[데일리팜=정흥준 기자]내년도 요양기관 급여 인상폭을 결정하는 수가협상이 내달 7일 공단과 의약단체장 상견례로 시작된다. 협상은 법정기한인 5월 31일까지다. 올해 건강보험재정 적자 전환이 예상되면서 이른바 ‘밴딩’이라 불리는 추가 소요 재정의 긴축 가능성이 점쳐진다. 밴딩이 적어질 경우 병원, 의원, 치과, 한방, 약국, 조산원, 보건기관 등 7개 유형의 제로섬 게임이 더욱 치열해질 전망이다. 30일 건강보험공단은 ‘2027년도 요양급여비용 계약 이사장-의약단체장 합동간담회’를 내달 7일 서울가든호텔에서 개최한다고 밝혔다. 이날 상견례에는 정기석 공단 이사장과 의사협회장, 약사회장, 병원협회장 등 6개 의약단체장들이 참석할 예정이다. 공단은 단체장 대면 간담회를 시작으로 각 유형을 대표하는 수가협상단들과 본격적인 협상에 돌입한다. 대한의사협회는 12일, 대한약사회는 14일 1차 협상이 예정돼 있다. 각 3차에 걸친 협상을 거쳐 이달 말 인상률을 확정하게 된다. 약사회는 오인석 보험 담당 부회장을 대표로, 이광민 부회장과 손윤아·유민상 보험이사로 구성된 협상단을 꾸렸다. 약사회는 수가협상을 위한 환산지수 연구 용역을 진행하며 협상 채비를 갖췄다. 올해는 작년처럼 7개 유형 모두 결렬 없이 협상에 성공할 가능성은 적을 것으로 보인다. 우선 추가 소요 재정을 놓고 공단과 공급자단체 간의 치열한 공방이 예상된다. 공단은 건보재정의 당기 수지 적자가 우려되는 시점이라 추가 소요 재정을 최대한 늘리지 않으려고 할 가능성이 높다. 필수의료 강화, 요양기관 경영난, 의정 갈등 등의 대내외적 협상 명분이 있어 치열한 눈치싸움도 예상된다. 한편, 작년 수가협상에서는 유형별로 약국 3.3%, 의원 1.7%, 병원 2%, 한의 1.9%, 치과 2% 등을 최종 합의한 바 있다.

[데일리팜=정흥준 기자]약가유연계약제 운영지침이 내달 초 베일을 벗으며, 제약사들의 이중약가 신청도 가시권에 들어올 예정이다. 대상 약제를 보유한 일부 제약사들은 이미 신청 준비에 들어갔다. 건보공단은 산업계에 다빈도 질의 안내를 거쳐 공식적인 접수 절차를 밟을 것으로 보인다. 29일 업계에 따르면, 건강보험공단은 최근 사용량-약가연동 협상(가·나) 약제 대상 약가유연계약 신청 의사를 확인하는 중이다. 사용량이 늘어나 약가 조정 협상을 해야 하는 약제 중 약가유연계약으로 실제가와 표시가를 달리 할 약제가 얼마나 되는지 살피기 위해서다. 공식적인 접수 절차는 아직이다. 정부 약가제도 개편으로 새롭게 도입되는 제도인 만큼 운영지침 발표 이후에도 산업계에 안내하는 과정이 진행될 것으로 보인다. 약가유연계약제 적용에 대한 산업계 수요에 대해서는 의견이 갈린다. 수출을 고려해 표시가를 높여야 하는 국내사가 많지 않고, 글로벌 제약사는 RSA 적용 약제들이 상당수이기 때문이다. 현재 RSA가 부과된 약제는 계약 해지를 한 후에 약가유연계약제를 신청할 수 있다. 업계 관계자는 “(신청 제약사가)많지는 않을 것으로 보인다. 국내사 중 수출을 생각하는 몇 곳이랑 나머지는 글로벌제약사가 될 것”이라고 예상했다. 다만, 기등재 신약을 보유한 국내사라면 유연계약제를 신청하지 않을 이유가 없다는 반응도 있다. 또 다른 업계 관계자는 “국내사 중 기등재 신약을 가지고 있고, 신약이 얼마 되지 않았다면 하지 않을 이유가 없다”고 했다. 