진료비를 미리 책정해 질병군(또는 환자군)별로 지급하는 방식인 포괄수가제도(DRG)의 문제점으로 지적돼왔던 질 저하에 대한 평가지표가 마련된다. 이렇게 되면 청구행태가 불량한 적용 병의원을 집중감독할 수 있을 뿐만 아니라 개선기관에 대한 성과보상도 가능할 것으로 전망된다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 이 같은 내용을 골자로 한 '포괄수가제도 하에서 의료의 질 관리방안' 연구용역을 15일 공고했다. 심평원은 "그간 DRG 하에서 의료의 질 저하 우려가 끊임없이 제기돼고 있으며 내과적 중증질환도 포함해 시행하는 신DRG 하에서 질적 저하를 막기 위해 효율적 모니터링 방안 마련이 필요하다"고 연구 배경을 설명했다. 연구 내용과 범위를 살펴보면 DRG 하에서의 의료서비스 제공 행태 변화와 이에 따른 질 변화도 분석된다. 또한 의료의 질 향상을 위한 모니터링 지표 등을 도출키 위해 국내외 현황을 조사하는 한편 입원 적절성과 퇴원 적정성 등에 대한 평가지표와 더불어 합병증, 재입원률 등 의료서비스 과소 제공에 의한 질 저하를 평가할 수 있는 지표도 마련될 예정이다. 또한 의료기관의 의도적 진단코딩 분류 조작전을 발견할 수 있는 시스템을 개발해 조작 모니터링을 가능케 하며 비포괄되고 있는 행위별수가 적용부문에 대해서도 관리방안이 강구된다. 심평원은 연구를 바탕으로 주기적이고 효율적 모니터링을 위한 정보체계를 구축하고 행위별 심사화 효율적으로 연계할 방안을 모색할 방침이다. 특히 의료의 질 저하 방지를 위한 모니터링 지표가 개발되면 청구행태가 불량한 의료기관에 대해 선택적이고 집중적인 감독이 용이해지는 동시에 개선기관에 대한 성과보상체계 마련이 가능해져 제도안착에 가속이 붙을 것으로 전망된다. 연구기간은 계약체결일로부터 9개월이며 예산은 7000만원 이내로 책정됐다. 한편 포괄수가제는 1997년부터 2001년까지 시범사업을 거쳐 2002년부터 7개 질병군에 대해 선택참여 방식으로 본사업이 진행 중이다. 보건당국은 7개 질병군 포괄수가제의 한계를 극복키 위해 일당진료비 개념을 도입한 신포괄수가제를 일산병원을 중심으로 시범사업 중이며, 오는 7월부터 공공병원까지 확대한다는 방침이다.

정부가 예고해온 약국 조제수가 개선논의가 조만간 본격화될 전망이다. 병이나 팩단위 조제수가와 의약품관리료 산정기준 개선내용이 주요 골자다. 복지부는 이 같은 내용의 건강보험정책심의위원회( 건정심) 2011년 운영계획을 오늘(18일) 회의에 보고한다. 보고안을 보면, 현재 조제일수로 산정되는 조제수가를 병이나 팩단위로 조제가 이뤄지는 경우 하루분으로 조정하는 '의약품 병.팩단위 조제수가 변경'안이 다음달 안건 상정된다. 또 의약품관리료 산정기준도 개선한다. 조제일수에 따라 차등화돼 있는 수가를 조제건당 기준으로 전환하는 내용이다. 이에 앞서 복지부는 지난 1월 국회에 제출한 서면답변을 통해 "약국 조제수가 개선논의를 거의 진행하지 못했다"고 밝힌 바 있다. 복지부 관계자 또한 "아직 진척된 내용은 없다. 다음달 상정을 목표로 한 만큼 조만간 관련단체 등과 협의가 본격화될 것"이라고 귀띔했다. 복지부 계획대로 다음달 중 약국 조제수가 개선안이 상정돼 통과될 경우 예정대로 7월부터 시행이 가능할 것으로 전망된다. 한편 복지부는 포괄수가제 발전방안은 6월, 리펀드 약가협상 시범운영 결과보고는 6월, 상대가치점수제도 운영방안 보고와 암환자 본인부담 산정특례 개선은 8월, 내년도 보장성계획 및 보험료율은 11월에 각각 상정한다고 예고했다.

