 면역력이 떨어진 상태에서 심해지면 입원까지 하게 되는 경우도 생긴다"고 말했다. 입원 질병을 성별로 분석하면 상위 질병 1위(위장염 및 결장염), 2위(인플루엔자)는 동일하지만 5위 이하 질병부터 성별에 따른 차이가 보이기 시작한다. 예를 들어 남성은 손목 골절, 무릎 염좌, 발목 골절 등 신체 손상 관련 질병들이 5~10위로 나타난 반면, 여성은 복부 및 골반 통증, 급성기관지염, 인플루엔자 등 통증 및 감염성 관련 질병이 5~10위로 나타났다. 이는 10대 남성의 경우 상대적으로 활동성이 높고 과격한 운동(농구, 축구 등)을 통한 골절, 관절 질환이 많이 발생하고, 여성의 경우 생리와 연관돼 골반 통증이 동반되는 경우가 많으면서 생기는 결과로 보인다. 10대 청소년 환자가 가장 많이 외래로 방문한 질병은 급성기관지염(200만명), 치아우식(102만명), 알레르기비염(94만명)으로 외래 다빈도 질병은 전체 다빈도 질병과 비슷한 양상을 보였다. 진료비가 큰 질병은 급성기관지염 급성기관지염(1568억원), 치아우식(1332억원), 알레르기비염(655억원)으로 총 진료비에서 건강보험이 적용되면서 공단이 부담한 금액(급여비)이 차지하는 비율(급여율)은 70%내외로 나타났다.

[데일리팜=이혜경 기자] 장기요양기관 종사자를 허위등록하는 등 부당이득을 취득한 시설을 신고한 공익신고자에게 2억원의 포상금이 지급됐다. 건강보험공단(이사장 김용익)은 이달에 부당청구 장기요양기관을 신고한 공익신고자에게 포상금 제도 도입 이래 역대 최고 금액인 2억원을 포상금으로 지급했다고 24일 밝혔다. 신고된 장기요양기관은 근무하지 않은 종사자를 허위로 등록하거나, 근무시간을 부풀려서 신고하고, 수급자를 거짓 입소시키는 등 부당한 방법으로 급여비용을 청구한 요양시설로, 건보공단, 관할 지자체, 검찰과 합동조사를 통해 적발됐다. 신고인은 장기요양보험 재정누수를 방지하는 데 기여한 공을 인정받아 최고 포상금인 2억원을 지급받았다. 2009년 4월 도입된 부당청구 장기요양기관 신고포상금 제도는 공익신고자에게 장기요양 포상 심의 위원회를 열어 부당금액의 일정비율을 포상금으로 지급하는 것으로 최고 한도액은 2억원이다. 신고건과 포상금 지급액은 매년 증가하고 있는 추세이며, 지금까지 공익신고를 통한 장기요양기관 조사 결과, 1395개 기관에서 613억원을 적발했고, 지급된 포상금은 총 56억원에 달한다. 올해 부당청구 장기요양기관 신고포상금 지급대상자는 152명이며 지급한 포상금은 총 7억원에 달한다. 내부종사자의 신고에 의한 부당적발 금액은 77억원으로 전체 부당금액의 91%를 차지해 내부종사자 신고에 의한 부당적발 비율이 높은 것으로 나타났다. 건보공단은 지난6월 1일부터 내부종사자 등이 신분노출 우려 없이 신고할 수 있도록 익명신고 채널을 도입했으며, 11월부터는 간편하게 언제 어디서나 신고할 수 있도록 공단 통합 모바일 앱 'The건강보험' 오픈을 통한 신고채널을 확대했다. 장기요양기관 부당청구 신고는 인터넷 노인장기요양보험 홈페이지(www.longtermcare.or.kr), 우편 또는 공단을 직접 방문하여 할 수 있으며, 신고 전용전화(033-811-2008)를 통해 신고와 관련된 상담을 받을 수 있다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험심사평가원 창원지원(지원장 김미정)은 20일 코로나19 확산으로 비대면 방식이 확대되면서 택배업무가 늘자, 택배종사자 등 관련 업계 직원들을 위해 따뜻한 '한 평 카페'를 열었다. 한 평 카페는 지원 내 민원상담실 공간에 위치하여 이용객은 음료나 간식이 준비된 셀프미니바를 즐기는 동시에, 한 켠에 마련된 휴게공간에서 잠시 쉬어갈 수 있게 마련됐다. 