데이터 마이닝 기법을 이용해 요양기관 부당 유력 행위들을 자동 색출하는 '건강보험 급여관리 시스템(NHI- BMS, 구 FDS)'을 실제 적용, 효과를 극대화시키는 방안이 모색된다. 허위 취득과 소득 축소 신고 등에 대한 지불자의 다각적 대응이 강구된다는 의미다. 건강보험공단(이사장 정형근)은 7일 이 같은 내용을 골자로 한 '과학적 지도점검 방안 마련 연구용역'과 제안요청서를 긴급공고 했다. 이번 연구는 요양기관 사업장 자격·보수의 허위·부당 신고를 사전·사후 관리에 활용하는 한편 지도점검 인력의 효율적 활용과 자율적 업무추진 환경을 조성하는 데 목적이 있다. 연구 내용을 살펴보면 정기 또는 특별히 실시하는 지도점검의 기본 현황을 파악하고 면제 사업장 선정의 적정성 여부, 허위 또는 축소 신고 등 부정행위 사업장 유형을 체계적으로 분류하게 된다. 공단은 이를 통해 허위 신고와 소득 축소 및 탈루에 대한 부정행위 유형은 지역·기간·업종·규모별 특성을 망라해 통계를 산출, 분석할 예정이다. 특히 업무 설계는 부당 유력 요양기관을 자동 색출하는 시스템인 BMS를 실무 적용하는 방안이 모색된다. 현재 허위 취득 적발률이 6%대에 머물고 소득을 축소 신고하거나 탈루로 적발되는 비율이 41%임을 감안할 때 이를 더욱 극대화 시킨다는 전략으로 풀이된다. 이와 함께 정기·특별 지도점검을 구분해 실시하는 것에 대한 적정성 여부와 면제 사업장 선정기준 재설정, 업무 담당자 전문성 제고 등이 함께 모색될 예정이다. 공단은 연구 성과를 높이기 위해 연구진과 월 1회 이상 협의키로 했으며 공급자 논란과 반발을 감안해 전문가 참여를 통한 체계적 연구로 결과의 신뢰성을 제고키로 했다. 연구기관은 3개월이며 예산은 4000만원이다. 한편 공단은 지난 1월 BMS 시연회를 갖고 현재 전국 지사에 적용하고 있다.

의약품에 부착돼 있는 1D·2D 바코드 실태를 점검키 위한 현지조사가 이르면 4월말 시행된다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구) 의약품관리종합정보센터(센터장 정정지)는 상반기 의약품 바코드 실태조사를 위한 준비에 착수했다고 4일 밝혔다. 조사는 정보센터가 의약품 생산 및 공급자인 제약업체와 도매업소, 구매자인 병의원과 약국 등 의약품을 취급하는 대표적인 기관들을 임의선정해 파악하는 방식이며 소형약, 미점검 품목, 미부착 등 기획 형식을 꾸려 착수된다. 정보센터 관계자는 "점검 협조 기관들과 아이템은 현재 선정 중이며 이달 말께 최종 확정될 예정"이라고 밝혔다. 다만 정보센터는 지난해부터 의무화 된 15g(15ml) 이하 소형약에 대한 바코드 점검과 2012년부터 지정·전문약에 시행 예정인 GS1-128코드(최대유통일자, 로트번호 포함코드) 준비를 당부한 바 있어 이에 대한 대비도 필요할 것으로 보인다. 바코드 실태조사에서 적발되면 해당 제품을 생산하는 업체는 적발횟수에 따라 1차 15일에서 4차 6개월까지 업무정지 처분을 받게 된다. 한편 정보센터는 지난해 상하반기 바코드 실태조사에 나선 결과 총 6442품목 가운데 바코드 오류 364품목, 미부착 87품목, 미인식 37품목, 오인식 136품목, 기타 124품목 등을 적발한 바 있다.

