정부의 의약품 사용 억제책에도 불구하고 증가세가 지속되고 있는 가운데 올 들어 주사제와 외용제의 사용이 적게나마 줄어드는 현상이 감지됐다. 데일리팜이 9일 건강보험심사평가원 의약품관리종합정보센터가 공개한 투여경로별 의약품 사용현황 자료를 토대로 2009년 상반기부터 올해 상반기까지 반기별 사용 경향을 분석한 결과 이 같이 나타났다. 먼저 올해 사용액은 올 상반기 총 7조2686억1390만4000원의 의약품 가운데 경구제는 5조3232억147만7000원, 주사제 1조5687억6568만1000원, 외용제 3766억4674만6000원 수준이었다. 사용액 추이를 살펴보면 경구제의 경우 2009년 하반기 4조9054억6685만9000원, 2010년 상반기 5조594억9062만3000원, 2010년 하반기 5조1808억8646만5000원을 기록해 현재까지 꾸준히 증가하고 있음을 알 수 있다. 수량 또한 2009년 하반기 221억9604만2597개, 2010년 상반기 235억1135만5985개, 2010년 하반기 227억8378만585개를 기록해 이에 비례했다. 반면 주사제와 외용제는 액수와 수량 모두 올 들어 감소세를 보였다. 주사제의 경우 2009년 하반기 1조4228억5045만8000원, 2010년 상반기 1조5488억8885만원, 2010년 하반기 1조6071억980만6000원을 기록해 증가세를 유지하다가 올 상반기 들어 1조5687억6568만1000원으로 2.4% 줄었다. 사용된 주사제 수량 또한 2009년 하반기 6억6888만3484개, 2010년 상반기 6억9736만2개, 2010년 하반기 7억2350만5721개으로 7억개를 훌쩍 넘어섰지만 올 상반기 들어 7억1114만8096개로 1.7% 줄어 한 풀 꺾였다. 외용제도 주사제와 마찬가지로 사용량 감소가 감지됐다. 2009년 하반기 3415억7186만7000원이 소요됐던 사용액은 2010년 상반기 3488억8569만4000원, 2010년 하반기 3868억244만3000원을 기록해 증가세를 기록했지만 올 상반기 들어서면서 3766억4674만6000원을 기록해 2.6%의 감소세를 보였다. 사용량은 더욱 감소했다. 외용제 사용량은 2009년 하반기 28억6275만9740개, 2010년 상반기 31억8196만3187개, 2010년 하반기 32억3211만3954개를 기록해 꾸준한 증가세를 반증했지만 올 상반기 30억9300만6442개를 기록해 4.3% 줄어들었다. 한편 이번 집계는 병원과 약국이 심평원에 진료비를 청구해 비용을 확정한 심사년월을 기준으로 도출된 것이다.

심혈관질환으로 소요된 건강보험 진료비가 지난해 3조원대를 돌파했다. 심혈관질환은 고혈압(I10-I15)과 허혈성 심장질환(I20-I25)을 통칭한 것으로, 80대 노인 환자 가운데 이 질환을 앓는 여성 환자가 남성의 2.5배를 웃도는 것으로 나타났다. 건강보험공단(이사장 정형근)이 2006년부터 2010년까지 건강보험 진료비 지급자료를 분석한 결과에 따르면 심혈관질환으로 인한 건보 진료비는 2006년 1조9103억원에서 2010년 3조388억원으로 연평균 12.3% 증가했다. 이 중 남성은 2006년 9094억원에서 2010년 들어 1조4714억원으로 1.62배, 여성이 2006년 1조9억원에서 2010년 1조5674억원으로 1.57배 늘었다. 2010년 기준 심혈관질환으로 인한 건보 진료비는 남성의 경우 60대 4221억원, 50대 4191억원 70대 2954억원 순으로 나타났다. 여성은 60대가 4461억원, 70대 4428억원, 50대 3358억원으로 남성과 차이를 보였다. 여기서 60대 이상 여성 환자는 남성보다 진료비 규모가 컸다. 이에 따라 성별 진료비 구성비도 비례했다. 연령대별 진료비 구성비의 경우 50대 이하 환자에서는 남성이 여성보다 진료비 규모가 큰 반면, 60대 이상에서는 여성이 남성보다 진료비 규모가 더 컸다. 특히 80대 이상에서는 남성보다 여성의 진료비 규모가 2.7배 큰 것으로 분석됐다. 진료환자 수를 살펴보면 2006년 449만2000명에서 2010년 574만6000명으로 연평균 6.3% 늘었다. 이 가운데 남성은 2006년 203만7000명에서 2010년 271만9000명으로 1.33배, 여성은 2006년 245만5000명에서 2010년 302만7000명으로 1.23배 증가했다. 이번 집계는 양방을 기준으로, 진료 인원은 약국이 제외됐으며 진료비와 급여비에는 약국이 포함됐다. 2010년의 경우 2011년 5월 지급분까지 반영됐으며 비급여와 의료급여는 빠졌다.

