국산 백혈병 신약 슈펙트캡슐 등 93개 품목이 내달 1일자로 약제급여목록에 신규 등재된다. 반면 팍스정 등 22개 품목은 목록에서 삭제되고, 35개 품목은 약값이 조정된다. 복지부는 이 같은 내용이 약제급여목록 및 급여상한금액표를 29일 개정 고시했다. 적용일은 9월1일부터다. 개정내용을 보면, 슈펙트캡슐 2개 함량을 포함한 의약품 93개 품목이 새로 등재돼 건강보험이 적용된다. 슈펙트캡슐의 상한가는 100mg은 캡슐당 1만667원, 200mg은 1만6000원이다. 또 해열진통소염제 팍스정 등 22개 품목은 급여목록에서 퇴출된다. 그러나 재고소진 등을 고려해 건강보험은 내년 2월28일까지 적용된다. 이와 함께 기등재약 8개 품목은 상한금액이 조정된다. 먼저 제약사가 자진인하 신청한 3개 품목은 오는 10월1일부터 약값이 인하된다. 품목별로 보면, 에드파정10mg은 624원에서 593원, 타플로탄-에스점안액0.0015%는 3733원에서 1300원, 부광아데포비어정10mg은 3866원에서 3092원으로 각각 변경된다. 같은 날부터 퇴장방지약 중 원가보상 대상으로 지정된 대웅프리미돈정은 61원에서 207원, 대한염화나트륨-40주사액은 152원에서 254원으로 인상되고, 에이톤트리엔틴캡슐은 조정신청이 받아들여져 1315원에서 2690원으로 상향 조정된다. 아울러 메디키넷리타드캡슐30mg과 40mg은 내년 5월1일부터 각각 621원, 727원으로 인하된다. 이밖에 다음달 1일 신규 등재되는 제품 중 29개 품목도 가산기간이 종료되는 시점에서 약값이 조정된다. 시행일은 오는 12월1일부터 2016년 5월11일까지 제각각이다.

정부는 심야나 휴일이 아니더라도 보건소에서는 진료 후 긴급피임제를 무상 또는 실비로 제공하기로 했다. 산부인과에서 부인과 질환으로 진료받고 사전피임약을 처방할 경우 급여도 적용한다. 복지부는 이 같은 내용의 '피임제 관련 보완대책 설명자료'를 29일 배포했다. ◆보건소 사전피임제 제공=산부인과 진료로 사전피임제를 처방받은 여성이 대상이다. 처방전을 소지한 여성에게 사전피임제를 무료 또는 실비로 제공한다. 물량은 1처방당 3개월 내외분이다. 보건소는 포괄보조금을 통해 사전피임제를 구입하거나 제약사로부터 기부를 받아 물량을 확보하기로 했다. 실효성 논란이 제기됐던 진찰료는 부인과 질환으로 진료받고 처방받을 경우 급여를 적용한다는 게 복지부 측의 설명이다. 비급여 때는 초진의 경우 1만3000원이지만 급여가 적용되면 3860원, 재진은 9000원에서 2760원으로 본인부담이 줄어든다. ◆긴급피임제 야간진료 원내조제=야간 휴일의 긴급피임제 수요를 감안해 야간진료 의료기관과 응급실에서 심야시간대 당일분 원내조제를 허용한다. 적용 가능한 의료기관은 권역응급의료센터 21개, 지역응급의료센터 114개, 지역응급의료기관 308개 등 전체 445개다. ◆보건소 긴급피임제 제공=심야 휴일이 아니어도 보건소 진료 후 긴급피임제를 무료 또는 실비로 제공한다. 보건소는 전국에 254개가 있고 이중 야간에 운영되는 기관이 91개, 토요일 운영기관이 69개다. 긴급피임제는 보건소 포괄보조금을 구입하거나 제약사로부터 기부받아 확보한다.