[심평포럼] 건강보험 약제비 어떻게 관리할 것인가 5년 새 두 배 뛴 건강보험 약품비 증가의 가장 큰 요인으로 의약품 사용량이 지목됐다. 반면 의약품 가격요인은 오히려 떨어져 약품비 증가 둔화 요인으로 작용했다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구) 심사평가연구소(소장 최병호)가 심사평가 데이터를 바탕으로 2005년부터 2009년까지 건강보험 약품비 변동양상과 증가 요인을 분석한 결과 이 같이 나타났다. 분석자료에 따르면 우선 건강보험 약품비는 2005년 7조3000억원에서 2009년 11조7000억원으로 1.6배 증가했다. 가입자 1인당 약품비도 2005년 연간 15만5000원에서 2009년 연간 24만3000원으로 1.6배 늘어났다. 사용량 연평균 14.3% 증가 반면 가격요인 1.7%씩 감소 약품비 증가에 기여한 요인은 단연 사용량이었다. 2005년부터 2009년 사이 약품비는 평균 전년대비 12.8%씩 증가했다. 개별 의약품별로 약품비 변동 기여요인을 살펴보면 사용량은 전년대비 평균 14.3%(114.0%)로 크게 증가한 반면 가격요인은 전년대비 평균 1.7%(13.5%) 감소해 오히려 전체 약품비 증가를 둔화시킨 요인으로 작용했다. 신규로 진입한 의약품의 영향력은 전년대비 평균 1.7%(13.8%) 수준을 보였다. 이 가운데 신물질로 구분되는 신약 사용이 건강보험 약품비 증가에 미친 영향은 0.2%로 그쳐 미미했다. 오히려 신규진입 의약품 중 신제품 출시가 1.1%(8.7%)로 신약에 비해 상대적으로 영향이 컸던 것으로 나타났다. 2005~2009년 사이 외래에서 약품비 증가 요인을 살펴본 결과 원외처방전당 투약일수 증가가 절반 이상인 51%로 가장 큰 영향을 미쳤다. 다음으로 원외처방전수가 26%, 투약일당 약품비가 23%로 각각 요인으로 작용했다. 같은 기간 입원에서는 입원에피소드 건수 증가로 기여정도는 무려 89.6%에 달했다. 이어 입원일당 약품비가 31.4%의 기여율을 보였다. 반면에 입원에피소드당 입원일수는 오히려 11.9% 감소했으며 질병군별 구성비(case-mix)도 입원 약품비를 9% 가량 감소시키는 방향으로 영향을 미쳤다. 외래 방문 약제 처방율 감소 반면 감기 처방율은 95% 이상 건강보험 전체 외래 방문 가운데 약제 처방율은 줄었지만 감기환자 처방율은 여전히 높았다. 집계 결과 약제 처방률은 2005년 85.3%에서 2009년 79.1%로 다소 줄어들었다. 반면 감기 등 급성상기도 감염(J00-J06)이 전체 외래 방문횟수에서 차지하는 비중은 2005년 13.9%에서 2009년 11.5%로 줄었음에도 급성상기도 감염의 약제 처방율은 2005년 98.9%에서 2009년 96.6%로 매우 높은 수준을 유지하고 있는 것으로 나타났다. 고령화시대 대비, 약품비 지출 관리 방안 마련 시급 건강보험 가입자 가운데 65세 이상의 1인당 약품비는 77만8000원으로 64세 이하의 1인당 약품비 17만7000원보다 4.4배 많은 것으로 나타났다. 또한 외래 이용횟수도 65세 이상은 연간 34.2회로 64세 이하의 연간 16.4회보다 2.1배 높았다(2009년). 노인 인구 증가와 이에 따른 의료 이용량 증가로 인해 의료비 및 약품비 증가 추세가 한동안 지속될 것임을 감안하면 이에 대한 대책 마련이 시급한 실정이다. 심평원은 "OECD 평균을 상회하는 속도로 노인인구가 증가하고 있고 이와 함께 의료비, 약품비가 모두 빠른 속도로 증가하고 있기 때문에 이에 대비해 사용량과 가격의 양 측면에서 건강보험 약제비 지출 관리가 강화돼야 할 것"이라고 제언했다. 한편 이 같은 내용은 오늘(18일) 오후 3시 심평포럼을 통해 발제될 예정이다.

대형병원 환자 쏠림현상 완화방안 중 하나로 제시된 경증환자 외래 약제비 차등방안은 돈 없는 서민만 눈물 흘리게 하는 정책이라는 비판이 제기됐다. 의료기관 기능 재정립과 제대로 된 전달체계 확립을 위해서는 과당경쟁에 나서는 의료기관에 대한 통제와 패널티가 선행돼야 하고 주치의제 도입을 우선 검토해야 한다는 주장이다. 경실련 등 90여개 시민사회단체들은 18일 공동 기자회견을 갖고 국민 희생만 강요하는 대형병원 환자부담 인상안을 철회하라고 촉구했다. 의료민영화저지 범국본 조경애 집행위원장은 이날 회견에서 "정부가 늦어지만 의료기관 기능 재정립을 위한 종합대책을 마련한 것은 다행이다"고 말했다. 조 위원장은 "그러나 막상 내용을 들여다보면 세부 추진계획은 찾아볼 수 없다. 허울 뿐이다. 반면 환자들에게 부담을 가중시키는 정책을 곧바로 시행하겠다고 한다"면서 "의료계 눈치보기에 급급하고 만만한 환자 주머니만 털겠다는 정책"이라고 비난했다. 건정심 위원인 김경자 민주노총 사회공공성강화위원장은 "과당경쟁을 일삼는 병원에 대한 통제와 관리가 우선 시행돼야 한다. 손 쉽게 가입자에게만 부담을 전가시키는 이런(약제비 차등화) 정책은 안된다. 복지부는 국민의 입장에서 떳떳하게 제도를 재설계하라"고 촉구했다. 백혈병환우회 안기종 대표는 "환자의 의료이용 행태가 문제라면 수용할 수도 있다. 하지만 가장 나중에 해야 한다. 다른 정책수단을 다 놔두고 환자부담만 가중시키는 정책은 용납할 수 없다"고 성토했다. 의료민영화저지 범국본 장호종(의사) 정책위원은 "건강보험 재정을 안정화하기 위해서는 과잉진료와 과잉의료를 통제할 수 있는 촘촘한 장치를 먼저 만들어야 한다. 약값 거품을 제거해야 한다"면서 "복지부는 어이없는 정책추진을 당장 중단하라"고 목소리를 높였다. 한편 복지부는 오늘(18일) 오후 건정심 회의에 경증환자 외래 약제비 차등화 방안을 안건상정한다.