보험의약품 26개 품목이 실거래가 조사와 유통질서 문란결과로 약가가 오는 10월부터 이중 인하된다. 복지부는 이 같은 내용의 유통질서 문란 및 실거래가 조사 약제 상한금액 조정안을 12일 건정심에 상정한다. 조정안을 보면, 7개 제약사 130개 품목이 유통질서 문란으로 평균 9.06%로 인하된다. 당초 심평원 약제급여평가위원회 심의 때는 131개 품목이었지만 한미약품 소하벤돌정이 기등재약 목록정비 사업으로 9월 1일자로 급여목록에서 삭제돼 대상에서 제외됐다. 가격조정에 따른 재정 절감액은 390억원 규모로 추산됐다. 또 실거래가 조사로 141개 제약사 857개 품목의 약값이 평균 0.8%로 인하된다. 이에 따른 재정절감 효과는 55억원으로 산출됐다. 주목할 부분은 복지부가 예고했듯이 유통문란 약제 중 26개 품목의 약가가 실거래가 조사결과까지 반영돼 이중 인하된다는 점이다. 실제 동아제약 오논캅셀은 현 상한가가 393원이지만 실거래가로 1원이 인하된 392원에서 리베이트 약가인하율 20%를 반영해 최종 314원의 조정가격이 산출됐다. 실거래가 조사결과와 리베이트 약가인하 연동제로 인한 약가조정이 오는 10월에 동시에 이뤄지지만 실거래가 조사결과가 이미 반영된 것으로 간주해 리베이트 인하율을 덧붙인 것이다. 한편 복지부는 유통질서 문란 약제 제약사 이의신청 주요내용도 소개했다. 먼저 영업사원 (개별) 행위로 제약사에 약가인하 처분을 하는 것은 행위자 책임의 원칙에 위배된다는 주장에 대해서는 "제약사의 관리감독상의 고의 과실이 인정될 수 있어 행위자책임 원칙에 반한다고 할 수 없다"며 수용하지 않았다. 특정 일부행위로 전체 약가인하율을 결정하는 것은 과잉금지 원칙(비례의 원칙) 위반이며, 대표성이 결여된다는 주장에 대해서도 기각했다. 리베이트 근절이라는 목적의 정당성 및 수단의 적합성이 인정되며, 보호되는 공익에 비해 침해되는 사익이 지나치다고 볼 수 없다는 취지에서다. 또한 대표성은 리베이트 근절에 대한 사회적 공감대의 성숙도 정도와 리베이트 적발의 어려움 등 현실적 사정을 고려해 판단해야 할 문제라고 설명했다.

제약업계를 긴장시킨 약가 사후관리의 최대 복병은 리베이트 약가인하 연동제와 시장형실거래가였다. 리베이트 적발품목의 경우 낙폭이 최대 20%로 인하율을 10%이내로 정한 다른 제도들보다 파괴력이 크다. 시장형실거래가제는 약가인하 폭이 10% 이내로 제한돼 있고 R&D 특례가 적용돼 가격인하에 따른 손실은 상대적으로 적지만, 원내 사용약을 중심으로 기대매출이 급락할 수 있다는 점에서 상위제약사들의 체감도가 매우 큰 제도다. 하지만 이런 우려는 복지부가 마련한 새 제도가 시행되면 당분간 무의미해질 전망이다. 블랙홀처럼 다른 제도에 의한 약가인하 효과를 흡수할 만큼 낙폭이 크기 때문이다. 예컨대 처방약 1위 '플라빅스'의 경우를 보자. 이 제품은 기등재약 신속정비 방안에 따라 올해 7월부터 7,7,6% 순으로 3년에 걸쳐 약가가 20% 인하된다. 그러나 새 개선방안은 3차년 적용 가격을 종전가 대비 80%가 아닌 53%를 고려하고 있다. 결국 '플라빅스' 약가는 내년 7월 34%, 2013년 7월 6% 순으로 각각 인하돼 53%까지 조정될 것이 확실시된다. 설령 '플라빅스'가 리베이트로 내년 7월 이전에 약가가 20% 하향 조정되더라 추가 인하폭이 너무 커 리베이트 약가인하 연동제 효과를 무의미하게 만들어 버리게 되는 셈이다. 내년 7월 첫 시행되는 시장형실거래가제에 따른 약가인하 또한 후속 인하폭을 넘어설 수 없기 때문에 사실상 의무가 없게 된다. 그렇다고 이들 제도의 파괴력이 아예 사라지는 것은 아니다. 리베이트 약가인하는 다른 제도에 의해 같은 시기에 약가가 조정되더라도 별도 반영하기로 한 만큼 약가인하 이후 파급력은 여전히 상존한다. 시장형실거래가제 또한 약가인하는 미미하지만 원내 사용약에 대한 기대매출을 축소시킬 수 있다는 점에서 여전히 제약업계를 옥죄는 수단이다. 제약계 한 관계자는 "기등재의약품의 절대가격이 낮아지면 시장형실거래가제의 재정절감 효과는 거의 기대하기 어려운 데 반해, 상위제약사들은 매출손실을 계속 감내해야 한다"면서 "시급히 폐지돼야 한다"고 주장했다.

