헵세라에 내성이 생긴 환자에게 바라크루드정0.5mg를 병용투여하면 삭감된다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 진료심사평가위원회에서 최근 심의한 사례 가운데 13항목 15사례에 대한 심의 결과를 29일 공개했다. 이번에 공개한 사례는 ▲YMDD mutant 검사시기 참조 바라크루드정1mg 요양급여 여부 ▲헵세라 내성에 헵세라와 바라크루드정0.5mg 병용투여의 타당성 ▲페그인터페론 제제 간 교체투여 심의사례 등이다. 사례를 살펴보면 A병원은 만성 바이러스 B형간염에 걸린 34세 남성 환자에게 바라크루드정0.5mg을 전액 본인부담으로 투여하는 과정에서 내성이 발견돼 바라크루드0.5mg은 요양급여로 투여하고 헵세라는 전액 본인부담으로 병용투여했다. 이에 대해 심사평가위원회는 현행 바라크루드정 인정기준에 따라 1mg 함량 투여가 의학적으로 타당하기 때문에 급여를 인정할 수 없다고 결정했다. 실제로 대한간학회와 미국간학회의 가이드라인에서는 라미부딘 내성 바이러스가 있을 때 라미부딘을 중단, 엔테카비어 1mg으로 대체토록 언급하고 있고 엔테카비어에 내성을 보이면 아데포비어로 대체 혹은 추가하는 치료방법을 권고하고 있다. 또 다른 사례로, 헵세라 휴약 중 2년9개월 전 받은 YMDD mutant 검사를 참조해 바라크루드정1mg을 투여하면 급여가 인정된다. B병원은 52세 남성 환자에 제픽스를 투약했지만 만성 B형 간염에 대한 내성이 발현돼 헵세라로 변경 투약했고 환자는 이후 7개월 간 휴약했다. 재투약을 위해 병원은 2년9개월 전 이 환자에게 시행했던 YMDD mutant 검사 양성소견을 참조한 뒤 바라크루드정1mg을 투약했다. 이에 대해 심사평가위는 "일단 내성이 발현되면 휴약하더라도 내성변이종이 잔존하게 돼 치료가 끝난 후 4년여까지는 변이종에 대한 치료를 할 수 있다"며 급여 인정 사유를 밝혔다. 한편 공개된 심의사례는 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)/요양기관서비스/심사정보/정보방/심사사례에서 조회할 수 있다.

4월 약가 일괄인하로 블록버스터 품목들의 매출에 상당한 타격이 예상된다. 헵세라와 플라비톨 등은 낙폭이 30% 이상되는 것으로 나타났다. 건강보험정책심의위원회가 27일 의결한 4월 약가 일괄인하 목록을 바탕으로 데일리팜이 지난해 청구액 상위 품목의 인하 폭을 집계한 결과, 대형 품목 상당수가 10~30%대의 낙폭을 면치 못했다. 집계결과 GSK 헵세라정10mg과 유한양행 유한메로펜주사0.5mg은 33.06% 가량 인하돼 약값이 각각 3866원과 1만914원으로 조정된다. 동아오팔몬정도 322원으로 32.92%, 큰 폭의 가격인하가 결정됐으며 한국화이자제약 카듀엣정5mg/10mg은 733원으로 32.81%, 삼진제약 플래리스정도 1164원으로 32.79%가 인하된다. 동아제약 플라비톨정과 대웅제약 가스모틴정5mg도 각각 인하율 32.68% 수준인 103원과 153원으로 결정됐다. 또 한국룬드백 렉사프로정10mg은 32.47% 떨어진 624원으로 책정됐으며, 바이엘코리아 아달라트오로스정30과 종근당 딜라트렌정12.5mg도 인하 폭이 30.63% 수준인 410원과 394원으로 떨어졌다. 한편 이번 약가 일괄인하 대상 의약품은 급여 대상 총 1만3814품목 중 47.1%에 달하는 6506품목이다. 복지부는 이번 기등재약 일괄인하 완료 시 건강보험 적용 의약품 가격이 평균 14% 인하돼 약품비 총 1조7000억원이 절감될 것으로 예측했다.

