청구오류를 자가점검한 의료기관과 약국이 자칫 누락될 뻔 했던 100억원대 요양급여비용을 찾아간 것으로 확인됐다. 청구오류 점검에 따른 추가청구는 작년 한 해만 100억원. 올 상반기 73억원이 발생한 점을 감안하면 연간 추가청구 금액은 150억원에 육박할 것으로 전망된다. 27일 건강보험심사평가원이 집계한 ‘요양기관 종별 추가청구 현황’에 따르면 지난해 요양기관들이 청구 수정 및 사전점검 제도를 통해 확인한 청구오류 심결 건은 총 18만1675건으로, 100억8800여만원에 달한다. 올 상반기에는 29만1955건, 73억2400여만원까지 증가해 사전계도 효과가 나타난 것으로 분석됐다. 요양기관 종별로는 종합전문병원이 46억8600여만원, 종합병원이 16억9800여만원을 차지, 종합병원 이상 의료기관이 87%를 차지하고 있다. 이외 병원급 5억5370여만원, 의원급 2억920여만원, 약국 1억6000여만원 순이다. 이들 요양기관의 경우 심평원이 운영하고 있는 단순청구오류 수정, 보완시스템을 활용해 청구누락, 청구불능 등 미지급 원인을 잡아낸 것으로 파악된다. 심평원은 진료비 명세서 접수 2일 이내에 수정·보완 시스템을 운영, 신청 기관에 한해 SMS 안내도 병행하고 있다. 심평원은 아울러 접수 전 단계에서 청구 오류 여부를 수정 보완하도록 하는 ‘단순청구 오류 사전차단 시스템’(80항목)을 적용, 40개 의료기관을 상대로 시범사업을 추진하고 있다. 한편 지난해 금액산정착오(A), 증빙자료 미제출(F), 코드착오(K) 등 단순청구 오류에 따른 심사 삭감액 880억(870만건, 전체의 0.7%) 중 요양기관 수정·보완제도를 통해 찾아간 금액은 278억원(53만건)에 불과한 것으로 집계됐다. 나머지 500억여원은 요양기관이 잘못 청구하고도 수정 또는 이의신청을 제출하지 않거나 금액이 미미해 간과한 것으로 추정된다. 심평원 심사기획실 관계자는 “심사 사후 단계에서 오류가 확인될 경우 심결 통보서를 통해 최대한 안내하고 있지만, 요양기관 스스로의 점검 없이는 시스템적으로 모두 걸러내기 어려운 측면이 있다”고 설명했다. 이어 “심사 사전 단계에서 청구오류 수정, 보완, 차단 시스템을 활용하면 이의신청 이전에 신속하게 바로잡을 수 있다”고 활용을 당부했다.

국민건강보험공단이 가정내 폐의약품 2000kg을 수거, 폐기했다. 건보공단는 지난4월부터 ‘녹색건강 녹색생활’ 실천의 일환으로 ‘안 먹는 약 수거사업을 실시, 유효기간 초과 및 성분불분명 의약품 등을 모아 폐기한다고 밝혔다. 이번 사업은 공단 직원들이 약물 과다복용자를 방문 상담하는 과정에서 가정내 폐의약품을 수거하는 방식으로진행됐다. 공단은 "부산 해운대구에 거주하는 40대로부터 부친이 폐암 투병시 복용하던 약 15kg를 수거하기도 했다"며 "매월 마지막주 목요일을 ‘안 먹는 약 수거의 날’로 정해 임직원의 참여를 유도하고 있다"고 밝혔다.

