[데일리팜=김정주 기자] 브롤루시주맙(brolucizumab)인 비오뷰프리필드시린지가 내달 등재되면서 관련 병용 교체투약 급여기준들도 추가, 변경된다. 또한 젤잔즈정5mg(토파시티닙시트르산염 Tofacitinib 경구제) 동일 성분 약제들이 새롭게 등재되는데 이들의 허가 적응증에 차이가 나면서 이를 반영해 급여기준이 각 약제에 맞게 추가, 반영된다. 보건복지부는 이 같은 내용의 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)'을 일부개정·발령했다. ◆토파시티닙시트르산염 경구제 = 내달 토파시티닙시트르산염(Tofacitinib) 경구제인 젤잔즈XR서방정11mg이 신규 등재되면서 젤잔즈정5mg, 젤잔즈정10mg(기등재품목)의 허가 적응증이 다른 점을 고려해 각 약제별 허가사항에 따른다는 사항이 명시된다. 그간에는 허가사항에 따라 성인의 활동성 및 진행성 류마티스관절염에 젤잔즈정5mg만 해당돼왔다. ◆칸나비디올 내복액 = 칸나비디올(Cannabidiol) 내복액 급여기준에 에피디올렉스내복액이 신규 등재되면서 식품의약품안전처장이 인정한 범위 안에서 투여방법과 투여대상, 평가방법 등의 급여기준이 신설된다. 투여대상은 밸프로에이트(valproate), 클로바잠(clobazam), 토피라메이(topiramate), 스티리펜톨(stiripentol), 클로나제팜(clonazepam), 레비티라세탐(levetiracetam), 조니사미드(zonisamide), 에토숙시마이드(ethosuximide), 페노바비탈(phenobarbital), 라모트리진(lamotrigine), 루피나미드(rufinamide) 중 5종 이상 약제를 충분한 내약용량으로 투여했지만, 최초 항전간제 투여시점보다 50% 이상 발작 감소를 보이지 않은 환자다. 투여방법은 클로바잠과 병용투여한다. 단, 이에 금기 또는 부작용으로 투여할 수 없는 경우 단독투여를 인정한다. ◆애플리버셉트 주사제 = 브롤루시주맙(brolucizumab)인 비오뷰프리필드시린지가 등재되면서 애플리버셉트(Aflibercept) 주사제인 아일리아주사, 아일리아프리필드시린지의 급여기준에 교체투여 약제가 추가된다. 세부적으로는 신생혈관성(습성) 연령관련 황반변성 투여방법 가운데 브롤루시주맙 또는 라니비주맙(ranibizumab) 주사제에서 이 약제로 교체(투여소견서 첨부)해 3회 투여 후에도 치료효과가 보이지 않으면 그 이후 투여는 급여로 인정하지 않는다. ◆라니비주맙 주사제 = 브롤루시주맙(brolucizumab)인 비오뷰프리필드시린지가 등재되면서 라니비주맙(Ranibizumab) 주사제 급여기준에 교체투여 약제가 추가된다. 라니비주맙 주사제는 루센티스주와 루센티스프리필드시린지다. 세부적으로는 애플리버셉트(aflibercept) 또는 브롤루시주맙(brolucizumab) 주사제에서 이 약제로 교체해 3회 투여 후에도 치료효과가 보이지 않으면 그 이후 투여는 급여로 인정하지 않는다. ◆오메가-3-산에틸에스테르90+아토르바스타틴칼슘수화물 = 오메가-3-산에틸에스테르90+아토르바스타틴칼슘수화물(Omega-3-acid ethyl esters 90+atorvastatin) 복합경구제인 아트맥콤비젤연질캡슐이 신규 등재 예정에 따라 관련 급여기준, 기존 약제와의 허가사항 차이 등을 참조해 복합형(IIb) 이상지질혈증에 대한 급여기준이 신설된다. 투여대상은 아토르바스타틴40mg 단일치료로 저밀도지단백콜레스테롤(LDL-C) 수치가 적절히 조절되지만 적절한 식이요법을 하고 있음에도 불구하고 트리글리세라이드(TG) 수치가 ▲혈중 TG≥500 mg/dL인 경우 1일 4캡슐을 급여인정하고 ▲위험요인 또는 당뇨병이 있는 경우 혈중 TG≥200 mg/dL일 때 기존 유사 대체약제(Fibrate 또는 Niacin계열) 사용 시 부작용이 예상되는 경우 1일 4캡슐을 급여인정한다. ◆브롤루시주맙 주사제 = 브롤루시주맙(Brolucizumab) 주사제 비오뷰프리필드시린지가 등재될 예정에 따라 교과서와 가이드라인, 임상논문, 학회의견, 제외국 평가결과, 관련 급여기준 등을 참조해 급여기준이 신설된다. 투여대상은 신생혈관성(습성) 연령관련 황반변성 가운데 연령관련 황반변성(Age-related macular degeneration)에 의한 황반하 맥락막 신생혈관(Subfoveal choroidal neovascularization)을 가진 환자다. 다만, 반흔화된 경우나 위축이 심한 경우 등은 투여 대상에서 제외한다.