새로 도입된 약가유연계약제는 환급액이 발생하지 않도록 요양기관에는 실제가(별도계약 금액)이 부과되는 방식이다. 따라서 현장에는 실제가가 노출될 수 있지만 해외에서 국내 약가를 살펴볼 때 기준이 되는 표시가를 높일 수 있다는 장점이 있다. 한편, 이달 15일 복지부는 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’을 개정하며 약가유연계약제를 도입했다. 이후 협상대상 약제를 확정했다. ▲신약으로 허가받은 이력이 있는 의약품 ▲자료보호의약품 또는 재심사기간 부여 의약품 ▲대조약 지정 의약품 ▲이들 의약품의 허가업체와 동일한 업체의 동일성분·타 함량·타 제형 의약품 등이다. 또 ▲약사법상 희귀의약품 ▲첨단바이오의약품 ▲개량신약 또는 개량 생물의약품 ▲동등생물의약품이 해당된다. 위험분담제가 부과된 약제는 제외했다.

[데일리팜=정흥준 기자] "12만명이 연 평균 201회의 외래 진료를 받고 있지만, 의료 과다이용은 사후관리라는 한계가 있습니다." 내년 1월부터 의료 과다이용을 실시간으로 관리하고, 급여기준을 초과한 청구는 즉시 삭감 조치하는 시스템이 도입된다. 올해 7월 구성하는 ‘적정의료이용심의위원회’에서 관리 항목을 선정하고, 전 요양기관(약국 제외)이 참여하는 시범사업을 11월부터 두 달간 시행할 예정이다. 28일 건강보험심사평가원 안유미 적정의료이용총괄단장은 전문기자단 브리핑을 통해 내년부터 시행되는 실시간 의료이용 관리제도를 설명했다. 작년 12월 국민건강보험법 개정에 따른 후속조치다. 과도한 의료이용 방지를 위해 요양급여 대상별 인정횟수 등을 확인하는 시스템을 구축하도록 했다. 위탁업무는 심평원이 맡았다. 그동안 의료 과다이용 문제는 지속적으로 제기돼 왔다. 심평원이 지난 2023년 4400만명의 외래 환자를 분석했을 때, 연 150회 이상 진료를 받는 환자는 12만명으로 나타났다. 연 366회~990회 외래 진료를 받는 환자 1967명, 1000회 이상 진료를 받는 환자도 11명으로 집계됐다. 안유미 단장은 “요양기관 간 진료정보가 연계되지 않고 있다. 환자는 여러 기관을 다니며 중복, 과다이용하고 있지만 의사는 진료 시점에 환자 진료 이력을 알 수 없다”면서 “과다이용은 사후관리로만 이뤄졌다. 청구, 심사까지 2~3개월이 소요되지만 진료는 실시간으로 받고 있다는 한계가 있었다”며 실시간 관리의 필요성을 설명했다. 앞으로는 병원에서 실시간으로 환자의 외래 이용 내역을 확인할 수 있다. 가령 오전에 A병원에서 신경차단술을 받은 환자가, 오후에 B병원에서 또 신경차단술을 받으려고 하면 의사는 확인시스템을 통해 오전 외래 내역을 확인할 수 있다. 기본물리치료, 한방시술, 신경차단술 등 8개 검토중...내년 2~3개 관리 시작 과도한 의료이용을 실시간 관리하려는 건 국내에서만 이뤄지는 변화는 아니다. 미국도 올해부터 뉴저지, 텍사스 등 6개 주에서 17개 의료서비스에 대한 과다 이용 관리에 들어갔다. 심평원은 의약단체와 학계, 소비자단체 등이 참여하는 ‘적정의료이용심의위원회’를 구성해 관리항목을 선정할 계획이다. 관리기준은 홈페이지를 통해 게재할 예정이다. 심의위는 오는 7월 구성하며 16명 규모로 검토하고 있다. 심의위 구성과 운영 방향에 대한 하위법령은 6월 신설될 예정이다. 