김미정 창원지원장은 "과중한 업무로 어려움을 겪고 있는 택배종사자 등 관련 업계 직원들에게 응원의 목소리가 전해지길 바라며, 창원지원은 지역사회와 함께 힘든 시기를 극복하기 위해 최선의 노력을 다하겠다"고 전했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험심사평가원 대구지원(지원장 장용명)은 지난 16일부터 20일까지 인권주간으로 지정해 인권에 대해 생각해 보는 시간을 가졌다. 이번 행사는 대구지원 직원들의 인권감수성을 높이고 인권의식 함양을 위한 것으로 ‘인권영상 감상 등으로 기획했다. 프로그램은 ▲ 인권 영상 감상 ▲ 인권 카드뉴스 게시 ▲ 심사평가원 인권구제절차 공람 ▲ 내가 작성하는 인권 메시지 등으로 구성해 직원들이 인권을 보다 쉽게 이해하고 편하게 접근할 수 있었다. 세계인권선언, 장애인 등 사회적 약자 인권, 폭력예방에 대한 영상은 대구지원 전 직원이 관람했고, 내가 작성하는 인권 메시지를 통해 직원 각자가 생각하는 인권에 대해 자유롭게 토론하는 시간을 가졌다. 장용명 대구지원장은 "대구지원의 인권주간 행사를 통해 직원들의 인권감수성과 인권존중 문화를 넓히는 기회가 됐기를 바란다"며 "앞으로도 인권침해 요소를 살피고 인권역량 향상시키기 위해 더욱 노력해 지역사회와 함께하는 인권행사로 확대시켜 나가겠다"고 했다.

[데일리팜=이정환 기자] 대한의사협회가 보건복지부를 향해 첩약급여 시범사업 즉각 중단과 함께 '의약한정 협의체' 구성을 촉구했다. 원외탕전실 전수조사로 불법 한약 대량제조 실태를 파악하고 정부 인증을 받지 않은 원탕실을 즉각 폐쇄하라는 요구도 덧붙였다. 23일 의협 한방대책위원회는 용산임시회관에서 '첩약급여화 시범사업 강행 기자회견'을 열고 이같이 피력했다. 이날 의협이 꺼낸 주장은 지금까지 첩약급여에 반대하며 내세운 논리와 크게 다르지 않았다. 다만 의료계와 약사회, 한의계, 정부가 모인 협의체를 구성해 향후 첩약급여 시범사업 운영 방향을 논의하자는 대안을 보다 강조했고 첩약급여 시행 원동력인 원탕실 제도의 불법성을 어필했다. 의협은 이같은 요구를 무시하고 시범사업을 강행한 이후 발생할 모든 일에 대한 책임은 복지부와 정부가 져야한다고도 했다. 필요에 따라 첩약급여 반대 파업이나 의정협의 보이콧 등을 공격적으로 고려하겠다는 취지로 풀이된다. 이날 회견은 의협 김교웅 한방특위원장과 김태호 특임이사가 이끌었다. 김 위원장은 첩약급여 근거가 된 한의학 임상진료지침의 근거가 매우 취약하고, 원탕실 운영 부실 역시 심각한 수준이라고 비판했다. 김 위원장은 "시범사업 대상질환인 월경통, 안면신경마비, 뇌혈관질환에 대한 임상진료지침은 대다수가 중국 자료인데다 안전성 정보가 누락됐다는 결과가 포함됐다"며 "8000곳이 넘는 한의원이 시범사업에 참여했는데 정부 인증받은 첩약 원탕실은 5개뿐이다. 결국 첩약 조제가 아닌 제조를 할 수 밖에 없는 현실에서 시범사업을 하는 격"이라고 비판했다. 김 위원장은 "복지부는 지난 국감에서 미인증 원탕실 93곳에 대한 법적 기준을 뒤늦게 마련하겠다는 입장이다. 불법 시범사업을 하겠다는 것"이라며 "원탕실 조제가능 건수 모니터링, 원탕실 별 한약사 근무 현황 등을 사전조사가 아닌 시범사업기간 내 파악하겠다는 계획이다. 전혀 준비가 안 된 졸속"이라고 꼬집었다. 김 이사도 "일각에서 의협의 첩약급여 반대를 직역싸움이라고 비판하는데, 그게 아니라 의사로서 최소한 근거있는 치료를 원할 뿐"이라며 "안전성·유효성 확보 후 근거가 있다면 얼마든지 가능하다. 지금은 국민 대상 임상시험을 하겠다는 셈"이라고 말했다. 김 이사는 "의약한정 협의체를 만들어서 논의후 결과를 도출하자고 했지만 이것도 수용하지 않았다. 시범사업을 즉각 중단하고 의약한정 협의체를 구성해야 한다"며 "불법 원탕실을 전수조사해 한약 제조실태를 파악하고 미인증 원탕실은 즉각 폐쇄해야 한다"고 덧붙였다. 한편 복지부는 지난 20일부터 첩약급여 시범사업 시행에 나섰다.