'비결핵항산균' 치료제 급여기준이 오는 9월부터 일반원칙으로 통일 조정된다. 의약외품으로 전환된 마데카솔연고 급여기준은 내년 2월1일부터 삭제된다. 복지부는 이 같은 내용의 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)'을 10일 개정 고시했다. 개정고시에는 '비결핵항산균' 치료제 급여기준 일반원칙이 신설되고 정신신경용제, 기타의 중추신경용약 , 골격근 이완제 등의 성분의 세부기준이 일부 변경됐다. 또 개별 급여기준이 적용돼 왔던 '비결핵항산균' 치료제와 의약외품이 된 센텔라 아시아티카 연고.크림제(마데카솔연고 등)는 급여기준이 삭제됐다. 마데카솔연고 외 나머지 약제의 새 급여기준 적용시기는 오는 9월1일부터다. 개정내용을 보면 '비경핵항산균' 치료제는 원인균에 따라 급여기준을 세분화하는 일반원칙이 새로 마련됐다. 우선 원인균이 마이코박테리움 아비움 콤플렉스인 경우 마크로라이드계 경구제와 리팜피신 경구제, 에탐부톨 경구제를 병용 투여한다. 단 리팜피신 경구제를 투여할 수 없거나 임상적으로 악화된 경우에는 리파부틴 경구제로 변경해 투여할 수 있다. 마크로라이드계 경구에 내성이 있거나 임상적으로 악화된 경우 등에는 플루오로퀴놀론계 경구제로 변경하거나 추가 투여 가능하다. 원인균이 신속성장형 비결핵항산균인 경우는 마크로라이드계 경구제, 아미카신 설페이트 주사제, 세폭시틴 소디움 주사제를 병용 투여한다. 또 이들 약제에 내성이 있거나 임상적으로 악화된 경우는 이미페넴 모노하이드레이트 주사제 또는 플루오로퀴놀론계 경구제, 독시사이클린 하이클레이트 경구제로 변경하거나 추가 투여할 수 있다. 원인균이 마이코박테리움 칸사시이인 경우는 리팜피신 경구제, 이소니아지드 경구제, 에탐부톨 경구제를 병용 투여한다. 단 리팜피신 경구제를 투여할 수 없거나 임상적으로 악화된 경우 리파부틴 경구제로 변경 투여 가능하다. 또 리팜피신 경구제 또는 리파부틴 경구제에 내성이 있거나 임상적으로 악화된 경우 마크로라이드계 경구제 또는 플루로퀴놀론계 경구제로 변경하거나 추가 투여 할 수 있다. 원인균이 이들 세가지 유형이 아닌 경우 관련 문헌을 참조해 사례별로 급여를 인정한다. 또 비결핵항산균 질환에 비결핵 항산균 표준요법에 실패해 리네졸리드 경구제를 투여한 경우 등은 약값을 환자가 전액 부담한다. 이와 함께 두록세틴 경구제 등 정신신경용제 11개 성분의 급여기준 중 섬유근육통 진단기준은 미국 류마티스학회가 개정한 2010년도 기준으로 변경됐다. 또 염산도네페질 등 정신신경용제 4개 성분은 치매 중증도 판단 기준인 MMSE 등의 평가에서 급여기준에 해당되지 않는 결과가 나왔거나 재평가를 제 때 실시하지 못한 경우라도 의사가 투약이 필요하다고 판단한 경우 전액본인부담으로 급여를 인정하기로 했다. 아울러 로쿠로니움 브로마이드주사는 로쿠로니움을 포함한 비탈분극성 근이완제 투여 후에도 잔여근이완효과를 제거하기 위해 길항제 투여가 필요하므로 급여가 적용된다.