[데일리팜=이혜경 기자] 국내 저가구매 장려금 제도가 의약품 구매력이 강한 대형병원에 상대적으로 유리하게 작용하고 있다. 건강보험심사평가원은 2014년부터 요양기관의 의약품 사용량 감소와 저가구매 노력을 반영한 장려금을 지급함으로써 자율적 처방행태 개선을 통한 약품비 적정 관리를 목적으로 처방·조제 약품비 절감 장려금 사업을 시행 중이다. 심평원이 최근 공개한 '의약품 적정 사용을 위한 처방·조제 장려금 제도 개선 상세모형 개발 연구(연구책임자 이현주 부연구위원)'를 보면, 처방·조제 약품비 절감 장려금은 사용량감소 장려금과 저가구매절감 장려금을 합한 금액으로 2014년 하반기(1차)는 6603기관에서 총 285억원의 장려금이 2019년 상반기(10차)는 6696기관에서 총 521억원의 장려금이 지급됐다. 가장 최근인 2019년 상반기(10차)를 살펴보면 상급종합병원 42(0.6%)기관 223(42.9%)억원, 종합병원 210(3.1%)기관 153(29.4%)억원, 병원 703(10.5%)기관 39(7.5%0억원, 의원 5715(85.4%)기관 105(20.2%)억원, 약국 26(0.4%)기관 0.2(0.05%)억원의 장려금이 지급됐다. 기관 당 장려금 지급액으로 보면 상급종합병원은 5억원, 종합병원은 7000만원, 병원은 560만원, 의원은 180만원, 약국은 70만원 순이다. 여기서 약국은 저가구매 절감 장려금만 받고 있는데, 1~10차 저가구매 장려금의 총액은 2939억원으로 80%이상이 상급종합병원과 종합병원 차지였다. 이와 관련 연구진은 "저가구매 장려금 경우 대형병원에서 전체 규모의 약 92% 수준을 차지하며, 지속적 증가 추세에 있을 뿐 아니라 전체 처방·장려금의 70% 이상인 점을 고려하면 대형병원의 쏠림현상을 다시 확인할 수 있었다"며 "요양기관의 의약품 구매력(bargainning power) 차이로 인한 것이며, 대형병원이 상대적으로 유리할 수 밖에 없는 구조이기 때문"이라고 설명했다. 심평원은 이번 연구에서 사용량감소 장려금 개선 방안에 대해 초점을 맞췄다. 약국이 장려금을 받고 있는 저가구매 인센티브에 대해선 연구범위로 설정하지 않았으며, 연구진은 "향후 추가적인 연구가 필요하다"는 설명을 덧붙였다. 한편 연구진은 이번 연구를 통해 처방·조제 약품비 절감 장려금 사업과 약제급여 적정성평가 가감지급사업의 연계를 통한 의약품 적정 사용 제도로 개선을 위한 지표별 상세모형을 제안했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 보건복지부(장관 권덕철)와 건강보험심사평가원(원장 김선민)은 일차의료 방문진료 수가 시범사업에 참여할 의료기관을 3월 30일부터 4월 12일까지 모집한다. 이번 2차 공모부터는 사업명을 일차의료 왕진 수가 시범사업에서 일차의료 방문진료 수가 시범사업으로 변경해 모집한다. 일차의료 왕진 수가 시범사업은 2019년 12월 27일부터 시작됐으며, 거동이 불편해 의료기관에 내원하기 어려운 환자를 대상으로 지역 내 의원의 의사가 직접 환자 가정을 방문하여 의료서비스를 제공해왔다. 1차 공모에 참여한 의료기관은 348개 의원이었으며, 이번 2차 공모를 통해 시범기관을 확대하여 거동불편 환자에 대한 의료 접근성을 더욱 향상 시킬 수 있을 것으로 기대된다. 이번 2차 공모에 참여할 수 있는 의료기관 대상은 1차 공모와 동일하게 방문진료 의사가 1인 이상 있는 의원을 대상으로 한다. 참여 의료기관은 진료를 받아야 할 필요성이 있으나, 보행이 곤란·불가능한 환자로 시범사업 참여에 동의한 자에게 방문진료를 하고 시범수가를 산정할 수 있다. 참여를 희망하는 기관은 4월 12일 오후 6시까지 심평원 요양기관 업무포털(https://biz.hira.or.kr→ 시범사업 자료제출 시스템→시범사업 신청)을 통해 참여 신청서 및 약정서를 제출해야 한다. 신청 의료기관은 4월 중순 참여기관을 선정할 예정이며, 선정된 기관은 준비과정을 거쳐 2021년 5월부터 시범사업에 참여하게 된다. 지점분 의료수가실장은 "일차의료 방문진료 수가 시범사업의 2차 공모를 통해 의료 필요도가 높은 재가 환자에게 방문진료 서비스의 제공이 확대될 것으로 예상된다"고 밝혔따. 향후 시범사업 기간 내 시범사업 평가를 통해 서비스 내용, 대상지역, 대상환자 등 운영현황을 분석하고, 사업의 적절성 및 타당성 평가를 진행할 예정이다.