[데일리팜=이혜경 기자] 코로나19 감염병 확산이 실제 환자들의 병·의원 방문 감소 요인으로 작용했다. 건강보험심사평가원이 지난 1월부터 3월까지 진료분(2020년 1~7월 심사결정분)을 집계한 '진료비 주요통계'를 보면 코로나19 여파가 실질적으로 요양기관의 경영 악화로 이어졌다는 경향을 확인할 수 있었다. 올해 1분기 요양급여비용은 21조2174억원으로, 전년 동기 대비 3.12% 증가했다. 하지만 지난 2019년 1분기의 경우 2018년 1분기 대비 요양급여비용이 8.82% 증가했던 수치를 보면 1/3 수준으로 증가세가 꺾였다. 특히 의원급 의료기관의 경우 2018년 1분기보다 2019년 1분기 요양급여비용이 8% 증가한 반면, 올해 1분기는 전년 동기 대비 1.7% 증가에 그쳤다. 지난해 급여진료가 발생한 총 24개 진료과목 중 정형외과(-0.3%), 마취통층의학과(-0.5%), 소아청소년과(-23.2%), 이비인후과(-5.9%), 영상의학과 (-5%), 병리과(-21.3%), 진단검사의학과(-14.6%), 결핵과(-2.1%), 핵의학과(-11.7%), 가정의학과(-0.2%), 직업환경의학과(-6.1) 10과목의 요양급여비용이 줄었다. 원외처방 환자가 많은 소아청소년과와 이비인후과의 요양급여비용 감소는 인근 약국 경영에도 영향을 미칠 수 밖에 없는 상황이다. 특히 올해 1분기 일평균 의원급 의료기관 방문환자수를 지난해 1분기와 비교한 결과, 정신건강의학과를 빼고 모든 진료과목의 환자수가 줄어든 것을 볼 수 있었다. 지난해 의원수와 올해 의원수 대비 총 외래내원일수를 가지고 월평균 25일 진료를 한다고 했을 때 일평균 환자수를 가늠해볼 수 있다. 이 서식으로 대입한 결과, 소아청소년과는 매일 18명의 환자가 줄어 평균 48명의 환자가 방문했고 이비인후과 역시 일 평균 10명의 환자가 줄어드는 추세를 보였다. 한편 진료비주요통계는 심평원이 지난해부터 공개하고 있는 실제 진료분을 반영한 심사결정분 통계자료다. 심평원은 지난 2018년 진료비통계지표를 시작으로 2019년 1분기부터 진료비심사실적과 진료비주요통계를 동시에 공개하고 있다. 기존 진료비통계지표의 경우 요양기관의 주단위, 월단위 등 청구시점에 맞춰 분기마다 심사가 끝나는 자료를 대상으로 하는 만큼, 과거 1~3개월 사이의 진료비가 담기거나 심사량에 따라서 통계지표의 양이 달라질 수 밖에 없었다. 반면 건강보험주요통계는 실제 청구-심사 실적이 담길 수 있도록 '해당기간+4개월 심사결정분(해당기간 청구분)'을 대상으로 하면서 요양기관의 급여 전반의 경향을 파악할 수 있게 됐다.