신경차단술과 한방시술(침·뜸·부항), 물리치료 등을 포함해 8개 항목을 사전 검토 중이다. 심의위를 거쳐 내년 1월에는 2~3개 항목이 지정 관리될 예정이다. 안 단장은 “DUR이 약제에 대한 것이라면, 나머지 모든 행위에 대해 지속적으로 발굴해 관리항목을 선정할 것이다. 단, 급여 기준이 명확하게 있는 경우에만 관리할 것”이라며 “만약 과다이용은 확인되는데 급여기준이 없다면 복지부와 협의해 새롭게 만들 예정”이라고 말했다. 이어 ”의료진도 시스템을 확인하고 판단을 내릴 수 있는 사전 예방적 제도다. 미리 확인해서 삭감이 되지 않을 수 있도록 합리적 의사결정을 돕는 방안”이라며 “불필요한 의료이용 감소로 국민 의료비 부담이 줄고, 건보 재정도 효율화될 수 있다”고 기대했다. 3분기 요양기관·개발업체 대상 설명회→11월 전 의료기관 대상 시범사업 그렇다면 1월 제도 시행까지 어떤 절차가 남았을까. 심평원은 7월 심의위 구성과 동시에 요양기관, 소프트웨어 개발업체 대상 설명회를 시작한다. 상급종병과 종병 등 모든 의료기관과 관련 업체들이 협력해야 하는 만큼 대면·비대면 설명회를 다빈도 진행할 계획이다. 당장 오는 11월부터 두 달간 시범사업이 진행되기 때문에 의료계 협조와 만반의 대비가 중요한 상황이다. 환자 대상 안내도 필요하기 때문에 유튜브, 카드뉴스 등을 활용한 홍보 활동도 진행할 예정이다. 안 단장은 “시범운영 때는 확인하지 않고 청구를 하면 안내 문자를 보내서 확인시스템을 거치도록 안내할 것이다”라며 “내년 1월에는 2~3개 관리 항목을 선정해 시행할 예정이다. 그때는 시스템을 확인하지 않고 청구하면 삭감이 될 것”이라고 설명했다.

[데일리팜=정흥준 기자]건강보험심사평가원(원장 홍승권, 이하 심평원)은 ‘2025년도 개인정보 보호수준 평가’에서 100점 만점을 받아 전체 공공기관 중 1위를 달성했다. 또 정부 평가 18년 연속 최고등급(S등급) 달성이라는 쾌거를 이뤘다. 개인정보보호위원회(이하 개인정보위)가 주관하는 개인정보 보호수준 평가는 중앙부처·지자체·공기업 등 1442개 공공기관을 대상으로 진행된다. 개인정보 관리 체계를 내실화하고 실행 중심의 보호 역량을 제고하기 위해 ‘개인정보 보호법’ 제11조의2에 따라 매년 실시되고 있다. 공공기관의 법적 의무사항 이행 여부를 평가하는 40개 정량지표(자체평가 60점)와 기관 및 기관장의 개인정보 보호수준 제고를 위한 업무 추진 성과를 평가하는 7개 정성지표(심층평가 40점)로 평가가 진행된다. 가‧감점을 종합해 최종 점수를 5개 등급(S, A, B, C, D)으로 구분한다. 개인정보 보호수준 평가의 최종 결과는 2025년도 공공기관 경영평가에 직접 연계해 반영된다. 심평원은 ▲개인정보보호 전담 인력 자격증 취득 등 역량 강화 노력 ▲개인정보 교육 및 다양한 자체 홍보 활동 ▲개인정보 파일 관리·등록의 적절성 ▲정보주체의 실질적 권리 보장을 위한 신속한 개인정보 처리방침의 현행화 등을 높이 평가받았다. 홍승권 심평원장은 “전 국민의 민감한 의료정보를 대량으로 보유·처리하고 있는 만큼 전 임직원은 항상 개인정보 보호에 대한 경각심을 가지고 모든 업무에 만전을 기하고 있다”며, “앞으로도 국민이 언제나 안심하고 신뢰할 수 있는 기관으로 나아가기 위해 임직원 모두는 개인정보 보호에 최선을 다하겠다”고 밝혔다.