[데일리팜=김정주 기자] 정부의 보험급여 상한가격 직권조정에 대한 업체 반발로 법정다툼 중인 루칼로정의 집행정지가 또 다시 연장됐다. 이번 집행정지 연장으로 인해 정부는 법정다툼이 종료될 때까지 종전 약가를 일단 유지해야 한다. 보건복지부에 따르면 서울고등법원 제11행정부는 최근 이 같은 내용의 '약제급여목록 및 급여상한금액표(고시 제2020-98호)' 집행정지 잠정 연기를 결정했다. 이 법정다툼은 정부가 지난해 5월 22일 고시를 통해 보험약가 직권조정제도를 루칼로정에 적용하면서 불거졌다. 직권조정은 복지부가 보험약가 산정기준에 따라 제네릭이 등재되면 최초 등재제품, 최초 등재제품과 투여경로& 8231;성분& 8231;제형이 동일한 제품의 상한가를 직권조정, 즉 약가인하를 하는 제도다. 여기서 복지부는 최초 제네릭이 등재되는 경우 53.55%로 조정 후 1년간 70%로 가산하고 있다. 복지부가 당시 직권조정 대상에 루칼로정 1mg과 2mg 함량 제품을 포함시키고 같은 해 6월 1일자로 약가인하를 결정했는데, 업체 측이 이 부분을 문제삼으면서 소송이 시작됐다. 당시 인하 결정 가격은 루칼로정 1mg의 경우 127원에서 92원으로, 2mg 함량 제품은 191원에서 133원이었다. 서울고법은 이번 약가소송이 장기화 됨에 따라 집행정지를 판결선고일로부터 30일이 되는 날까지 연장하기로 결정했다. 즉, 이 약제의 실제 보험가격은 일단 유지되기 때문에 약국 현장에선 법원이 제시한 시한까지 약가 변화가 없다. 복지부는 이번 조치 이후에도 소송 진행상황에 따라 내달 안에 추가로 조치 결과를 공개하기로 했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험공단이 올해 1월 1일부터 약가관리를 신설하고 의약품 안정 공급과 약품비 관리를 위한 단계별 관리 강화에 들어갔다. 약가관리실 신설과 함께 의약품전주기관리부 TF가 구성됐는데, 여기서 그동안 진행된 다양한 연구용역을 현장에 적용할 수 있도록 하는 개선방안이 마련된다. 건보공단이 공개한 의약품 전주기 관리 방안을 보면 품목허가, 급여등재, 유통·공급, 사후관리 등의 단계로 나뉜다. 우선 의약품 품목허가를 보면, 이 단계는 식품의약품안전처 소관이지만 건보공단은 지난해 12월부터 식약처 임상재평가 업무와 연계한 기등재 약제 협상을 시작했다. 보건복지부 명령에 따라 임상재평가 대상 약제 130개사 230품목에 대한 급여환수 계약을 진행하고 있는데, 4월 12일까지 연장된 콜린알포 122품목을 제외한 알보젠코리아의 '아테로이드연질캡슐'과 초당약품공업의 '메소칸캅셀50mg', 아주약품의 '아주베셀듀에프연질캡슐' 등은 협상 과정에서 품목취하를 결정하기도 했다. 처음으로 임상재평가와 맞물려 급여환수 협상을 진행한 결과, 임상재평가 품목 47%가 취하 또는 협상을 완료하고 나머지 53%가 협상 테이블에 앉은 상황이다. 건보공단은 "식약처 의약품 안전성·유효성 재심 결과 모니터링을 통해 효과가 불확실한 약제비 환수 계약을 진행할 것"이라고 밝혔다. 급여등재 단계에서는 지난 2019년 리피오돌 상태 이후 의약품 공급의무를 담은 약가협상규칙을 개정한데 이어, 지난해 10월부터 모든 의약품에 협상절차를 도입해 공급·품질 관리 등 의무조항 계약을 체결하고 있다. 