김남희 심평원 업무상임이사가 5일 전문기자협의회와 브리핑을 진행하고 있다. [데일리팜=이탁순 기자] 작년 약국을 대상으로 한 요양급여 부당청구 현지조사가 크게 감소한 것으로 나타났다. 예년에 비해 건조시럽제 초과 희석 부당청구 등에 따른 기획조사가 없었기 때문으로 풀이된다.김남희 건강보험심사평가원 업무상임이사는 5일 전문기자협의회와 가진 브리핑에서 이같이 밝혔다.작년 약국을 대상으로 한 현지조사는 15곳에 그쳤다. 이 가운데 10곳이 부당청구 사실이 확인됐다.2019년에는 234개 약국을 대상으로 현지조사를 벌여 209개 약국이 적발됐다. 또한 2020년에는 115개 약국을 조사해 105곳이 적발됐다. 2019년 현지조사로 확인된 약국의 부당금액만 11억원, 2020년에는 2억6500만원이었다.하지만 작년에는 조사대상도 적었던 데다 확인된 부당금액도 1700만원에 불과했다.이덕규 조사운영실장은 현지조사 대상 약국 수가 감소한 데 대해 "매뉴얼대로 현지조사를 진행하고 있으며, 특별한 이유는 없다"면서도 "아마도 예년과 비교해 기획조사가 진행되지 않은 영향이 있는 것 같다"고 전했다.건조시럽제 조제 시 정해진 용량보다 과도하게 초과 희석해 부당청구한 데 대한 기획조사가 작년에는 진행되지 않은 점이 반영됐다는 것이다.또한 자율점검으로 청구 불일치 내역을 사전에 바로잡은 것도 영향이 있을 것으로 관측된다. 약국 현지조사는 주로 조제료 야간가산 부당청구, 청구 불일치가 원인으로 알려졌다.최근 3년간 현지조사 현황(복지부 보험평가과 주관 건강보험 현지조사 실적임) 김남희 이사는 "코로나19가 장기화됨에 따라 현지조사 방식이 기존 현장 중심에서 비대면으로 변화가 있었다"면서 "코로나19 발생 전인 2019년에는 현장 중심으로 976개 기관에 대해 현지 조사를 실시한 반면, 코로나19가 본격 확산되기 시작한 2020년에는 현지조사가 중단 또는 제한되는 상황에서 현장과 비대면 조사방법을 탄력적으로 운영하면서 554개 기관에 대한 조사를 실시했다"고 설명했다.그러면서 "2021년에도 사회적 거리두기 단계에 맞춰 조사방법을 탄력적으로 운영하는 한편, 코로나19 장기화로 인한 한계 극복을 위해 비대면 조사에 현장점검을 병행하는 방법으로 조사방식을 개편했다"고 덧붙였다.2021년에도 665개소에 대해 조사를 실시했다. 이 가운데 588개 기관이 적발돼 총 179억원의 부당금액이 확인됐다.김 이사는 "앞으로도 코로나19 추이와 정부의 방역지침 등 여건을 종합적으로 고려해 보건복지부와 협의를 통해 비대면 또는 대면 업무를 적절하게 수행할 예정"이라고 밝혔다.