[데일리팜=정흥준 기자]건강보험심사평가원 (원장 홍승권, 이하 심평원)은 이달 재정경제부 주관 ‘국가 K-테스트베드’ 사업에 본격 참여한다. 이번 사업은 중소·벤처기업의 혁신 기술을 실제 환경에서 검증하고, 공공 판로까지 연계 지원하기 위해 추진된다. 심평원은 인공지능(AI) 시대에 발맞춰 참여기관 중 최초로 인공지능(AI) 기반 클라우드 실증 환경을 제공한다. 또 내부 전문 기술 인력들이 검증 과정에 참여해 실증을 지원할 예정이다. 이번 ‘국가 K-테스트베드’ 참여를 통해 중소·벤처기업들은 부담 없이 신기술 실증에 집중할 수 있는 환경이 마련된다. 또 고가의 인프라 구축 비용을 절감하면서도 실제 공공 환경에서의 데이터 처리와 서비스 안정성을 검증할 수 있게 된다. 기술 완성도를 획기적으로 높일 수 있을 것으로 기대하고 있다. 아울러, 실증 결과가 우수한 기업은 해외 네트워크를 보유한 유관기관과의 매칭을 통해 글로벌 시장 진출 기회를 확보할 수 있도록 다각적인 지원을 받게 된다. 홍승권 심평원장은 “심평원의 첨단 인프라가 혁신 기술을 검증하는 든든한 디지털 운동장(Digital Testbed)이 되도록 전폭 지원할 예정”이라며, “앞으로도 중소·벤처기업과 함께 지속가능한 혁신 성장과 생태계 구축에 힘쓸 것”이라고 전했다.

[데일리팜=정흥준 기자]삼진제약이 뇌전증 치료제 에필라탐서방정 1000mg을 내달 급여 등재한다. 레비티라세탐 성분의 서방정 중 1000mg 등재는 처음이다. 삼진제약은 에필라탐서방정 500mg, 750mg에 이어 1000mg까지 급여 라인업에 추가하면서 뇌전증 시장 경쟁력 강화에 나섰다. 27일 업계에 따르면, 지난 2월 허가를 받은 삼진제약의 에필라탐서방정 1000mg이 내달 급여 목록에 이름을 올린다. 일반 정제는 250mg, 500mg, 750mg, 1000mg 제품이 모두 급여를 받고 있는 반면, 서방형은 500mg와 750mg에 한정돼있다. 레베티라세탐 서방정은 오리지널인 한국유씨비제약의 케프라엑스알서방정이다. 500mg와 750mg 제품이 급여를 받고 있다. 명인제약과 환인제약도 동일 용량의 서방정 제품을 보유하고 있다. 삼진제약은 이들 보다 뒤늦게 서방정을 출시했지만 1000mg 고용량 서방정은 가장 먼저 국내 허가를 받았다. 에필라탐서방정 1000mg는 1020원의 상한액을 받을 예정이다. 유씨비제약의 케프라정1000mg 1090원과 비교하면 소폭 낮은 약가다. 삼진제약은 고용량 서방정으로 라인업을 확대하면서 에필라탐의 성장세에 힘을 실을 것으로 보인다. 오리지널에서도 서방정의 매출 상승폭이 크게 나타나고 있어 삼진제약이 뒤를 바짝 쫓을 전망이다. 의약품 시장조사기관 유비스트에 따르면, 작년 케프라엑스알서방정은 55억원의 처방 실적을 기록하며 전년 36억 대비 51% 상승세를 기록했다. 오리지널인 케프라의 경우 295억원에서 335억원으로 14% 성장세를 보였다. 오리지널은 일반 정제와 함께 서방정의 처방 실적도 가파르게 증가하는 추세다. 서방정 중에서는 오리지널 다음으로 에필라탐서방정의 생산 실적이 높은 편이다. 2024년 기준 케프라엑스알이 16억원7000만원, 그 뒤로 에필라탐서방정이 5억8531만원을 기록했다.

