총액계약제 도입을 둘러싸고 의병협과 학자, 시민단체 간 팽팽한 이견이 재현됐다. 22일 오후 공단에서 열린 재정위기 극복을 위한 대토론회 2부 자유토론에서는 총액계약제의 필요성을 놓고 패널들의 이해관계가 엇갈렸다. 먼저 정국면 의사협회 부회장은 "1차 의료 영역의 구분과 한정 계약 부분 등 논란의 소지가 많다"면서 "도입 후 많은 예외를 허용하다보면 결국 당초 의도했던 의료비 절감은 거두지 못한 채 거꾸로 비용 증가만 초래할 것"이라고 단정했다. 이에 정영호 병원협회 보험위원장이 가세했다. 정 위원장은 "총액이 수요와 연동되지 않으면 그 피해는 고스란히 국민에게 전가된다"면서 "행위별수가제에서 DRG로 넘어가지 못하는 것은 결국 추산할 수 있는 툴을 개발치 못한 결과"라고 지적했다. 재정은 종속변수이고 주변수는 국민 수요이기 때문에 납득할만 한 설명을 해야 하는데 공단이 이를 제대로 하고 있지 못하다는 것이다. 정 위원장의 주장에 김경자 민주노총 사회공공성강화위원장은 즉각 반박하고 나섰다. 김 위원장은 "정 위원장이 주장하고 있는 툴을 개발하기 위해 지난 수가협상 때 함께 연구하자고 제안한 것이었다"면서 "여지껏 공단의 자체 연구용역을 인정하지 않은 만큼 공단이 이에 대한 툴을 제시한다 할 지라도 인정치 않을 것 아니냐"고 의료계의 수용거부 태도를 비판했다. 김진현 서울대 교수는 "건보재정 40조원이 적자가 날 때까지의 수혜자가 누군 지 묻고 싶다"면서 의병협 패널들을 정조준 했다. 김 교수는 "현재 그 돈이 어디로 갔는 지 따져보면 병의원과 약국, 제약사로 갔다고 할 수 있다. 가장 큰 수혜자는 공급자란 얘기"라면서 "비용은 국민이, 수혜는 공급자가 받으면서 단 한 번도 건강보험에 고마워할 줄 모른다"고 날을 세웠다. 이어 그는 "솔직히 공단이 없으면 공급체계가 무너져 건강보험으로 버티는 병원들의 절반이 문을 닫을 것"이라며 "수혜를 받고 있는 공급자가 양보 없이 더 큰 이익만 요구한다. 총액이든 연구용역이든 참여하는 시늉이라도 해야 하지 않냐"고 맹공을 퍼부었다. 이 같은 비판에 정국면 부회장은 "의료인의 상대는 환자라 의료량을 마음대로 줄일 수 없는 사정이 있다"면서 "많은 비용을 들여 총액계약제를 도입할 이유가 없다"고 대응했다.

당기 형식인 건강보험 재정을 획기적으로 늘리고 보장성을 최대한 높이기 위한 '빅뱅'안이 제시됐다. 또한 적정 적자는 효과적인 재정 관리에 오히려 도움이 된다는 의견이 함께 나왔다. 김진현 서울대 교수는 22일 오후 건강보험공단에서 열린 재정위기 극복을 위한 대토론회에서 보장성과 재정의 점진적 확대보다는 한 번에 해결하는 '빅뱅'안이 필요하다고 강조하고 계획 적자에 대한 화두를 던졌다. 김 교수는 "1~2%의 보장성 강화는 국민에게 체감되지 않는다"면서 "단 한 번의 보험료 인상으로 재정악화를 만회하고 목표한 80%대로 보장성을 끌어올리는 '빅뱅'안이 강구돼야 한다"고 밝혔다. 그는 "단계적 소폭 인상로는 재정문제와 보장성 둘 다 해결될 수 없다"면서 "물론 반대하는 국민도 있겠지만 그 부분을 한 번에 마무리 짓는 것도 좋은 방법"이라고 부연했다. 이와 함께 김 교수는 계획적인 적정 적자론도 소개했다. 김 교수에 따르면 건강보험재정은 당기 구조로 채무 불이행의 위험이 없기 때문에 일부 적자가 오히려 재정 건전 관리에 도움이 된다. 계획에 의해 적정수준의 적자를 둠으로써 이를 유지 시 긴장상태에서 재정을 바라볼 수 있는 효과가 있다는 것이다. 김 교수는 "현재 우려하고 있는 2~3조원 적자 수준은 당기 형식인 건강보험 구조로 봤을 때 10% 수준으로, 오히려 건전한 재정을 만들 수 있는 동기로 이용할 수 있다"면서 "4조원에 따른 은행 이자만 감안한다면 효과적인 관리 수단이 되는 것"이라고 밝혔다. 다만 김 교수는 "정치적인 합의는 힘들겠지만 우리의 과거를 돌이켜 봤을 때 이러한 재정 관리에 따른 결과는 좋았다"고 덧붙였다.