[데일리팜=이탁순 기자] 환자 진료에 반드시 필요하나 경제성이 없어 생산원가를 보전하는 약제인 '퇴장방지의약품'. 하지만 임상재평가를 만나 자진 퇴장하는 약품도 있다.임상재평가 비용을 감당해 낼 수 없기 때문이다. 애초 경제성이 없는 약물이다보니 큰 비용이 드는 임상재평가 앞에서 퇴장방지의약품 명목으로 시장에서 유지하기가 힘들어진 것이다.건강보험심사평가원은 4일 영진약품의 '푸라콩주'를 퇴장방지의약품에서 제외한다고 밝혔다. 푸라콩주가 지난 2월 허가를 자진 취하했기 때문이다.피프린히드리네이트 성분의 '푸라콩주'는 1세대 항히스타민 주사제로 지난 1963년 허가를 받은 올드 드럭이다. 소양성 피부질환과 알레르기성 비염 등에 사용된다.식약처는 지난해 5월 이 약을 포함한 피프린히드리네이트 주사제에 대한 임상 재평가를 공고했다. 푸라콩주와 함께 동광제약의 '히스콘주'가 포함됐다.피프린히드리네이트 주사제가 식약처가 갱신 근거로 삼는 선진 8개국(미국, 일본, 영국, 독일, 프랑스, 이탈리아, 스위스, 캐나다)에서 사용하지 않게 되면서다. 원래는 일본에서 니폰신약이 제품을 발매했으나, 2018년 생산을 중단하면서 선진 8개국 사례를 찾을 수 없게 된 것이다.임상재평가를 결정한 식약처 중앙약사심의위원회는 1세대 항히스타민 주사제가 부족해 임상재평가를 통해 피프린히드리네이트 주사제의 허가를 유지할 필요가 있다고 판단했다.갱신 근거가 없으니 임상재평가를 통해서라도 품목 유지가 필요하다는 것이다. 실제로 1세대 항히스타민 주사제는 피프린히드리네이트 외 클로르페니라민 1종에 불과한 것으로 나타났다.하지만 이 결정이 오히려 제품 퇴장의 근거가 됐다. 이 제품 자체가 경제성이 없는 데다 두 제약사가 임상 비용을 대기가 부담이 컸기 때문이다.결국 동광 히스콘주가 먼저 허가를 자진 취하한 데 이어 지난 2월 영진 푸라콩주까지 허가 취하를 택하면서 피프린히드리네이트 주사제는 역사 속으로 사라졌다.퇴장을 방지해야 하는 약물 2종이 약가 문제가 아닌 다른 이유로 퇴장하는 일이 발생한 것이다.푸라콩주의 퇴장으로 퇴장방지의약품은 648개에서 647개로 감소했다.이에 대해 업계 한 관계자는 "대체의약품이 없고, 퇴장방지의약품으로 지정된 약품의 경우 시장 요구를 반영해 임상재평가를 대체할 수 있는 다른 수단을 마련하는 게 합리적인 것 같다"고 말했다.

[데일리팜=강신국 기자] 안과 병의원들의 과잉 백내장 수술에 대해 금융당국이 특별 대책을 내놓았다.금융감독원은 5일 대한안과의사회와 전국 안과 병‧의원에 대해 최근 백내장 수술 보험금 청구 급증과 관련한 우려사항을 전달하고 협조를 당부했다.아울러 금감원은 백내장 수술 보험사기에 최대 3000만원의 신고포상금을 내걸었다.금감원에 따르면 올해 1월부터 3월 11일까지 백내장 수술 실손보험금(백내장 수술보험금) 청구가 2689억원으로 급증했다.특히 일부지역 특정 의료기관 중심으로 청구건이 급증하고 있고, '관광버스 타고 와 새벽까지 수술'을 하는 등 과잉진료로 의심되는 사례도 증가하고 있다는 게 금감원 판단이다.이에 금감원은 안과의사회와 만나 과잉진료로 촉발되는 의료 부작용 과 보험금 미지급은 소비자 피해는 물론 안과의료계의 신뢰저하 요인이라는 점에 공감하고 소속 안과 병‧의원에 대해 허위진단서 발급 등 불법행위 금지, 부적절한 과잉진료 자제 및 올바른 의료문화 정착에 나서기로 협의했다. 또한 금감원은 오는 18일부터 5월 31일까지 백내장 보험사기 특별 신고 포상금제를 운영하기로 하고 접수된 제보 건 중 실제 수사가 진행된 경우 현행 최대 포상금 10억원 외에 추가 포상금(신고자 구분에 따라 100만원~3,000만원) 지급하기로 했다.금감원 관계자는 "실손보험 지속가능성을 제고하기 위해 질병 치료와 관련된 소비자의 정당한 보험금 청구에 대해서는 그 권리를 적극 보호하되, 보험사기 요인이 있는 과도한 의료행위에 따른 보험금 청구에 대해서는 관리 감독을 강화해 국민건강보험과 실손보험 보장 혜택이 다수 국민에게 공정하게 돌아갈 수 있도록 하겠다"고 말했다.