사용량 약가인하 연동제에 대한 개선 요구는 제약업계에서도 꾸준히 제기해온 논점이다. 특히 기등재의약품을 대상으로 한 '유형4'를 폐지하고 재정절감에 기여한 약제를 배제시켜야 한다는 목소리가 높았다. 건강보험공단도 복지부와 협의 하에 개선방안 마련에 골몰하고 있다. 서울대보건대학원 연구결과는 제도 리모델링을 위한 중요한 참고자료다. 건강보험공단 김광수 사용량약가협상팀장은 "다양한 요소들을 감안해 시뮬레이션을 진행하고 있다"면서 "이르면 다음 달 중 전체적인 윤곽이 나올 것"이라고 말했다. 이에 앞서 건보공단은 지난 6월 사용량 연동협상 개선 추진방향으로 4단계 로드맵을 제시한 바 있다. 약가인하율 상한선을 높이고 재정위험분담과 반환기전을 혼용한 협상기법 다각화, 협상유형 통합조정, 다함량 품목 통합관리, 동일 효능군이나 특정질병 약제 일괄협상과 재정영향력 위주 평가 등이 순차적으로 고려되고 있다. 세부골격은 이렇다. 협상의 절대적 기준이 됐던 사용량은 사용금액으로 변경된다. 품목별 협상도 동일성분 동일제형이 한꺼번에 고려되고 가격도 품목별 기준에서 동일성분 동일제형의 가중평균으로 전환된다. 유형은 사용범위확대를 기반으로 한 '유형2'을 폐지하고 2~3개로 조정한다. 약가인하 폭도 최대 10%에서 30% 이상으로 고려되고 있는데, 사용금액 증가폭에 따라 인하율을 예측할 수 있도록 구간별 산식을 따로 만드는 것도 검토하고 있다. 협상 제외 대상도 청구금액 3억원 이하에서 5억원 이하 수준으로 변경하는 것을 고려 중이다. 이와 함께 사용금액 연동 첫 협상 시기를 1년으로 계속 유지할 지 여부, 협상대상 증가폭 기준선을 첫 해 30%, 재협상시 60%가 타당한 지 여부 등도 검토된다. 김 팀장은 "그동안 협상이 진행된 약제들을 대상으로 재정중립 상태에서 최적의 개선안을 모색하고 있다"면서 "고려되고 있는 요소들을 다 꺼내놓고 들여다보고 있지만 정해진 것은 아무 것도 없다"고 말했다. 시뮬레이션 고려요소는 제약업계의 건의를 수용한 측면이 적지 않다. 사용량을 사용금액 기준으로 전환하고 협상 기법을 다각화하자는 주장이나 제외대상 기준금액 상향 조정 등이 대표적이다. 하지만 갈증은 남아 있다. 제약계 한 관계자는 "약가인하 상한선을 10% 이상에서 합리적으로 조정하는 방안에 대해서는 이견이 없다"고 말했다. 그는 그러나 "그동안 제도를 운영하면서 나타난 문제점들은 이 참에 모두 손질돼야 한다"고 지적했다. 우선 적용대상을 협상을 통해 가격과 사용량이 결정된 신약이나 사용범위가 확대된 약제로 국한해야 한다고 주장했다. '유형4'에 해당하는 기등재의약품은 제외시켜야 한다는 얘기인데, 서울대보건대학원 연구에서도 고가 오리지널을 대체하는 제네릭에 사용량 협상을 진행하는 것은 명분이 없다고 지적됐다. 특히 4월 일괄인하로 인하 동일제제 동일가격이 산정된 상황에서 '유형4'을 적용하는 것은 이중 규제라고 비판도 거셌다. 복지부와 건강보험공단도 이 요구를 수용해 당분간 '유형4' 협상은 진행하지 않기로 했다. 하지만 건보공단는 '유형4'를 협상 대상으로 앞으로도 고수할 예정이어서 제약업계의 불만은 해소되지 않을 것으로 보인다. 제약업계는 제네릭 등재로 약값이 인하된 오리지널이나 재정절감 효과가 명백한 약제도 협상대상에서 제외시켜야 한다고 지적하고 있다. 이 부분은 중장기적으로 고려되고 있는 재정영향 평가를 통해 해소될 수 있을 것으로 보인다. 다국적 제약사들은 여기에다 청구금액이 20억원 미만인 약제, 희귀의약품, 정책적인 이유나 질병 창궐 등 불가피한 사유 등으로 제외대상으로 확대시켜야 한다고 지적하고 있다. 이 밖에 법정 협상기한을 제약사 공지 후 60일로 변경하고, 협상통보 시 청구량 등 일반적인 자료를 제공하는 등 자료 공개대상과 범위도 확대해 달라는 요구도 두드러졌다. 다국적 제약사 한 관계자는 "가격협상에서 가장 큰 문제는 예측 가능성 부분"이라면서 "약가조정 시기는 연 1회로 제한하고 협상 기준도 명확히 설정할 필요가 있다"고 제안했다.