[건강보험 재정위기 극복을 위한 대토론회] 건강보험 재정위기를 극복하기 위해 수입과 지출 측면의 전방위 개혁이 필요하다는 의견들이 쏟아졌다. 수입을 건전화시키고 지출의 낭비적 요인을 줄여 재정 효율화를 꾀해야 하는데, 현 상황에서는 불가능하다는 진단 때문에서다. 건강보험공단(이사장 정형근)이 22일 오후 2시부터 개최한 재정위기 극복을 위한 대토론회에 참가한 패널들은 현재 당면한 재정 악화의 원인을 수입과 지출, 두 가지 측면에서 바라보고 비용-효율적 측면에서 다양한 해법을 내놨다. 먼저 수입 측면에서는 보험료 부과 대상이 불균형하고 국고 지원금의 안정적 확보 미흡이 대표적으로 지적됐다. 지출의 경우 노인 진료비 급증과 행위별수가제 문제, 신의료기술의 남용과 높은 약제비 비중 등 총체적 관리기전이 취약하다. 따라서 패널들은 건강보험료 현실화와 부과 대상 확대 등 재원의 다변화를 꾀해야 한다는 공통적 대안을 제시하고 지출에 있어서는 다양한 의견들을 내놨다. 권순만 서울대 교수는 "참조가격제와 같이 소비자 측 유인보다는 공급자가 비용 효과적으로 의약품을 처방할 수 있는 정책이 먼저 도입돼야 한다"면서 "의료 공급자가 비용 효과적으로 서비스를 제공할 수 있도록 경제적인 유인도 필요하다"고 밝혔다. 권 교수는 공급억제에 대한 화두를 꺼냈다. 신규 진입은 조절하되 경쟁력이 부족한 의료기관의 퇴출이 불가피하다는 것이다. 그는 "게이트 키핑 역할 강화 측면에서 의료체계를 효율화시키고 1차의료 활성화가 필요하며 진료비 지불제도 개편이 필요하다"는 의견을 제시했다. 특히 진료비 지불제도 개편과 관련해 권 교수는 '목표의료비제도'를 도입해 실제 의료비가 목표치를 초과할 경우 다음해 환산지수에서 인상분을 낮춰야 한다고 주장했다. 권 교수는 강제지정제도 폐지 의견도 피력했다. 보험자 기준에 맞지 않으면 퇴출이 가능한 제도인 선택지정제를 도입해야 한다는 의견이다. 그는 "공급부족을 우려했던 제도 초기 상황과 현재는 다르다"면서 "오히려 공급 감소가 필요한 상황에서 보험자가 기준에 맞지 않은 요양기관을 퇴출할 수 있어야 한다"고 밝혔다. 김진현 서울대 교수도 총액계약제와 강제지정제도 취소에 찬성 입장을 내보였다. 김 교수는 "DRG와 일당제, 신DRG를 마치 새마을사업 홍보하듯 진행하고 있다"며 현 상황을 진단하고 현재 작동되지 않고 있는 지불제도 문제를 꼬집었다. 그는 "보장성 확대는 필요하기 때문에 정책의 우선순위 조정이 필요하다"면서 "부과체계 개선과 주류부담금, 대기오염부담금 등으로 재원 확대를 꾀하고 담배부담금 등 원인자 부담금 확대로 국고 지원 확대를 꾀해야 한다"고 덧붙였다. 김경자 민주노총 사회공공성강화위원장은 총액계약제와 1차의료 활성화를 통한 올바른 의료전달체계 정립의 중요성을 역설했다. 김 위원장은 "정부에서 추진하려고 하는 외래 본인부담 차등화 인상 방안은 수요 통제로 정책효과가 없고 오히려 저소득층 의료 접근원만 제약하기 때문에 근몬적인 제도 개선이 필요하다"면서 "보장성 강화를 위한 재정확대가 전방위적으로 필요하다"고 밝혔다. 