변비(K59)로 진료를 받은 환자에 대한 건강보험 진료비가 7년 새 2배 가까이 늘었다. 당연히 건강보험 재정으로 지불된 진료비 또한 이에 비례했다. 건강보험공단(이사장 정형근) 건강보험정책연구원이 2002년부터 2009년까지 건강보험 진료비 지급자료를 분석한 결과 2002년 397억원에서 2009년 744억으로 1.9배 늘었다. 이로 인해 변비로 인한 급여비 또한 2002년 269억원에서 2009년 506억이으로 급증했다. 요양기관 종별로 진료 받은 변비 환자는 상급종합병원 등 병원급에서도 많았다. 상급종합병원 변비환자는 2002년 2만3000명에서 2009년 3만5000만명으로 1.5배 늘었고 종합병원은 2002년 10만명에서 2009년 16만명으로 1.6배 증가했으며 병원은 8만명에서 15만명으로 증가한 것으로 나타났다. 진료 환자도 두드러지게 늘었다. 2002년 92만7000명이었던 진료 환자는 2009년 들어 142만8000명으로 나타나 최근 7년 간 1.5배 증가했다. 입내원일수도 2002년 177만일에서 2009년 247만일로 늘었다. 성별로 살펴보면 남성은 2002년 78만일에서 2009년 109만일로 1.4배 늘었고 여성도 2002년 99만일에서 2009년 138만일으로 1.4배 증가한 것으로 집계돼 남성보다 여성이 더 많았다. 10만명 당 환자의 연평균 증가율이 가장 높은 연령은 10대로서 증가율이 7.33%(1516명→2488명)이었으며 80세 이상도 7.32%(4465명→7321명) 증가로 나타났다. 이번 조사는 2009년의 경우 2010년 11월 지급분까지 반영됐으며 양방을 기준으로 진료실인원에 약국은 제외됐다. 의료급여와 비급여 또한 집계에서 빠졌다.

퇴장방지의약품 등 일부 의약품이 지난달 약제상한차액 청구 대상에서 제외됨에 따라 청구 방법 또한 변경됐다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 지난 2월 28일 진료분부터 적용키로 한 ' 약제상한차액 산정제외 청구방법'을 최근 안내하고 요양기관 주의를 당부했다. 상한차액에서 제외된 약제 청구에서 가장 유의할 점은 줄번호를 구분해 작성하고 변경일자를 반드시 구분하는 것이다. 예를 들어 3월 1일 병원에서 퇴방약 중 디아제팜정을 1회 1정씩 1일 1회, 28일 분을 원내조제해 투약한 경우 약제상한차액을 산정할 수 없으므로 줄번호를 구분해 작성한다. 상한금액이 변경고시돼 50원이 초과된 경우에도 약제상한차액을 산정할 수 있기 때문에 마찬가지 방법으로 변경일자를 기재해야 한다.