정부가 피임약 재분류를 유보하면서 내놓은 보완대책은 사전피임약이 위험할 수 있다는 성급한 발표를 무마하려는 실효성 없는 '말잔치'라는 비판이 제기됐다. 긴급피임약 보완대책 중 하나인 보건소 처방 조제 허용방안의 경우 인근 의료기관과 약국의 반발이 적지 않을 것으로 보인다. 복지부는 29일 피임약 재분류는 3년 후에 재검토하기로 하고, 이 기간동안 여성 건강보호와 접근성을 고려한 보완대책을 내놨다. 사전피임약의 경우 약국에서 복약설명서를 제공하도록 협조를 구하고, 의료기관에서 처방을 받아 보건소에 가면 피임약을 무료로 제공하거나 실비를 지원하는 방안이 보완대책의 주요 골자다. 사후피임약은 야간과 공휴일 시간대 약국이 폐문하는 점을 고려해 저녁 10시부터 다음날 오전 6시까지는 당일분에 한해 원내조제를 허용하기로 했다. 또 보건소에서는 낮 시간에도 처방과 조제가 가능하도록 했다. 의약계 관계자들은 그러나 보건소에서 사전피임약을 공짜로 받기 위해 불편을 감수하면서 의료기관을 방문하는 사람은 거의 없을 것이라며 실효성에 의문을 제기했다. 더구나 사전피임약 가격은 5000원 내외인 반면, 의료기관에서 처방전을 받으려면 1만3000원 가량의 진료비를 내야하기 때문에 여성들에게 보완대책을 따르도록 기대하는 것은 어불성설이라는 지적이다. 야간시간대 응급실 등을 방문해 긴급피임약의 원내조제를 허용하는 방안도 수요가 거의 없는 '말잔치'라는 비판이 나왔다. 복지부 의약품정책과 정경실 과장도 이런 지적을 부인하지 않았다. 정 과장은 그러나 "여성건강을 위해 피임약 복용시 산부인과 전문진료를 받도록 하는 문화가 정착되도록 유도하기 위한 정부의 정책 의지로 이해해 달라"고 말했다. 야간시간대와 공휴일 긴급피임약 원내조제에 대해서는 "모니터링 결과 사후피임약을 72시간 이내 복용하면 되는 데 원치않는 임신이 두려워 심야시간에도 의료기관을 찾는 사람이 있는 것으로 파악됐다"고 설명했다. 낮 시간대 보건소를 이용하면 긴급피임약을 진료 후 곧바로 제공하는 대책의 경우 실수요와 상관없이 인근 의료기관과 약국의 반발이 불가피해 보인다. 이에 대해 정 과장은 "보건소의 접근성이 그다지 높지 않기 때문에 의약계에 미치는 영향은 크지 않을 것으로 본다"면서도 "여성들에게 활용 가능한 채널을 다각화하자는 차원으로 보면 된다"고 말했다. 정부의 보완대책은 결과적으로 오남용 우려가 큰 긴급피임약은 현 상태를 유지하고, 국민의 인식을 바꿔 사전피임약만을 전문약으로 전환하려는 '3년짜리 로드맵'이라는 주장도 제기됐다. 정 과장은 그러나 "국민들의 의식과 문화가 3년이라는 기간동안 쉽게 바뀌겠느냐"면서 "전혀 고려되거나 의도되지 않은 우려"라고 일축했다. 정 과장은 이어 3년의 기간이 갖는 의미를 설명했다. 그는 "피임약 재분류 논란을 거치면서 정부나 관련단체들도 답답한 게 많았다"고 털어놨다. 국민들이 피임약을 어떤 목적을 위해 얼마나 사용하는 지 모니터링이 돼 있지 않았고, 부작용 보고도 체계적으로 이뤄지지 않았다는 것이다. 따라서 이 기간동안 피임약 사용실태를 추적하고 부작용을 면밀히 파악하는 데 주력하겠다는 게 정부의 목표라고 정 과장은 설명했다. 그는 "향후 재검토를 위해서는 전사회적 차원의 연구가 필요한 사안"이라면서 "복지부와 식약청은 물론 의약계와 앞으로 협의해야 할 과제"라고 밝혔다. 한편 긴급피임약 일반약 전환을 요구해온 경실련은 피임약 유보결정에 유감을 나타냈다. 경실련 관계자는 "긴급피임약을 전문약으로 묶어둬 국민의 접근성을 제약한 데 대한 헌법소원을 검토할 것"이라고 말했다.