그는 보험료 상한선 폐지와 금융소득 등 보험료 부과 소득 대상 확대를 비롯해 총액예산제 및 공급전달체계 개편 등을 제안했다. 김 위원장은 "기존 요양급여비용 계약과 연계해 유형별 그룹을 편성하고 총액 결정방법 등에 대해 공동으로 연구, 논의해 해법을 찾아야 한다"고 말했다. 조경애 건강세상네트워크 대표도 총액계약제와 주치의제도 등 전반적 지출구조 개혁이 필요하되 수입구조의 경우 정부부담 정산제와 건보료 인상으로 보장성을 확대해야 한다고 주장했다. 조 대표는 "건보재정 적자의 원인으로 보장성 확대를 지목하는 것은 근거가 없다"면서 "100만원의 개혁을 통해 보장성 개혁의 획기적 기회를 만들어 추가적 재정확보를 위해 국민을 설득하는 방향으로 가야 한다"고 밝혔다.

건강보험공단이 22개 제약업체 23개 품목에 대해 진행하고 있는 사용량-약가연동 협상(유형 4) 일정이 오는 25일까지 연기됐다. 협상에 난항을 겪고 있는 품목이 대다수인 데다가 기등재약 협상은 건정심 사후보고가 가능하다는 이점을 활용한 공단의 방책이다. 22일 공단 관계자는 "국내사와 외자사 모두 각자의 형편을 피력하는 과정이 반복되고 있어 25일로 연기하게 됐다"면서 "21일에도 20여개 품목에 대한 협상이 심야까지 계속됐다"고 말했다. 현재 협상이 타결된 품목은 GSK의 컴비비어정과 지아겐정300mg 등이며 그 외 대다수는 협상이 지연되거나 합의에 이르지 못한 것으로 알려졌다. 사용량-약가연동 협상은 정해진 산식에 따라 약가인하 폭을 결정하는 것이니만큼, 당초 무난한 타결로 매듭지어질 것으로 전망했다. 그러나 마감시한에 가까워 질 수록 지리한 릴레이 협상이 반복되면서 일부 결렬도 나타날 것으로 예상돼 낙폭 수준과 함께 어떤 품목이 급여 퇴출 수순을 밟게 될 지도 주목된다. 공단 관계자는 "사용량-약가연동의 산식이 정해져 있다고 해도 당사자인 업체들은 쉽게 타결을 보지 못하는 것 같다"면서 "궁극에는 결렬로 이어지는 품목도 일부 있을 수 있다"고 말했다. 이번 협상에서 결렬 시 비필수약제의 경우 급여 적정성 여부에 관해 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회에 의견 조회를 통해 공단 재협상 혹은 급여목록 삭제 여부가 가름난다. 재협상 대상으로 분류된 약제는 다시 협상을 진행하지만 또 다시 결렬되면 급여 목록에서 삭제, 퇴출 수순을 밟게 된다. 필수약제의 경우 약제급여조정위원회에 회부돼 가격조정을 다시 논의하게 되며 급여 대상 여부 및 상한금액 결정과 고시까지 시한은 60일이다. 이 관계자는 "급평위를 거쳐 진행된 재협상의 과정에서도 합의를 도출하지 못하면 퇴출될 수 밖에 없다"면서 "25일 최종 결과는 내고 건정심에 사후보고할 예정"이라고 밝혔다. 한편 복지부는 유형 4에 해당하는 2차 협상대상 약제에 대한 협상명령을 이달 안에 공단에 내릴 예정이다.