[데일리팜=이탁순 기자] 국민건강보험공단이 우수한 제네릭만 선별해 등재하는 내용의 외부용역 연구를 마무리했지만, 정책 반영이 쉽지 않을 전망이다.해당 연구가 현 정부에서 추진한 데다가, 아직 정책으로 연결되기엔 무리가 있기 때문이다.건보공단은 지난달 31일 '우수 의약품 선별 등재 방안에 대한 연구 보고서'를 공공기관 경영정보 공개시스템에 등록했다.하지만 연구결과는 비공개로 설정돼 어떤 결론이 담겼는지 알 수 없는 상태다. 이 연구는 경상대학교 약학대학 배은영 교수가 진행했다.공개된 연구결과의 목록만 보면 ▲우리나라 특허만료 후 의약품 시장의 현황과 문제점 ▲외국의 의약품 선별 제도 고찰 ▲의약품 선별 기준 및 방법에 대한 이해관계자 면접 조사 결과 ▲특허만료 후 의약품 선별 모형안이 담겨 있다.이를 통해 결과를 유추해보면 우리나라 현실에 맞는 제네릭의약품 선별 모델을 제시한 것으로 풀이된다.일부 해외에서는 제네릭약물을 등급으로 나눠 차별을 두고 있다. 베트남의 경우 높은 등급의 제네릭약제만 입찰자격을 부여하고 있다.이번 연구를 비공개한 데 대해 정해민 건보공단 약제관리실장은 "이번 연구는 제네릭의약품 선별 모형과 관련한 외국사례를 중심으로 한 기초 연구로 실행 방향성 등 아직 검토할 사항이 남아 있다"면서 "아직 복지부와도 협의가 안 된 상태"라고 설명했다.이 연구는 진보 성향인 김용익 전 건보공단 이사장 지시에 의해 진행된 것으로 알려졌다. 따라서 보수 성향인 차기 정부가 추진을 미룰 가능성이 있다. 더구나 제네릭의약품 비중이 높은 국내 제약산업의 거센 반발이 불 보 듯 뻔하기 때문에 정책반영 검토도 신중할 것으로 보인다.

[데일리팜=이탁순 기자] 전세계에서 가장 비싼 약물이었던 솔리리스가 국내 급여 등재된 지 10년이 지난 지금 500만원 이상 급여 고가약은 모두 20개로 조사됐다.1일 급여목록에 등재된 원샷 치료제 '킴리아'가 3억6003만원으로 가장 비싼 가운데 1위부터 4위까지 문재인 정부에서 등재된 것으로 나타났다.약제급여목록을 통해 상한금액이 높은 약제를 살펴본 결과, 500만원 이상 고가약은 20개로 나타났다. 100만원 이상으로 확대하면 84개로 늘어난다.50위는 10년 전인 2012년 등재된 야간혈색소뇨증(PNH) 치료제 솔리리스다. 당시 솔리리스는 1년 약값이 5억원으로 알려지며, 국내 건강보험 급여를 둘러싸고 논쟁이 있었다.상한금액 500만원 이상 20개 고가약 리스트 하지만 10년이 지난 지금 솔리리스보다 상한금액이 높은 약이 49개나 나왔다. 물론 약마다 투약기간이 달라 상한금액으로 단순 가격을 매기긴 무리가 있다. 킴리아의 경우 평생 한 번만 투여하는데, 3억6003만원 상한금액은 10년 전 솔리리스의 1년 약값 5억보다는 저렴하기 때문이다.어쨌든 상한금액 기준으로 순위를 매기면 킴리아는 유일하게 억대 제품이다. 2위는 척수성 근위축증(Spinal Muscular Atrophy· SMA) 치료제 스핀라자로 상한금액은 9235만원이다.3위는 신경내분비종양 치료제 루타테라로 2210만원, 4위는 면역항암제 여보이주로 1400만원이다. 5위는 크론성 누공 줄기세포치료제 큐피스템으로 1349만원이다.특이한 점은 1위부터 4위까지 문재인 정부에서 급여화에 성공했다는 것이다. 사실 희귀질환을 대상으로 높은 효과를 보이는 신약이 점점 업그레이드 돼 선보인다는 점에서 최신 급여약물이 높은 가격을 가진 건 어쩌면 당연해 보인다.스핀라자가 2019년 4월, 여보이는 작년 9월, 루타테라는 올해 3월부터, 킴리아는 4월부터 급여 등재돼 건강보험에서 대부분의 약값을 지원하게 됐다.앞으로도 환자들에게 꼭 필요한 초고가 신약은 계속 나올 전망이다. 그 수가 많아지면 건강보험 재정에도 부담이 되기 때문에 효율적인 재정 운용에 대해 정부의 고민도 깊어질 것으로 보인다.