약가협상 관리는 급여의약품 종합평가제 도입에 따른 협상 등 관리 강화, 복지부 약가 가산 재평가와 연계한 기등재 약제 협상 등을 위해 제도 정비를 진행했다. 앞으로는 복지부 약가가산 재평가 사업 연계, 기등재 약제 협상 실시 및 고가 희귀질환 치료제의 합리적 평가, 관리방안 마련 등을 진행할 계획이다. 유통 및 공급단계 관리를 위해 지난 2018~2019년 '의약품 공급 및 구매체계 개선을 위한 연구용역'을 완료했으며, 구체적인 실행 방안은 의약품전주기TF에서 담당하게 된다. 의약품 등재 후 사후관리는 전주기 관리의 마지막 지점이다. 특히 최근 1회 투여에 5억원 이상 소요되는 '킴리아' 등 초고가 약제가 급여 도전장을 내밀고 있어, 건보공단은 이를 대비해 초고가약 신지불방안을 고민 중이다. 건보공단은 "약품비 지출구조 분석에 근거한 재정수요 예측 모형 개발, 질환(효능군) 및 약제(특허만료 등) 특성에 따른 재정지출 분석으로 효율적 약품비 지출방안 마련하겠다"는 계획이다.

[데일리팜=김정주 기자] 최근 국회가 임시회를 열어 추가경정예산안을 통과시킨 가운데, 노동자단체가 코로나19 대응 의료인력 보상대책과 재정 재원에 실효적·절차적 문제 등을 제기하고 나섰다. 한국노총은 오늘(29일) '코로나19 대응 의료인력 지원 증액에 대한 한국노총 입장'을 발표하고 이 같은 국회 대응을 비판했다. 이 단체는 보건의료인력 대상으로 코로나19 보상대책이 수립된 것은 다행이지만 지원방식이나 절차와 관련해 크게 ▲한시적 건강보험 수가 지원 ▲소요재원 50%(480억원)는 국고가 아닌 건강보험 재정에서 부담하기로 한 것이 문제라고 지적했다. 먼저 한시적 건보 수가 지원과 관련해 건보 수가 지원방식은 코로나19 현장에서 일하고 있는 보건의료인력에게 직접 전달되기 어렵다는 게 한국노총의 지적이다. 지난 2월말에도 복지부는 코로나19 환자를 돌보는 간호사에게 야간 간호료를 3배 인상해 건보 수가로 지급하는 조치를 시행했지만, 정작 간호사에게 돌아가는 몫은 70%에 불과했다는 현장의 사례가 나오고 있기 때문이다. 한국노총은 "코로나19 환자를 전담하는 의료인력을 위해서는 실제로 보건의료인력에게 100% 전달될 수 있는 보상책이 마련돼야 한다"고 주장했다. 또한 건보재정으로 절반을 충당하는 것과 관련해서도 문제삼았다. 건보 재정은 국민건강을 증진시키는 목적으로 사용돼야 하는데, 국회와 기재부가 전액 국고로 부담해야 할 보건의료인력 지원금의 50%를 건강보험 수가로 결정한 것은 건강보험 재정 사용 목적에 부합하지 않는다는 것이다. 도한 절차상 건강보험의 재정에 대해서 논의하는 법정 기구인 재정운영위원회나 건강보험정책심의위원회가 있음에도 일방적으로 건강보험 재정 사용을 결정한 것은 가입자의 의견을 무시한 것이란 점도 문제를 제기했다. 한국노총은 "정부는 건강보험 국고지원조차 매년 제대로 이행하지 않고 있다. 그런데도 국민이 낸 건강보험 재정을 정부의 쌈지돈처럼 사용하는 것에 대해 우리는 그동안 문제를 지적해왔다"며 "국회와 기재부는 미준수된 건강보험 국고지원부터 해결하라"고 촉구했다.