보건복지부(장관 진수희)와 한국보건복지인력개발원(원장 이상용)은 2011년 ‘의료인을 위한 중국어, 몽골어, 베트남어 회화책(3종)’을 발간했다고 22일 밝혔다. 이 책자는 ‘6개 국어 의학용어 소사전’ 및 3개 국어 의학용어 소사전 시리즈, 의료인을 위한 일본어 회화책과 함께 외국인 환자관련 유치기관 및 의료기관에 무료 배포될 계획이라고 복지부는 설명했다. 소사전 및 회화책을 필요로 하는 기관은 신청서를 작성해 한국보건복지인력개발원 식의약교육부(팩스 043-710-9269, 이메일 kohibook@kohi.or.kr)로 신청하면 된다.

효과적인 약품비 증가 억제를 위해 보건당국은 그간 사용량 통제와 더불어 급여 진입장벽을 높이기 위해 약가협상 스펙트럼을 다각화시키는 작업을 진행해 왔다. 약가협상제도는 건강보험심사평가원 약제전문평가위원회에서 진행했던 약가결정 방식을 대폭 개선한 것으로, 심평원의 경제성평가를 거쳐 건강보험공단과 제약사 간 협상으로 약가를 결정하는 방식으로 진행된다. 공단 관계자는 "G7 국가 상황을 고려해 결정했던 기존 방식은 우리나라의 구매력과 비교해 과도해 현실성이 떨어진다는 문제가 있어 2006년 12월 제도 도입 후 OECD 및 우리와 경제력이 유사한 대만과 싱가포르의 가격을 참고하는 방식으로 개편됐다"고 설명했다. 약가협상 방식은 의약품 사용량에 대한 위험분담을 전제로 한 사용량-약가연동제가 그 바탕에 있지만 협상 결과에 대한 비판이 제기되면서 실효성 논란이 불거지기도 했다. "사용량-약가연동제 엉성하다"…국회·시민단체 '뭇매' 사용량-약가연동제는 약가협상 시 적정수준의 예상 사용량을 설정하고 초과 시 약가를 인하하는 제도로, 협상 유형을 4가지로 구분해 참고가와 범위 등 정해진 산식을 적용하고 있다. 그러나 협상 후 실제 사용량이 예측치보다 수백·수천 배 증가하더라도 최대 약가 낙폭이 10% 수준이고 이조차 효과를 제대로 보지 못하고 있다는 국회와 시민단체의 비판이 거세다. 지난해 10월 국감에서 민주당 박은수·주승용 의원은 가격이 상향조정되거나 협상전략이 노출되는 등을 이유로 공단의 약가협상 결과를 질타했다. 정신분열증 치료제 로나센과 에이즈약 프레지스타, 당뇨약 자누비아, 위식도역류 치료제 에소메졸, 전립선비대증 치료제 트루패스 등이 중점 타깃이었다. 이를 두고 한나라당 윤석용 의원은 사용량-약가연동제의 약가인하 마지노선의 한계를 문제점으로 꼽았다. 시민단체들도 WHO 기준 1일 투약비용이 고가로 책정됐다며 약가협상 부실 논란에 가세했다. 이에 대해 학자들은 사용량-약가연동제 자체의 문제이기 보다는 제도 운영 상의 문제라는 평가를 내리고 있다. 최병호 박사는 "이 제도가 제대로 작동된다면 약제비 총액을 제한하는 효과를 거둘 수 있다"고 밝혀 제도 작동의 문제로 인한 효과 미흡을 지적했다. 보건사회연구원 박실비아 연구원은 크게 ▲2009년부터 실제로 적용됨에 따라 제도 운영의 경험이 짧고 ▲모니터링 대상 중 협상대상 약제가 76건 중 11건에 불과하다는 점 ▲약가 인하치가 10%로 제한돼 있다는 점을 문제로 꼽았다. 