[데일리팜=정흥준 기자]국민건강보험공단(이사장 정기석)은 지난 24일 소아응급 책임 의료기관인 국민건강보험 일산병원에서 취약계층‧아동 청소년의 의료비 부담 완화를 위한 ‘건강보험 사회공헌 하늘반창고 아동‧청소년 진료비 지원사업’ 기부금 전달식을 개최했다. 지원 대상은 저소득층 아동‧청소년으로, 진료비‧수술비‧검사비 등 실질적인 의료비를 지원한다. 특히 공단 대표 사회공헌 사업인 ‘하늘반창고 키즈’와 연계를 통해 지난 해 신설한 ‘심리치료비’ 지원 항목을 강화했다. 보호시설 거주 아동 중 ADHD(주의력 결핍 및 과잉행동장애)등 전문적인 케어가 필요한 아동은 병원 내 치료뿐만 아니라 병원 밖 치료의 병행이 필요한 경우까지 지원 범위를 확대했다. 기부금 전달식과 함께 치료 중인 환아들의 쾌유를 기원하고 치료 의지를 북돋기 위한 ‘하늘반창고 With Kids 콘서트’ 행사도 진행됐다. 이 날 행사에는 은성호 보건복지부 인구사회서비스정책실장, 김현훈 한국사회복지협의회 회장, 김요셉 한국아동복지협회 회장 등도 참여해 환아와 보호자에게 위로와 희망의 메시지를 나누는 시간을 가졌다. 정기석 공단 이사장은 “지난 16년간 이어온 지원이 아이들 성장에 도움이 되길 바란다”며, “우리 사회의 미래인 아동‧청소년들이 건강하게 성장할 수 있도록 건강권 보장뿐만 아니라 미래 세대의 삶의 질 향상을 위한 공단의 환경·사회·투명(ESG) 경영을 지속적으로 이행하겠다”고 강조했다. 한편, ‘하늘반창고 아동‧청소년 진료비 지원 사업’은 올해로 16년째를 맞은 공단 대표 사회공헌 사업이다. 공단 임직원들이 자발적으로 조성한 사회공헌 기금을 활용해 지속적인 지원을 통해 아동‧청소년 의료 안전망 강화에 기여하고 있다.

[데일리팜=정흥준 기자]희귀질환치료제 신속등재 시범사업 대상 약제와 계약조건 등이 올해 상반기 윤곽을 드러낼 전망이다. 희귀질환 치료제 중에서도 우선 적용할 약제들을 선별하고, 사후평가 후 급여에 반영하는 후속조치 내용이 계약 조건에 담길 예정이다. 27일 업계와 관계 기관에 따르면, 건강보험공단과 건강보험심사평가원은 신속등재 시범사업 시행을 위한 실무 작업에 들어갔다. 신속등재는 환자 치료 접근성을 높이기 위해 희귀질환치료제의 등재 기간을 240일에서 100일 이내로 줄이는 정부의 약가제도 개편 방안이다. 복지부는 지난 3월 말 건정심을 통해 올해 신속등재 시범사업을 우선 추진하고, 내년부터 제도화를 추진할 계획을 밝혔다. 2028년부터는 혁신 신약으로 확대 운영한다. 시범사업에는 희귀질환 치료제 중 환자 수 등을 고려해 일부 약제가 대상이 될 전망이다. 공단과 심평원은 신속등재의 구체적인 항목 선정 기준과 협상계약 조건 등을 검토하고 있다. 식품의약품안전처가 정해놓은 희귀의약품 지정 기준이 있기 때문에 여기에 부가 조건을 추가할 것으로 보인다. 심평원과 공단은 기존 등재 절차를 대폭 간소화해야 하는 상황이다. 