현 1~91일 이상으로 세분화 된 조제료를 대폭 개선해 5단계로 단순화시키면서 복약지도료를 절반으로 삭감하면 4300억원 이상의 건보재정이 절감된다는 예측이 나왔다. 성공회대 권혁창 외래교수는 14일 오전 건강보험공단(이사장 정형근) 금요조찬세미나에서 '약국조제료 지불방식 개선방안'을 주제로 이 같이 주장했다. 권 교수가 주장하는 조제료 항목 투약일수 단순화는 의약분업 전인 1989년 당시 1~3일분, 4~15일분, 16일 이상 총 3구간으로 단순했던 것과 비교해볼 수 있다. 의약분업과 함께 2001년 의약품관리료가 산정되면서 2002년 이 항목을 투약일수와 응급 및 야간진료 등을 구분해 6개 항목으로 세분화시켰다. 2007년과 2008년 사이에는 또 다시 나뉘어 총 12개 항목으로 분할됐다. 권 교수는 "우리나라 약제비 비중은 OECD 국가와 비교해 매우 높은 편으로 2011년도 환산지수 연구결과를 보더라도 SGR방식을 제외하고는 대폭적인 삭감요인이 있다"고 지적했다. 환산지수 조정이 해마다 이뤄지고 있지만 문전약국과 동네약국 간 차별성을 갖고 접근할 수 없다는 문제점도 제기됐다. 때문에 약국 조제료에 대해 접근할 때에는 미시적 특성을 고려해야 한다는 것이 권 교수의 주장이다. 이에 권 교수는 "투약일수를 1~3일, 4~7일, 8~14일, 15~30일, 31일 이상 총 5단계로 구분해 단순화시켜야 한다"고 밝혔다. 다만 약사들의 노동력 투입을 고려해 품목 개수도 함께 반영, 1~4개, 5~7개, 8개 이상 총 3단계로 나눠 가중치를 둬야 한다고 권 교수는 주장했다. 특히 복약지도료의 경우 DUR이 도입됨에 따라 현행 공단이 지불하는 액수의 절반으로 감액조치 해야 한다는 것이 권 교수의 주장이다. 2009년 총 조제료를 기준으로 권 교수의 안을 적용할 경우 재정절감액은 최대 4351억원. 전체 약국 조제료의 16.7%에 달하는 수치다. 권 교수는 "이번 개선안은 재정절감 효과를 고려하되 국민적 공감대와 약국 간 형평성을 고려한 것"이라면서도 "다만 의료공급 주체의 형평성 차원에서 조제료만을 대상으로 개선방안이 마련된다는 점에서 시행 시기조절을 정책적으로 판단할 필요가 있다"고 밝혔다.

[이슈분석] 약제비 본인부담금 차등적용 가시화 대형병원 외래환자 약국 약제비 부담 두배로 '껑충' 경증환자 뿐 아니라 암 등 모든 상병에 일률 적용 대형병원을 이용하는 환자들의 약값부담이 오는 7월부터 대폭 인상될 전망이다. 보건복지부는 건강보험정책심의위원회 제도개선소위원회가 11일 다수의견으로 채택한 대형병원 외래 이용억제 방안을 이달말 건강보험정책심의위원회 전체회의에 상정하기로 했다. 현재는 의료기관을 이용하는 환자는 종별 상관없이 약값과 조제료의 30%만 부담하고 있다. 하지만 제도개선소위의 다수의견이 채택될 경우 앞으로는 의원급은 그대로 30%가 유지되지만, 병원은 40%, 종합병원은 50%, 상급종합병원은 60%를 부담해야 한다. 대학병원을 이용하는 환자는 약제비 부담이 두배로 커지는 셈이다. 이날 회의에서는 의사협회가 건의한 외래 약제비 본인부담률 조정안을 놓고 난상토론이 벌어졌다. 의사협회는 다빈도 상병을 중심으로 환자의 약제비 부담률을 진료비 부담률과 동일하게 조정해야 한다고 제안했다. 민주노총-병협 반대의견 표명…약사회는 소극적 찬성 민주노총과 바른사회시민회의, 병원협회는 반대의견을 냈다. 김경자 민주노총 부회장은 "외래환자를 유치하기 위해 혈안이 돼 있는 대형병원에 대한 패널티 없이 환자부담만 늘리는 것은 동의할 수 없다"고 반대입장을 표명한 이유를 설명했다. 약사회는 환자의 약제비 부담이 늘어나면서 나타나게 될 약국 카드수수료 인상 등에 대한 보완책이 필요하다고 이견을 제기했지만 외래부담률을 높이는 데 반대입장을 분명히 하지는 않았다. 제도개선소위는 결국 의료기관 외래약제비와 진료비 부담률을 동일하게 조정하는 방안을 다수의견으로, 반대의견은 소수의견으로 채택해 전체회의에서 회부하기로 했다. 