특히 창의적 협상카드가 미비하다는 문제도 약점으로 두드러졌다. 대체제가 많은 경우는 상대적으로 큰 무리가 없지만 반대의 상황에서는 무력하다는 것이다. 배은영 교수는 "대체제가 적고 질환 자체가 희귀하거나 중증인 경우, 공단이 별다른 협상력을 발휘하지 못하고 있는 실정"이라며 "열세를 극복할 카드가 필요하다"고 밝혔다. 복지부는 문제점이 노출되고 있는 사용량-약가연동제 현황을 재검토했지만 일단 현 시스템을 유지하는 방향으로 가닥을 잡았다. 사용량이 3223% 이상 폭증했던 자누비아의 경우 경쟁 품목인 아반디아 퇴출 등 반사이익을 본 특수한 사례로, 이를 일반화시켜 해석하기 어렵다는 판단 때문이다. 복지부 관계자는 "제도 시행이 얼마되지 않은 상황에서 개편을 모색하는 것은 시기상조"라고 밝혔다. 다만 복지부는 운영 상 노출된 각계의 지적사항을 고려해 현 제도에 기전을 보완하거나 덧붙여 공단의 약가협상력을 견고히 하는 방안들을 모색하고 있다. 예상 사용량 오판 대비한 재정영향분석 가이드라인 미흡도 문제 사용량-약가연동제 실효성 논란과 관련해 제도 내 중요 기전인 예상 사용량 분석이 세밀하지 못하다는 지적도 설득력을 얻고 있다. 제약사가 제시하는 예상 사용량은 협상·대체약의 특성과 시장 점유율을 감안·수정하는 선에서 활용되고 있는데, 협상에서 대체약제 가중평균가는 외국 약가동향을 크게 활용하고 있어 약품비 증가에 효과적인 방어를 못하고 있다는 것이다. 이는 신약의 경우 급여 내에서 기존 약을 얼마만큼 대체할 것인 지 사전에 추정하는 작업이 정교해야 함에도 그간 미흡했다는 것을 의미한다. 실제로 공단의 약가협상 자료에 따르면 등재된 의약품 92품목의 1년 뒤 실제 청구량을 비교한 결과 변동이 없거나 30% 사용량 증감을 보인 의약품은 14품목에 불과했고 대부분의 증감 폭이 50% 이상 벌어졌다. 특히 사용량 감소율이 50%에서 100% 이하인 의약품은 분석에 사용된 92품목 중 60품목으로 65%를 차지했다. 물론 여기에는 경쟁품목 퇴출과 업체 간 영업정책 변화, 대체약 급여범위 변동 등 돌발변수가 잠재하고 있기 때문에 재정예측에는 한계가 있을 수 밖에 없다. 그러나 약가협상에서 예상 사용량이 미치는 영향을 감안하면 공단의 재정영향 분석과 예측이 세밀하지 못했다는 뭇매를 피할 순 없다. 이에 대해 공단 약가협상부 김진이 차장은 "그간 제도 운영상 예상 재정영향 분석이 정교하지 못해왔다"면서 세밀한 가이드라인 개발이 필요하다"고 강조했다. 김 차장은 "다만 가이드라인 개발 시 보험자 관점과 전문가 참여, 이해 당사자들 간 의견의 반영 통로와 자료원 규정 등이 함께 전제돼야 할 것"이라고 덧붙였다. 공단은 재정영향평가와 관련해 향후 주요국의 보험재정영향 평가 운영 사례를 조사하고 전문가 자문과 이해 관계자들의 의련을 수렴하는 동시에 평가에 대한 세부 가이드라인을 마련해 한국형 모델을 개발할 계획이다.