모든 희귀질환 치료제를 수용할 수는 없기 때문에 심평원은 항목 선정 기준을 면밀히 검토하고 있다. 또 심평원은 RWE를 활용한 임상적 효과 사후평가를 위해 연말까지 연구용역을 진행하고 있다. 내년 신속등재 제도화에 반영할 계획이다. 심평원과 공단 모두 등재 기간이 대폭 단축되는 만큼 사후관리 기전이 강화돼야 한다는 공감대를 가지고 있다. 공단은 사후평가에 따른 후속조치 강화에 집중하고 있다. 제약사와의 약가협상 기간을 기존 60일에서 한 달로 줄이면서, 신속등재는 총액제한액과 공급의무를 위주로만 협상을 체결한다. 공단은 제약사와의 협상 계약서에 사후 평가 후 가격 조정이나 급여 기준 재설정을 할 수 있는 조항을 명시하기 위해 검토하고 있다. 이에 따라 제약사와의 협상 과정에서 사후조정 조건에 대한 구체적 합의가 주요 관건이 될 것으로 보인다.

[데일리팜=정흥준 기자]약가제도 개편의 디테일을 결정할 첫 민관협의체 회의가 임박했다. 내주 실무 워킹그룹 회의 일정이 논의되고 있고, 제약업계는 약가제도 TFT를 꾸리며 대응에 나섰다. 하반기 제도 시행을 앞두고 촉박하게 돌아가는 일정 속에서 민관의 수 싸움은 치열해질 전망이다. 23일 업계에 따르면 한국제약바이오협회는 최근 전 제약사를 대상으로 참여 신청을 받아 약가제도 대응 TFT를 꾸렸다. ▲산정기준 개편 ▲필수·퇴방 ▲원료 ▲혁신형·준혁신형 ▲신약으로 구분해 5개 TFT이 구성됐다. 약가제도 개편의 세부사항을 결정할 민관협의는 TFT를 중심으로 대응에 나설 예정이다. 정부도 내주 실무 워킹그룹 회의 일정을 조율하는 등 본격적으로 협의 테이블 마련 준비를 하고 있다. 정부는 약가제도 개편안 중 기등재 약가 인하, 혁신형·준혁신형 가산, 다품목 등재 관리 등의 추진 일정을 하반기로 잡았다. 상반기까지 논의를 마무리하기 위해서는 촉박한 일정이다. 물밑 논의는 이미 시작됐지만 민관협의체를 통한 세부사항 결정까지는 숨가쁘게 진행될 예정이다. 특히 제약사들이 가장 관심을 가지고 있는 건 기등재 인하와 다품목 관리 등이 포함된 산정기준 개편이다. 산정기준 개편 TFT에 가장 많은 제약사들이 참여 의사를 비춘 것으로 알려졌다. 그 중에서도 쟁점이 되는 사안은 기등재 인하 시점을 결정하는 기준이다. 2012년 등재 시점을 기준으로 1단계와 2단계로 나눠 단계적인 약가 조정이 이뤄지는데 복합제와 자료제출의약품 등은 해석에 따라 쟁점이 될 수 있다. 가령 1단계와 2단계 단일제가 섞인 복합제의 경우는 어떻게 분류할 것인지, 2012년 이후 등재됐지만 2012년 이전 등재한 개발 목표 제품과 동일 성분·동일 투여 경로의 자료제출의약품은 분류를 어떻게 할 것인지 등은 협의가 필요한 사안이다. 또 13개 이상 다품목 등재 시 1년 뒤 약가를 큰 폭 인하하는 ‘다품목 등재 관리’도 퍼스트제네릭 등 예외조항을 요구하는 목소리가 나올 것으로 보인다. 과거 ‘외국 약가 비교 재평가’ 간담회와 마찬가지로 약가제도 개편 민관협의체에서는 쟁점별 치열한 공방이 예상된다.