사용량 약가협상을 진행한 제네릭 등 기등재 의약품의 다른 함량 제품도 보험약가가 인하될 전망이다. 구체적인 인하방안은 확정되지 않았지만 두 가지 유형의 방식이 적용될 가능성이 크다. 4일 정부 측 관계자에 따르면 우선 함량과 상관없이 동일가로 최초 등재된 의약품은 협상대상이 되지 않은 다른 함량도 같은 비율로 가격을 조정한다. 예컨대 50mg, 100mg, 200mg 등의 최초 등재 당시 보험상한가가 모두 100원으로 같은 경우, 특정함량 품목이 사용량 약가협상 '유형4'로 약가가 80원으로 인하되면 다른 함량도 모두 80원까지 낮춘다. 최초 등재 당시 함량비교에 따라 보험상한가 달리 책정됐던 품목은 인하율 적용방식이 좀더 복잡하다. 만약 50mg, 100mg, 200mg 함량의 가격이 각각 100원, 180원, 250원으로 다르다고 가정하자. 이중 100mg 상한가가 마찬가지로 사용량 약가협상에 따라 140원으로 인하되면 50mg은 70원까지 조정하지만, 200mg은 인하하지 않는다. 함량배수폭과 조정후 상한가폭을 동일하게 조정하는 것을 원칙으로, 조정폭보다 가격이 낮은 품목은 그대로 두고 높은 품목만 조정하는 방식이다. 예시의 경우 50mg 가격이 배수함량인 100mg의 조정가 140원의 절반 가격인 70원보다 비싼 100원이기 때문에 30원을 인하한다. 반면 100mg의 배수함량인 200mg은 140원의 배수가인 280원보다 낮은 250원이기 때문에 현행 가격을 그대로 유지하게 되는 것. 복지부 관계자는 "현재는 검토단계의 방안"이라면서 "조만간 다른 함량에 대한 최종 연계방안을 확정할 계획"이라고 말했다. 한편 사용량 약가협상 '유형4'에 해당하는 제네릭 등 기등재약 23개 품목에 대한 1차 협상 결과 19개 품목의 협상이 타결되고, 3개 품목은 심평원 약제급여평가위원회에 넘겨졌다. 또 1개 품목은 협상과정에서 협상대상이 아닌 것으로 판단돼 제외됐다. 복지부는 곧바로 비교연도 사용량이 60% 이상 급증한 협상대상 약제 중 16~17개 품목에 대한 2차 협상을 건강보험공단에 시달할 예정이다.

신장암 2차 치료제 ' 아피니토(성분명 에베로리무스)'의 약가협상 결렬을 놓고 환자단체들의 아우성이 거세다. 한국환자단체연합회와 한국신장암환우회는 4일 성명을 내고 "환자들의 입장을 고려했다면 최소한 결렬만은 피했어야 했다"고 비판했다. 2차 치료제는 1차 치료제 복용 중 내성이 생기면 곧바로 대체 투여하는 용도로서, 표적항암제 등에 주로 쓰이고 있다. 환자단체연합회는 "노바티스 측이 약가협상 중에 약가를 30% 인하하고 페이백 등 재정절감 방안을 제시했음에도 공단이 이를 받아들이지 않았다는 얘기도 흘러나오고 있다"면서 "그럼에도 공단은 협상 내용은 비밀이라고 말해 누구의 주장이 진실인 지 알 수 없다"고 의구심을 내비쳤다. 특히 1차 치료제인 화이자의 수텐과 바이엘의 넥사바의 약가가 9만1748원에서 10만5005원 수준임을 감안할 때 노바티스가 아피니토10mg의 가격을 30% 가량 내린다면 8만1489원 선이면 충분하다는 것이 이들 단체의 주장이다. 신장암환우회는 "이번 약가협상에 분통이 터지는 것은 협상 결렬로 인해 당장 복용해야 하는 환자들이 3개월에서 9개월 동안 인간답게 살 수 있는 기회를 박탈당했다는 것"이라고 강조했다. 실제로 이번 협상 결렬로 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회를 거쳐 공단에 넘어가 재협상을 벌이고 타결 후 보건복지부장관이 고시한다 해도 그 기간이 길어 해당 환자들은 아피니토 대신 면역치료(인터페론 알파)를 할 수 밖에 없는 것이다. 환자단체연합도 "8만1489원 선의 약가까지 인하한다면 공단이 약가를 받아들이지 않을 그 어떤 이유도 찾을 수 없다"면서 "복지부와 심평원, 공단과 노바티스가 신속한 업무협조만 한다면 2~3개월 내에도 해결이 된다"며 조속한 처리를 요구했다. 이들 단체는 "협상 결렬 후 동일한 내용으로 급평위에 재상정될 경우 이를 생략하고 곧바로 공단과의 협상에 들어가는 방안을 강구해 환자의 의약품 접근권을 확대하는 제도도 마련해야 할 것"이라고 덧붙였다.