진수희 보건복지부장관의 일반약 공공장소 판매 허용발언에 대해 복지부는 슈퍼판매 대안논리로 현행 법체계 내에서 가능한 방안을 강구해왔다고 설명했다. 복지부 관계자는 21일 데일리팜과의 전화통화에서 "쉽게 결정할 사안은 아니다"며 이 같이 말했다. 일반약 슈퍼판매 논란은 약국이 문을 닫은 심야시간대 의약품 구매불편을 해소하는 내용이기 때문에 이 부분을 해소하는 데 대책의 초점이 맞춰져 있다는 것이다. 이 관계자는 "약이 급하게 필요한 데 병원갈 수준은 아니라면 누구나 다 아는 장소에서 제한적으로 판매를 허용하는 방안이 최선"이라고 설명했다. 그는 이어 "심야응급약국이 운영되더라도 대부분 새벽 2시면 끝난다"면서 "약국이 문을 닫은 시간에 구청이나 경찰서, 소방서 등 공공기관에서 판매한다면 공백을 메울 수 있을 것"이라고 덧붙였다. 또한 "현재도 특수장소에서 비약사가 의약품을 판매할 수 있다"며 "현행 법체계 내에서 가능한 방안을 모색했다"고 강조했다. 약국이 문 닫은 심야시간이나 공휴일의 공백을 메우기 위해 특정장소를 지정해 비약사 판매도 허용할 수 있음을 간접 시사한 것이다. 이 관계자는 그러나 "약사회가 적극 지원한다면 비약사가 아닌 약사 판매로 갈 수도 있을 것"이라면서 "앞으로 협의해 나갈 계획"이라고 귀띔했다.

복지시설 수급자 청구액 많은 의료기관은 2분기 같은 건물에 입점해 환자와 장비 등을 공유한 뒤 진료비를 부당청구한 의료급여기관에 대한 기획현지조사가 실시된다. 또 사회복지시설 수급자 촉탁의나 순회진료의 중 의료급여비 청구액이 많은 병의원에 대해서도 기획조사가 진행된다. 복지부는 사회복지시설 수급자 청구 상위 의료기관(2분기)과 동일주소지 내 다수 개설된 의료급여기관(4분기) 중 30개 내외 의료급여기관을 선정해 기획현지조사를 실시한다고 21일 밝혔다. ◆사회복지시설 수급권자 청구 상위 의료기관=의료급여수가 산정기준을 보면, 시설내 처방료는 2009년 6월부터 촉탁의 또는 협약의료기관 의사가 시설을 방문해 입소자에게 원외처방전을 교부한 경우 재진료 중 외래관리료만 산정하도록 돼 있다. 의원급 의료기관 기준 현행 초진료는 1만2280원, 재진료는 8960원이다. 이중 외래관리료는 2430원에 불과하다. 그러나 최근 시설입소자 방문 진료 후 진찰료 전액을 청구하거나 의료기관 직원이 요양시설을 순회하면서 약만 전달하는 경우도 진찰료를 청구하는 등 부당청구가 발생하고 있다. 특히 지난해 진료받은 사회복지시설 의료급여 수급권자 인원이 10만1539명에 달하고, 총 진료비도 2167억원이나 되는 등 전년대비 건당진료비와 내원일당 진료비가 높아져 사후관리가 요구되고 있다고 복지부는 설명했다. ◆동일 주소지 내 다수 개설된 의료급여기관=동일 주소지(건물)에 입점한 의료급여기관들이 환자를 공유해 다른 의료기관에서 진료받은 환자의 진료비를 청구하거나 시설, 인력, 장비 등을 불법으로 공동 운영해 비용을 청구하는 탈·편법 운영사례가 지속적으로 지적돼 왔다. 실제 시설이나 인력, 장비 등의 공동이용 확인서류를 제출하지 않은 A의료기관 입원환자의 임상병리검사, 방사선촬영을 동일건물 소재 B의료기관에서 실시하고, A의료기관에서 검사료와 방사선촬영료 등을 청구한 사례가 적발되기도 했다. 복지부 집계에 따르면 현재 동일 주소지에 2개 이상 입점한 병원급 이하 의료급여기관은 총 1만2567곳이다. 의원이 9800곳으로 가장 많고, 한의원 2555곳, 병원 158곳, 한방병원 54곳 등의 순으로 나타났다. 한편 복지부는 지난해 의료급여 장기입원 청구 상위기관, 시군구별 진료비 증가율이 높은 지역청구 상위기관, 진료의뢰서 남발 선택병의원 등 55개 의료기관을 대상으로 기획현지조사를 실시한 결과, 36개 기관에서 6억9300만원의 부당청구 내역을 적발했다고 밝혔다.