[데일리팜=김정주 기자] 한국애브비 만성 C형 간염 바이러스 치료제 마비렛정(글레카프레비르, 피브렌타스비르) 성인 만성 유전자 3형 C형 간염 환자 중 대상성 간경변이 있는 경우 투약기간을 12주에서 8주로 축소하는 방안이 추진된다. 명인제약 편두통 치료제 수마트란정 등 수마트립탄숙신산염 제제는 1일 급여 용량이 두 배로 늘어난다. 보건복지부는 이 같은 내용의 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)' 일부개정고시안을 12월 1일자 시행을 목표로 23일 행정예고 했다. 먼저 한국애브비 마비렛정은 일부 투여기간이 축소된다. 정부와 심사평가원은 식약처 허가사항 변경과 관련해 임상진료지침, 전문가 의견 등을 참고해 이전 치료 경험이 없는 성인 만성 유전자 3형 C형 간염 환자 중 대상성 간경변이 있는 경우 투약기간을 12주에서 8주로 변경하기로 했다. 편두통 치료제 중 명인제약 수마트란정 등 수마트립탄숙신산염 경구제의 1일 급여 용량을 100mg에서 200mg으로 두 배 확대한다. 그간 허가사항 범위를 초과해도 요양급여를 인정했던 한국얀센 성인크론병 치료제 레미케이드주(인플릭시맙)의 허초 급여가 인정되지 않는다. 복지부는 성인만 대상으로 크론병, 강직성 척추염, 궤양성 대장염, 류마티스 관절염에 허가 받은 '램시마프리필드시린지주'가 등재 예정되면서 기존 인프르릭시맙 제제와의 허가범위 차이를 반영해, 같은 기준 각 약제별 허가사항 범위 내에서 투여할 때 급여를 인정하나 허초를 인정하는 급여 대상에서는 제외할 예정이다. 발사르탄, 아토르바스타틴칼슘수화물, 암로디핀베실산염 복합경구제인 대한뉴팜 고혈압 약 아바트리정이 등재 예정되면서 복합경구제 고시 대상에 이 약제 성분이 추가된다. 또한 바이엘코리아 항응고제 자렐토정2.5mg 등 리바록사반 제제에 '다혈관 관상동맥질환' 설명문구 등이 명확하게 보이도록 수정된다. 이 밖에 정부는 지난해 결핵진료 관련 WHO 지침 개정 내용을 반영해, 허가사항 범위를 초과해 리팜핀 내성/다제내성 결핵 환자에게 WHO 지침의 권고내역과 약제 구성 원칙에 따라 관련 약제를 투여하는 경우 급여를 확대하기로 했다. 약제는 자이복스정와 자이복스주 등 리네졸리드 경구제와 2㎎/㎖ 주사제, 오구멘틴정 등 클라불란산칼륨과 아목시실린수화물 복합제, 티에남주 등 실라스타틴나트륨과 이미페넴일수화물 복합제, 유한메로펜주 등 메로페넴수화물, 피니박스주사 등 도리페넴일수화물 제제가 그 대상이다. 이와 함께 정부는 결핵진료와 관련해 지난해 WHO 지침 개정 내용을 반영해 서튜러정100mg emd 베다퀼린푸마르산염 경구제와 델티바정 등 델라마니드 경구제의 허가사항 범위를 초과해 리팜핀 내성/다제내성 결핵, 투여 기간 24주 초과, 동 약제의 동시·연속 투여 등에 대해 질병관리청에 사전 신청해 승인받은 경우 급여를 확대할 계획이다. 복지부는 오는 25일까지 단체 또는 개인 의견을 받고 특이사항이 없을 경우 원안대로 시행할 예정이다. 적용일자는 12월 1일자다.