약제비 부담률 인상에 따른 건강보험 재정절감분은 보장성 확대 등 환자들을 위해 사용하기로 하는 부대의견도 달았다. 정부가 추계한 절감액은 대략 9천억원 내외다. 의사협회 이혁 보험이사는 "다빈도 상위 50위 상병만 적용하는 방안을 제안했지만 다수의견은 전체 상병에 다 적용하기로 의견이 모아졌다. 중증질환자의 경우 당장은 부담이 커질 수 있지만 본인부담상한제가 있기 때문에 보완이 가능할 것으로 판단했다"고 말했다. 건강보험정책심의위원회 전체회의에서 또 한 차례 논란이 불거지겠지만 다수의견은 원안대로 통과될 가능성이 높아 보인다. 복지부 이스란 보험급여과장은 "다수의견이 의결되면 곧바로 건강보험법시행령 개정작업에 착수하게 된다. 7월 시행 목표로 추진할 예정"이라고 말했다. 이 과장은 "상급종합병원 외래 본인부담금을 50%에서 60%로 상향 조정한 후 경증환자 외래이용이 줄어든 것으로 분석됐다. 외래 약제비 조정까지 더 해지면 성과는 더 클 것으로 본다"고 내다봤다. 다만 재정절감액은 9천억원보다는 적을 것이라고 설명했다. 대형병원-동네의원 인근 약국들 명암 엇갈려 약제비 본인부담 차등화가 제도화된다면 대형병원 문전약국이 가장 타격을 받을 것으로 전망된다. 일단 제도가 실효성을 발휘할 경우 내방환자가 줄어 조제수입도 그만큼 감소할 게 뻔하다. 제도시행 초기에는 약값부담액이 늘어난 환자들과의 실랑이도 골칫거리다. 반면 대형병원을 이용하던 환자들이 동네의원으로 발길을 돌리면 의원급 의료기관 문전약국들은 덩달아 실리를 챙기게 된다. 대형병원과 의원급 의료기관 인근 약국들간 '제로섬' 게임이 벌어지는 셈이다. 환자단체 관계자는 그러나 "환자들이 실제 의원급 의료기관으로 발길을 돌릴 지 장담할 수 없다. 재정절감을 위해 환자 주머니만 더 털어가는 것은 아닌 지 우려된다"고 말했다.

의원과 약국, 치과, 한방의 수가를 결정할 때 방문 환자 규모에 따라 이를 차등화시키고 병원급은 3~4등급으로 별도구분 하자는 제안이 나왔다. 또한 환산지수는 최종 통제장치로서의 수가('물량')에 대한 전망치를 바탕으로 결정할 필요가 있다는 의견도 제시됐다. 연세대 사회복지대학원 김진수 교수는 올해 수가계약 근거자료 생성을 위해 지난해 건강보험공단 연구용역으로 수행한 '2011년도 유형별 환산지수 연구' 보고서를 통해 이 같이 제안했다. 먼저 유형별 수가계약제도는 낭비적 요소를 상당부분 제거했다는 점에서 의미가 크지만 병원의 경우 규모별 편차가 심해 단순 평균 계약방식에 대한 고민이 지속적으로 필요하다. 김 교수는 "병원급은 평균에 의한 계약이 편차를 반영치 못하고 있어 문제로 대두될 가능성이 크다"면서 "3~4등급으로 구분해 환산지수에 의한 수가계약을 하는 방안을 적극 검토할 필요가 있다"고 언급했다. 병원을 제외한 의원과 약국, 치과병의원과 한방병의원에 대한 수가계약은 장기적으로 방문환자 규모에 따라 수가 차등화를 강화시켜야 한다는 의견도 제시됐다. 현재 병원을 제외한 의료공급자에 대해서는 방문환자 규모에 따라 수가를 차등화 하고 있지만 미미한 수준으로, 제도 운영의 효과를 기대하기 어렵기 때문이다. 김 교수는 "평가를 위한 기준 기간에 있어서 단위 기간을 하루, 주 또는 월 단위로 구분할 수 있도록 기술적 해결 방안이 마련돼야 한다"고 밝혔다. 또한 기존의 원가계산에서 환산지수에 대한 변화율이 항상 '-' 값이 나오는 데에 대한 고질적 논란을 제거키 위해 국세청 제출 자료를 사용하자는 제안도 이어졌다. 병원 이용자들의 신용카드 결제가 일반화되는 과정에 있다는 점을 고려할 때 장기적으로 상당한 신뢰성을 확보할 수 있다는 것이다. 환산지수 산정과 관련, 수가체계의 최종 조절기제로서 작동을 기대하기 위해서는 '물량'(상대가치점수X환산지수)에 대한 전망치를 바탕으로 결정해야 한다는 의견도 나왔다. 김 교수는 "아직까지는 일종의 가설로서, 환산지수의 본래 목적을 달성키 위한 방안을 제시한 것이지만 문제제기에 그치지 않고 차후 근본적 논의를 시작하는 데 출발점으로 삼을 수 있을 것으로 기대한다"고 부연했다.