[데일리팜=김정주 기자] 올해 1분기(1~3월) 동안 약제급여목록에 새로 등재되거나 보험급여 기준이 확대돼 보장성이 강화되고 접근성이 향상된 신약은 총 7개 품목이다. 이 가운데 신규 등재된 신약은 5개 품목, 급여기준이 확대돼 보장성 폭이 넓어진 기등재 신약은 2개 품목이다.같은 기간 신약 보장성 강화로 혜택을 받는 추정 환자 수는 55만6263명, 이들에게 소요되고 있거나 예정된 재정은 연 2078억원으로 추산됐다. 먼저 올해 1월부터 3월까지 새롭게 약제급여목록 등재에 성공한 신약과 기등재 신약 중 급여기준(적응증, 투약기준 등)이 확대돼 보장성이 강화된 약제(대표함량 기준)를 꼽아보면 총 7개다.월별로 살펴보면 1월에는 신규 등재되거나 기준이 확대된 신약이 없었다.2월에는 녹내장치료제 비줄타점안액과 건선치료제 스킬라렌스장용정이 신규 등재됐다. 연간 재정소요액은 각각 21억원, 28억원 수준이며 환자 수는 각각 34만5000명, 2만7000명으로 예측됐다. 급성림프모구성 백혈병 치료제 베스폰사주는 기준이 확대됐다. 확대된 부문에 보장을 받는 환자 수는 817명으로 이들에게 연 10억원의 재정이 소요될 전망이다.3월에는 신경내분비암 치료제 루타테라주와 골관절염 치료제 레시노원주 등 5개 품목이 신규 등재됐다. 이들 약제는 각각 130명, 18만명의 환자에게 급여로 적용될 전망이며, 각각 연 115억원과 90억원의 재정이 소요될 것으로 추산됐다.같은 달 키트루다주는 급여기준이 확대됐다. 확대된 기준에는 3200명의 환자가 약제 접근성 향상으로 연 1762억원 규모의 경제적 혜택을 받는다.3분기 신약 등재와 급여확대로 총 55만6263명이 연 2078억원 규모의 혜택을 받는데, 신약마다 약가 차이가 발생해 예상 환자 수와 연간 소요되는 재정 규모는 이 같이 확연히 다르다.이는 소수 희귀질환에 쓰이는 고가 신약이라도 보장성을 유연하게 확대하는 정책이 지속되고, 이를 수용할 수 있는 사회적 성숙도가 종합적으로 반영된 결과라 할 수 있다.