이의신청 80개 품목 250억원 수준 수용 약가 일괄인하 대상 기등재약 6506품목이 4월부터 일제히 인하된다. 제약업체가 이의신청했던 품목들 가운데 80개 품목의 약가인하 제외 또는 축소 의견은 수용됐다. 제약협회 소속 건정심 위원은 표결에 반발해 퇴장했다. 보건복지부 건강보험정책심의위원회( 건정심)는 27일 이 같은 내용을 골자로 한 4월 약가인하안을 의결했다. 논의 결과에 따르면 지난 1월 1일자 약제급여목록표 기준 총 1만3814품목 중 6506품목(47.1%)의 가격이 4월부터 내려간다. 당초 일괄인하 대상에 오른 기등재약 6586개 품목 중 80개가 줄어든 수치다. 이번 기등재약 일괄인하가 완료되면 건강보험 적용 의약품 가격은 평균 14% 내려가 전체 1조7000억원의 약품비가 절감될 것으로 보인다. 올해 인하분만 놓고 볼때 보험재정 절감액은 7000억원 가량이며, 본인부담금액을 합산한 약품비 총액은 약 1조원에 달한다. 반면 인하가 제외된 의약품은 총 7038품목(52.9%)으로 퇴장방지의약품과 희귀의약품 등 평가제외 품목, 생산원가 보존 의약품, 약가인하 선 이하 품목 등이다. 조정 결과를 분류별로 살펴보면 단독등재 1761품목을 비롯해 퇴방약 637품목, 저가약 3443품목, 희귀약 131품목, 기초수액제 및 산소, 방사성의약품 406품목 등 총 6506품목이다. 인하선 이하 가격으로 이번 대상에서 빠진 품목도 1767품목에 달했다. 일괄인하 안건이 첫번째로 상정되자 제약협 소속 위원들은 단계적 인하를 재차 강조했다. 그러나 의견이 무시되면서 안건은 일사천리로 심의 통과된 것으로 알려졌다. 이에 제약협 관계자들은 즉각 반발해 회의장을 박차고 나왔다. 회의에 참석한 한 제약계 위원은 "마지막으로 단계적 인하를 호소했지만 우리의 목소리를 전혀 들으려 하지 않았다"며 "안건은 허무하게 곧바로 통과돼 버려, 박차고 나올 수밖에 없었다"고 밝혔다. 한편 건정심은 분업 예외지역의 의원급 외래조제 의약품관리료 산정기준 재조정 방안도 심의, 의결했다. 이에 따라 의원급 의료기관 외래 의약품관리료 상대가치점수는 입원환자 의약품관리료처럼 17개 구간으로 재개편된다. 1~15일은 각각 일수별로 15개 구간, 16~30일 1개 구간, 31일 이상 1개 구간 등의 보상체계다. 다만 전체 절감수준을 고려해 수가는 일부 조정하기로 했다. 개편안이 시행되면 재정절감액은 당초 67억원(정신과 50억원)에서 29억원(정신과 6억원)으로 축소된다.

의원급 의료기관 외래 의약품관리료가 '방문당' 수가에서 '17개 구간'으로 보상체계가 다시 개편된다. 지난해 7월 일괄 조정한 뒤 8개월만이다. 정부는 고시개정 등 후속절차를 거쳐 오는 4월부터 개편된 상대가지점수를 적용한다는 계획이다. 27일 복지부에 따르면 의원급 의료기관 외래 의약품관리료 상대가치점수를 입원환자 의약품관리료처럼 17개 구간으로 재개편하기로 했다. 1~15일은 각각 일수별로 15개 구간, 16~30일 1개 구간, 31일 이상 1개 구간 등의 보상체계다. 다만 전체 절감수준을 고려해 수가는 일부 조정하기로 했다. 앞서 지난해 7월 병의원과 약국 의약품관리료가 전면 개편되면서 의원급 외래환자 의약품관리료는 방문당 180원이 일괄 적용돼왔다. 그러나 재정절감액 67억원 중 50억원이 정신과에 집중되는 등 불균형이 발생해 재개편 논의가 진행돼 왔다. 복지부는 건정심 소위원회와 심평원 의료행위전문평가위원회 심의를 거쳐 최근 구간을 재조정하기로 방침을 정했다. 개편방안은 작년 7월 개정전 수가와 비교해 1일분은 20원, 2~15일분과 16~30일분, 31일 이상분은 각각 10원을 차감한다. 따라서 수가는 1일분 160원, 2일분 350원, 3일분 470원, 7일분 950원, 15일분 1670원, 16~30일분 1830원, 31일 이상분 2200원이 된다. 복지부는 다음달 중 관련 고시 개정절차를 거쳐 오는 4월부터 새 상대가치점수를 적용한다는 계획이다. 개편안이 시행되면 재정절감액은 당초 67억원(정신과 50억원)에서 29억원(정신과 6억원)으로 축소된다.

오는 4월 약가 일괄인하에 맞춰 의약품 사용 판도 변화 등 흐름을 보기 위해 기등재약 중심으로 처방 모니터링이 진행된다. 보건당국이 염두하고 있는 적정기준가격제도( 참조가격제)와 성과관리기반 모델 구축과 연계, 활용될 예정이다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 기등재약목록정비와 약가 일괄인하 사업의 사후관리 대책 일환으로 이 같은 모니터링을 기획, 준비 중이라고 최근 밝혔다. 그간 심평원 의약품 모니터링은 유통 부문에 국한됐었다. 따라서 변화되는 의약품 사용 양상과 판도 변화를 분석하는 사업은 이번이 처음이라는 것이 심평원의 설명이다. 심평원 관계자는 "약가기준 변경으로 예상되는 처방 행태나 급여 진입과 탈락에 따른 사용량 변화, 시장 판도 변화 등을 보게 된다"며 "예를 들어 1차 약제가 2차로 변경될 경우 바뀌는 처방 패턴과 사용량 등을 전반적으로 모니터링하는 것"이라고 밝혔다. 다만 심평원은 오는 4월 약가인하에 맞춰 기등재약을 중심으로 시행하되 점진적으로 신약까지 모니터링 범위를 넓혀갈 계획이다. 심평원 관계자는 "기등재 약가 일괄인하로 변화될 약의 흐름을 모니터링하는 것이 주 목적이지만 이 흐름이 신약으로 옮겨갈 수 있기 때문에 배제할 순 없다"며 "신약의 경우 결과치에 따라 자연스럽게 포함될 수 있다"고 부연했다. 모니터링은 주기를 두고, 당초 보건당국이 예측했던 성과 진행도를 파악하는 방식으로 진행되며 적정기준가격제도(참조가격제) 등 제도 개편과 연계해 활용될 예정이다. 심평원 관계자는 "모니터링 결과물은 적정기준가격제도와 성과관리기반 모델 구축 등 추후 다른 제도를 설계할 때 활용될 것"이라고 기대했다.