[2020년 3분기 진료비 주요통계] [데일리팜=이혜경 기자] 지난해 코로나19 여파로 약국의 급여조제 건수가 눈에 띄게 감소했다. 특히 1월부터 9월까지 일평균 61건의 급여조제에 멈추면서 차등수가 적용 기준인 75건에 도달하지 못했다. 데일리팜이 건강보험심사평가원이 발표한 '2020년 3분기 진료비주요통계'를 토대로 전국 17개 시도 소재 약국의 일평균 급여조제 건수를 분석한 결과, 전년 동기보다 13.2건(-17.7%) 감소해 평균 61.4건에 그쳤다. 특히 급여조제 건수의 경우 매년 소폭 상승하면서 차등수가 기준인 75건을 훌쩍 넘겨 왔지만, 코로나19로 인해 국민들의 요양기관 방문이 줄면서 조제 건수도 줄었다. 약국 건강보험 외래 처방전 총 청구건수를 보면 3억2109만건으로 전년 동기보다 14.7% 감소한 것을 확인할 수 있었다. 이번에 비교한 약국 하루 평균 급여조제 건수의 경우, 지난해 1월부터 올해 1월까지 심사 결정분 가운데 실제 1월부터 9월까지 이뤄진 조제분을 가지고 했다. 지난해 상반기 약국 요양급여 내방일수는 3억2109만일로 전체 2만3228개 약국에서 9개월 동안 매일 평균 61.4건의 급여조제를 진행했다고 보면 된다. 기준일은 월평균 약국이 25일 근무한 것으로 봤다. 시도별로 분석한 약국 일평균 급여조제 건수를 보면 약국이 가장 많은 서울은 1곳 당 52.7건의 급여조제에 그쳤고 가장 많은 급여조제 건수를 보인 지역은 울산으로 73.1건에 달했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험공단(이사장 김용익)은 24일 '2021년 빅데이터 활용 전문위원단'을 위촉했다고 밝혔다. 건보공단은 지난 2월 1일부터 15일까지 전문위원을 공개모집했으며, 39명의 전문위원을 위촉했다. 이번 지원자는 의학& 8228;보건학& 8228;약학 등 해당분야 박사학위를 소지한 전문가들로, 적정 의료이용 유도정책의 효과평가-사전연명의료의향서 경제적 효과 중심으로(연세대학교 의과대학 예방의학교실 장성인 교수), COVID-19 위기 전후 재활의료 대상자 및 장애인의 의료이용 변화 연구(서울대학교병원 재활의학과 이자호 교수)등 다양한 주제의 연구과제가 포함됐다. 김용익 이사장은 "다양한 분야의 전문가가 공단의 진료내역, 검진, 장기요양 등 건강보험 빅데이터를 활발하게 활용해 근거 중심의 효과적인 보건의료 정책 및 제도 마련으로 국민건강증진에 기여하기를 바란다"고 밝혔다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험공단(이사장 김용익)은 금융감독원, 생명보험협회, 손해보험협회와 공동으로 공& 8231;민영보험 공동조사 협의회를 출범한다고 밝혔다. 협의회는 보험사기로 인한 국민건강보험 재정누수 방지를 위해 국민건강보험 거짓& 8231;부당 청구와 민영보험사의 실손보험 보험사기에 대해 집중조사 한다. 건보공단은 공& 8231;민영보험 공동조사 협의회를 정기적으로 개최하고 건강보험과 민영보험이 연계된 대규모 보험사기건 등 공동조사를 실시할 계획이다. 강청희 급여상임이사는 "이번 협의회를 통해 유관기관과 긴밀한 협업으로, 민영보험사기와 사무장병원 및 건강보험 거짓& 8231;부당청구에 대한 조사를 강화할 것"이라며 "건강보험 재정 건전화를 실현하고 국민의 경제적 부담으로 작용한 실손보험료 인상 억제 노력에 공단이 앞장서겠다"고 강조했다. 강 이사는 "금감원& 8231;보험협회와 협업 공동조사 실시로 인하여 그동안 조사가 이뤄지지 못했던 공·민영 보험사기 사각지대를 해소하고, 보험사기 공동조사 기획테마를 발굴, 혐의점 분석 후 수사기관에 공동 수사의뢰를 하여 경각심 제고를 통한 보험사기 방지에 크게 기여할 것으로 보인다"고 했다.