[2020년 1분기 진료비주요통계] [데일리팜=이혜경 기자] 실제 조제행위가 이뤄진 올해 1월부터 3월까지 약국 조제 급여매출이 5% 감소했다. 요양급여비용은 전년 동기 4조2126억원보다 3.62% 늘어난 4조3651억원이었지만, 조제행위료가 1조182억원(24.17%)에서 9958억원(22.81%)로 떨어졌다. 약국 약품비는 2019년 1분기 3조1943억원(75.83%)에서 3조3692억원(77.19%)로 늘었다. 진료비 주요통계는 진료일 기준 2020년 1월부터 3월까지(2020년 1월부터 2020년 7월까지 심사결정 반영) 건강보험 진료비 명세서를 종합한 것으로, 실제 코로나19가 확산된 1월부터 약국가 급여매출이 감소했다는 걸 방증하는 자료가 될 수 있다. 실제 그동안 심평원이 공개했던 진료비 심사실적 자료의 경우 진료일 기준이 아니라 심사결정을 기준으로 하고 있어 코로나19로 인한 흐름만 파악할 뿐 정확한 매출 감소를 알기는 어려웠다. 예를 들어 진료비 심사실적 자료로 1분기 약국 급여 조제 매출을 분석하면, 약국 요양급여비용은 4조5756억원으로 주요통계 보다 높았고 급여 조제 매출 또한 마이너스가 아닌 소폭 증가(1.13%) 했기 때문이다. 올해 1분기 진료분을 바탕으로 전체 약국 1곳 당 월 평균 급여 매출을 분석한 결과, 1415만원으로 나타났다. 이는 전년 동기 1491만원 대비 76만원 줄어든 결과다. 증감률로 보면 -5.21% 수치다. 특히 17개 시도 모두 전년 동기 대비 급여 조제 매출이 감소했는데, 세종시가 월 급여매출 998만원에서 914만원으로 -8.47% 줄었고, 이어 대구 지역이 1484만원에서 1362만원으로 -8.21%를 보였다. 약국수가 5000곳 이상인 서울과 경기 지역 또한 각각 -5.15%, -6.11% 전년 동기 대비 급여매출이 줄었다. 한편 지역별 급여조제 매출은 본인부담금이 포함돼 있어서 약국의 순 조제수입과 무관하지만 조제 규모와 흐름을 판단할 수 있는 척도 중 하나다.

[데일리팜=이혜경 기자] 휴온스의 '조피스타정' 3mg 대신 1mg을 3개 처방 하거나, 2mg 대신 1mg을 2개 처방하면 삭감된다. 셀트리온제약의 '이무테라정' 역시 50mg 대신 25mg을 2개 처방하면 DUR 점검 대상이 된다. 건강보험심사평가원은 최근 '비용효과적인 함량 의약품 대상 목록'을 공개했다. 이번 목록은 지난달 23일 약제급여목록 및 급여상한금액표 고시 개정에 따라 이뤄졌으며, 경구제 2630개 조합과 주사제 424개 조합 등 총 3054개 품목 조합이 배수처방 삭감 대상이다. 적용일은 내년 1월 1일부터다. 전체 약제 목록은 DUR 정보제공과 요양급여비용 청구 명세서 심사 시 전산 자동 점검 대상으로, 요양기관은 저함량 배수처방 시 주의해야 한다. 이번에 추가된 경구제 조합을 보면 조피스타와 이무테라 이외 바이넥스의 '바이피토정 10-20mg', 씨티씨바이오의 '프레가바캡슐 25-50·25-75·25-150·50-150mg, 이든파마의 '미니스정 0.1-0.2mg', 인트로바이오파마의 '메디브렉스캡슐 100-200mg', 종근당의 '텔미트렌정 20-40·20-80·25-100mg', 한국얀센의 '토파맥스정 25-100mg', 화이트제약의 '뉴펜틴캡슐 100-300mg' 등이다. 또 휴온스의 '피오나정 15-30mg', 동국제약의 '슬리세틴캡슐 10-20mg', 신신제약의 '신신쿠에티아핀정 25-100·25-200·100-200mg'와 신신도네페질정 5-10mg', 위더스제약의 '레가바정 50-150·75-150mg'과 '브이디오정 80-160mg', 한국유나이트제약의 '반코진캡슐 125-250mg', 한국콜마의 '리패넥스정 0.5-3mg' 등도 경구제 배수처방 삭감 대상이다. 배수처방 삭감에 포함된 주사제 품목 조합은 비씨월드헬스케어의 '메펨큐주 500-1000mg'과 구주제약의 '뉴록사신주 100-200ml' 등이다.