대형병원은 고가약, 병·의원은 다품목 처방이 약품비를 증가시키는 주 원인으로 분석됐다. 항생제, 주사제, 소화기관용약 등 주요 관리대상 의약품 처방률은 전체적으로 감소한 반면 대형병원의 오리지널을 선호나 중소병원의 다품목 처방 풍토는 좀처럼 개선되지 않고 있는 것. 건강보험심사평가원의 1분기 약제급여 적정성 평가 결과에 따르면 의료기관들의 전체 고가약 처방 비중은 24.7%로 집계된 가운데, 종합전문병원은 72.24%, 종합병원은 54.33%를 기록하고 있다. 종합전문병원의 경우 평가를 시작한 2008년 2분기 69.2%에서 같은해 3분기 이후 70%대로 꾸준히 증가하고 있으며, 종합병원은 54%대를 유지하고 있다. 이에따라 대형병원들의 고가약 처방 약품비 비중도 종합전문병원 74.2%, 종합병원 63.1% 수준을 유지하고 있다. 또 의원급 의료기관은 투약일당 약품비 증가를 견인하는 것으로 조사됐다. 전체 투약일당 약품비는 1903원으로 작년 대비 23원 증가한 가운데, 의원과 병원의 투약일당 약품비가 각각 28원, 41원 증가했다. 이같은 경향은 의원급 의료기관의 처방건당 약품목 수가 여타 종별에 비해 높기 때문으로 분석된다. 실제로 의료기관의 처방건당 약품목 수는 전체적으로 감소하는 추세지만, 의원(4.14품목)급 의료기관의 처방약품목수는 종합전문 3.24품목, 종합병원 3.86품목, 병원 3.90품목에 비해 여전히 높은 수준이다. 심평원 관계자는 "대형병원의 경우 환자와 질환의 특성상 오리지널을 비롯한 고가약 처방비중이 여전히 높다"면서 "대형병원에 비해 처방약 폭이 넓은 의원과 병원은 다품목 처방으로 투약일당 약품비가 증가하는 경향"이라고 설명했다. 한편 적정성평가 대상 항목으로 지속관리하고 있는 약제처방률은 대체로 감소세를 보이고 있다. 먼저 1분기 전체 항생제 처방률은 29.2%, 주사제 처방률은23.5%, 처방건당 약품목수는 4.05품목으로 전년 동 분기 대비 각각 1.3%p, 0.89%p,0.07품목 감소했다. 골관절염 상병에 대한 NSAIDs 중복처방률은 전년 대비 1.21%p 감소한 1.3%를, 부신피질호르몬제 처방률은 전년 대비 0.14%p 감소한 2.9%를 기록했다. 소화기관용약 처방률은 전년 동 분기 58.7%보다 3.15%p 줄어든55.6%를 기록했다.

원내조제 동반확대를 예상치 못하고 타미플루 급여기준을 확대한 중앙인플루엔자 대책본부가 실수를 인정하고 수정 지침을 내리겠다고 26일 밝혔다. 지침에 따라 거점병원에서의 해열제 등 5개 약제의 원내조제는 종전과 마찬가지로 고위험군에만 적용된다는 설명이다. 즉 거점병원을 찾은 환자가 급성 열성 호흡기질환(감기)인 경우, 새로운 급여기준에 따라 타미플루 투여는 인정된다. 다만 수정 지침에 따라 해열제 등 5개 약제의 원내조제는 인정되지 않는다. 또 고령이나 임산부, 기저질환 보유자 등 '고위험군' 환자에 대해서는 타미플루 및 5개 약제의 원내조제가 종전과 마찬가지로 인정된다는 것이다. 물론 거점병원이 아닌 일반 의료기관에서의 원내조제는 이전과 마찬가지로 금지되고, 타미플루 처방 시 거점약국에서 조제가 이뤄진다. 이러한 혼선은 중앙인플루엔자 대책본부가 부내 협의를 충분히 거치지 않고, 신종플루 확산 방지에 주력한데 따른 것으로 보인다. 복지부 관계자는 "급여기준 확대에 따른 원내조제 동반확대를 예방하기 위해, 이전과 마찬가지로 거점병원에서 고위험군만을 대상으로 원내조제를 실시하도록 수정 지침을 내릴 예정이다"고 말했다.