[데일리팜=이탁순 기자] 국민건강보험노동조합(이하 건보노조) 비상대책위원회는 전날 보건복지부 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)에 상정·의결된 건정심 사무국 심평원 설치, 소요재정 500억원 미만 절차 간소화에 비정상적이고 납득할 수 없다고 비판했다.노조는 건정심의 의사결정 구조가 정부 및 공급자들 중심으로 편향돼 있다며 앞으로 건정심 개혁을 위한 시민·사회·노동단체들과 강력하게 연대해 투쟁하겠다고 예고했다.건보노조는 1일 언론에 배포한 보도자료를 통해 "3월 31일 7차 건정심에 보고된 '건강보험 재난 대응 매뉴얼'에는 건강보험 재정에 대한 국가 책임과 재정 안정화 방안은 전혀 찾아볼 수가 없었다"면서 "오히려 건강보험 재정을 관리하는 건강보험공단을 배제히고 심사 기능만 있는 심평원을 사무국으로 두는 운영 규정 개정안과 소요 재정 500억원 미만인 경우 절차를 간소화하겠다는 비정상적이고 납득할 수 없는 안건이 상정됐다"고 지적했다.그러면서 "국가 재난 대응을 위한 건강보험 비출은 보험재정에 미치는 영향이 크기 때문에 보험료 수입과 연계해 재정추계까지 면밀히 살펴보면서 건강보험공단이 반드시 검토·관리할 사항"이라며 "500억원이라는 금액 설정에 대한 명확한 기준과 근거는 어디에도 없고, 설득력도 부족하다"고 꼬집었다.또한 "건정심을 지원하는 사무국을 복지부 산하기관인 심평원에 굳이 두려고 한다면, 건강보험 통합 직후 재정위기를 효과적으로 대응하기 위해 건정심으로 이관했던 급여수가와 보험료율 결정 및 보험재정에 관한 모든 사항을 '건강보험 재정위원회'로 이관하는 것이 바람직하다"고 덧붙였다.건보노조는 "건강보험 재정의 실제 주인은 국민"이라며 "그러나 언제부터인가 주객이 전도돼 정부가 주인행세를 하고 있다"고 비판했다.정부 및 공급자들 중심으로 편향된 건정심의 의사결정 구조는 기울어진 운동장이라는 것이다.노조는 "건강보험 재정은 국민이 부담하고 정부가 생색내는 쌈짓돈이 아니다"며 "국가 재난 상황에 지원된 보험재정은 반드시 돌려주어야 한다"고 강조했다.

[데일리팜=이탁순 기자] 국민건강보험공단은 지난 31일 저녁 '제15회 세계 자폐인의 날'을 맞아 강원도 원주에 위치한 본부 광장에서 '블루 라이트 캠페인'에 동참했다고 밝혔다.올해로 3회째 참여한 공단은 오후 6시 30분부터 9시까지 본부 사옥 광장의 CI 조형물 조명을 통해 강원혁신도시를 푸른빛으로 물들였다.4월 2일은 '세계 자폐인의 날'로 자폐성 장애에 대한 사회적 이해와 공감을 높이고, 자폐의 조기진단과 대처의 중요성을 알리기 위해 2008년 UN총회에서 지정했다.전 세계는 이 날을 기념해 각 지역 명소에서 자폐성 장애인에 대한 관심과 이해를 상징하는 파란색 조명을 밝히는 '블루 라이트 캠페인(Light It Up Blue)'을 진행한다.강도태 건보공단 이사장은 "이번 캠페인을 계기로 자폐를 비롯한 발달장애에 대한 국민의 관심과 이해를 높이는 계기가 되기를 바란다"면서 "우리 공단은 공공기관으로서 모든 국민이 더불어 살아가는 따뜻한 사회를 만들기 위해 최선을 다하겠다"고 밝혔다.