사무장이 의사를 고용해 병원을 개설·운영하면서 건강보험급여비용을 20억원 가까이 부당청구 하다가 건강보험공단에 덜미를 잡혔다. 일부 병의원은 건강검진 과정에서 방사선사가 상담과 검사 처방을 모두하면서 의사가 한 것처럼 꾸미거나, 식대를 거짓으로 청구했다가 탄로나기도 했다. 건보공단은 29일 '2012년도 제2차 중앙포상심의위원회'를 열고 의료기관 내부 종사자나 일반 신고자들의 공익신고 내용을 심의하고 총 20명에게 포상금 총 2억6740만원을 지급하기로 결정했다. 이번에 적발된 요양기관은 진료비 총 34억5151만원을 환자와 공단에 허위·부당 청구한 것으로 드러났다. 공단은 복지부 현지조사 또는 공단 자체 확인 등을 통해 환자 본인부담금을 제외한 나머지 급여비를 전액 환수하고 있다. 진료비를 허위·부당 청구한 요양기관 중 규모가 가장 큰 종별로는 병원이 단연 압도적이었다. 병원급 이상 의료기관 총 10곳이 20억3492만6320원으로 부당금액이 가장 많았으며, 요양병원 4곳이 12억8168만8970원으로 뒤를 이었다. 의원도 만만찮았다. 의원 4곳이 총 7483만9700원의 허위·부당청구로 적발됐으며, 치과의원은 3곳이 779만2090원을 부당으로 편취하다 덜미를 잡혔다. 약국은 2곳이 3695만9240원, 한의원은 1곳이 1530만4510원의 허위·부당 청구가 각각 들통났다. 이 중 1인당 포상금 최고액은 1억원으로, 사무장이 의사를 고용해 일반 병원과 요양병원을 개설하고 진료비 총 34억5151만원을 환자와 공단에 허위·부당 청구한 전형적인 '사무장병원' 유형이었다. 포상심의위는 이 기관이 개설 전 기간에 걸쳐 청구해 온 요양급여비용 17억4698만원 전액을 환수조치하고, 내부 공익신고자에게 1억원의 포상금을 지급하기로 결정했다. 일명 '나이롱 환자'와 짜고 민간보험 사기를 벌인 허위·부당 청구 유형도 적발됐다. E요양병원은 민간보험금을 부당하게 받아내기 위해 환자와 짜고 실제 입원하지 않고 귀가해도 입원한 것처럼 꾸미거나, 근무하지 않은 의사가 상근한 것처럼 조작해 차등수가를 챙기는 등 총 1657만원을 허위·부당 청구했다. 포상심의위는 이를 고발한 공익신고자에게 포상금 195만원을 지급하기로 결정했다. 원내 식당을 위탁받은 업체와 짜고 식대가산료를 부당하게 챙기다 탄로난 병원도 있었다. G병원은 영양사 등 근무인력에 대한 임금도 위탁운영자가 직접 지급해 가산청구할 수 없음에도, 직영처럼 조작해 총 1억5121만원의 급여비를 챙겼다가 적발됐다. 이 기관을 고발한 공익신고자에게는 포상금 1432만원이 지급될 예정이다. 이 밖에도 건강검진 과정에서 방사선사가 상담과 검사처방을 모두 해놓고 의사가 한 것처럼 허위로 조작해 3729만원의 급여비를 챙긴 T의원도 덜미를 잡혔다. 해당 공익신고자에게는 846만원의 포상금이 주어진다. 공단은 "허위·부당 청구를 근절하기 위해 양심있는 내부 종사자들과 일반 국민들의 공익신고가 절실하다"며 "신고제도 활성화를 위한 홍보 및 제보자 신분보장에 더욱 노력하겠다"고 밝혔다. 한편 2005년 7월 시행된 내부 공익신고제도로 현재까지 지급된 포상금은 총 20억97444만원에 이른다.