[데일리팜=김정주 기자] 건강보험정책심의위원회가 메스르에서 코로나19 등 감염병 상황을 거치고 그 외 산불이나 수해 등 자연재난 등에 활용할 수 있도록 '건강보험 재난대응 매뉴얼'을 마련한다.또한 심사평가원에 건정심 사무지원국을 설치해 위원들의 전문적인 의사결정을 지원하기로 했다.보건복지부(장관 권덕철)는 오늘(31일) 2022년 제7차 건강보험정책심의위원회(위원장 류근혁 제2차관)를 열어, 이 같은 안건을 상정하고 심의를 통과했다고 밝혔다. ◆건강보험 재난대응 매뉴얼 제정 = 복지부는 메르스·코로나19 등 감염병과 산불·수해 등 자연재난 등에 활용할 수 있는 건강보험 재난대응 매뉴얼을 마련해, 위기상황에서 적극적으로 대응할 수 있도록 추진한다.정부는 의료현장에서 코로나19 대응이 적시에 적정하게 이루어질 수 있도록 건강보험을 통해 '예방․진단․치료' 전 과정에 대해 맞춤형 수가를 마련해 지원해 왔다. 특히, 건강보험은 지난 2월까지 코로나19 대응에 약 3조7000억원을 지원하는 등 감염병 대유행 상황에서 상황 변화에 대응하며, 환자와 의료기관의 어려움을 최소화하는 역할을 수행했다.다만, 지난 2년간 재난대응을 위해 건강보험 차원의 비상계획(컨틴전시 플랜, Contingency Plan)이 수립돼야 한다는 요청이 지속됨에 따라 신속한 건강보험 의사결정 체계를 운영하기로 했다.현재 국외에서도 코로나19 관련 건강보험정책 수립을 위한 특별 의사결정 절차를 적용해, 재난 시 신속한 대응이 가능하게 하는 방향으로 수가를 개선하고 있다는 게 정부의 설명이다.미국은 사회보장법에서 공중보건 위기상황 선포 시, 일정 영역의 제도적 규제를 보건복지부 장관이 완화할 수 있도록 허용하고 있으며, 이를 통해 코로나19 환자의 입원 비용 등을 인상한 바 있다.일본은 코로나19 상황에서 중앙사회보험의료협의회 자문 없이 선제적 건강보험 수가 조치 이후 사후보고 했고, 주로 비대면 회의 또는 서면 자문 방식을 적용하고 있다.매뉴얼의 주요 내용을 살펴보면 먼저, 건정심 산하에 재난으로 인한 질병과 부상 등 국민 건강 피해를 최소화하기 위한 재난대응위원회를 신설하고, 이를 통해 건강보험 요양급여기준 신설·변경, 본인부담금 조정 등을 결정한다.건강보험 재난대응 매뉴얼은 재난안전법에서 규정하는 자연재난·사회재난 중 건강 위해 발생 가능성이 높고, 대규모 의료수요 발생이 예측되는 재난(예.감염병) 등에 대해서 우선적으로 적용하고 ▲재난 파급효과(위기경보단계, 유입·발생양상·전개속도) ▲보건의료시스템에 미치는 영향(재난으로 인해 발생한 질병 특성, 의료체계 대응가능역량, 의료수요 예상규모) 등을 종합적으로 검토해 대응 활동을 수행한다.재난대응위원회는 재난 상황 종료 시까지 재난대응 수가 개선·운영 현황 등을 건정심에 주기적으로 보고하며, 중앙사고수습본부 및 보건복지부 신속대응팀(가칭) 등 유관기관과 상시적인 협력이 이뤄질 수 있도록 한다.복지부는 "명확한 매뉴얼 하에서 유연한 의사결정 체계를 운영해, 앞으로도 코로나19 상황 변화에 적절하게 대응할 수 있도록 노력하겠다"고 밝혔다.◆건강보험정책심의위원회 운영규정 전부개정 = 건정심 안건 상정기준을 명확히 하고, 심사평가원에 건정심 사무지원국을 설치하는 내용을 골자로 하는 운영규정 개정(안)이 의결됐다.현행 국민건강보험법에 명시된 건정심 심의·의결 사항 등을 운영규정에 구분해 반영하였으며, 특히 연간 재정소요가 일정액 이상인 경우 건정심 의결을 거치도록 했다.정부는 심평원에 사무지원국을 설치해 안건 문의 관련 적극 지원 등 위원들의 전문적인 의사결정을 지원할 것이라고 밝혔다.