요양기관들의 허위·부당 청구를 자동으로 감지, 적발하기 위해 지난해 초부터 요양급여 부문에 적용돼 왔던 '부당감지 시스템(Frud Detection System, FDS)'이 노인장기요양보험에도 적용된다. 이 시스템은 개발 당시부터 의료계의 강한 반발로 실제 적용시점에 이르러서는 '건강보험 급여관리 시스템( NHI-BMS)로 개칭돼 사용되고 있다. 건강보험공단(이사장 김종대)은 이 같은 내용의 '노인장기요양보험 부당요인 리스크 마트(Risk Mart)' 사업을 오는 2014년 도입을 목표로 구축하고 있다고 5일 밝혔다. '리스크 마트'는 장기요양보험 급여의 허위·부당 청구를 색출하고 자동으로 탐지하기 위해 FDS를 적용하는 내용을 골자로 한다. 공단은 2008년 이후 현지확인 심사와 복지부 현지조사를 수행하면서 526여억원의 장기요양급여 부당청구 비용을 환수결정 한 바 있지만 허위·부당 청구 사례가 꾸준히 발생하고 있다. 공단 측은 "부당청구 수법이 지능화·다양화되고 있어 이를 사전에 차단하거나 사후 적발할 수 있는 근본적인 시스템이 필요하다는 지적에 따라 구축하기로 결정했다"고 밝혔다. 실제로 지난해 공단이 진행한 관련 연구용역 결과에는 위험요인을 체계적으로 관리하는 차원의 FDS 도입이 제안된 바 있다. FDS 개발을 위해 공단은 우선 올해부터 부당적발 자료를 모아 통계기반의 '모델 룰'과 급여비 산정기준 등에 기초한 '비지니스 룰'을 만들어 리스크 마트를 구축키로 했다. 이 자료를 바탕으로 공단은 1년여 간 부당 모형을 개발하고, 시험운영을 거친 뒤 2014년 본격 운영할 계획이다. 공단 측은 "리스크 마트 구축을 계기로 자료관리 체계화와 통계기법 활용을 통해 FDS 도입 기반이 조성될 것으로 기대한다"고 밝혔다.

한국화이자의 항악성종양제 화이자메토트렉세이트주가 함량별로 임부금기 목록에 추가됐다. 반면 한국노바티스 안과용제 볼타렌 시리즈는 대상에서 빠졌다. 최근 새로 발매된 국산 발기부전제 제네릭들도 각각 연령금기 목록으로 묶여, 18세 이하 투약 시 삭감된다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 DUR 점검에 따른 9월 적용 임부금기 및 연령금기 목록 현황을 최근 공개했다. 대상 급여약은 임부금기 총 4186품목, 연령금기 1065품목이다. 목록을 살펴보면, 항악성종양제와 유방암 1차 치료제가 임부금기 목록에 다수 들었다. 한국화이자의 화이자메토트렉세이트주25mg/mL과 100mg/mL, 광동제약 페림타주100mg 및 500mg이 금기대상이다. 유방암 1차 치료제 중 CJ제일제당 씨제이도세탁셀주와 일동제약 탁소젠1-바이알주사도 각각 임부에 투약하면 삭감된다. 반면 한국노바티스 안과용제인 볼타렌0.1%점안액과 볼타렌에스디유0.1%점안액은 임부금기 대상에서 빠졌다. 삼양사 항암제 제넥솔주를 비롯해 유방암 1차 치료제 나노셀주, 대한뉴팜 동맥경화용제 심바티딘정, 하원제약 관절염 치료제 류가신캡슐도 임부금기 목록에서 제외됐다. 연령금기의 경우 급여약 가운데 신풍제약 전립선약 아보피나연질캡슐0.5mg과 삼오제약 진통소염제 케랄주는 새로 목록에 추가됐다. 비급여약 중에서는 한미약품 팔팔츄정 등 최근 국내 발기부전제로 출시된 제네릭들이 대상 목록에 포함됐다.

한국은 OECD 회원국에 비해 의약품 소비량이 대체로 높지 않은 것으로 조사됐다. 반면 구매력지수 기준 판매액은 다소 높은 수준이었다. 이 같은 사실은 'OECD Health Data 2012' 보고서를 통해 확인됐다. 4일 관련 보고서에 따르면 2010년 국내 의약품 소비량은 ATC 대분류별로 볼 때 OECD 회원국에 비해 대체로 높지 않았다. 약효군별로는 소화기관 및 신진대사, 전신성 항감염 등은 OECD 회원국 평균보다 소비량이 더 많았지만, 혈액 및 조혈기관, 심혈관계, 비뇨생식기계 및 성호르몬, 전신성 호르몬제, 근골격계, 신경계 등의 의약품은 더 적었다. 세부적으로는 소화기관 및 신진대사 의약품은 일일상용량이 266.5DDD로 OECD 평균 198DDD보다 더 컸다. 호흡기계 의약품도 192.7DDD로 109.4DDD인 OECD 평균을 훨씬 웃돌았다. 이에 반해 혈액 및 조혈기관 의약품은 27.9DDD, 심혈관계는 207.3DDD로 각각 OECD 평균 115.1DDD, 466.5DDD보다 현격히 낮았다. 구매력지수를 기준으로 한 같은 해 국내 1인당 의약품 판매액 수준은 OECD 회원국에 비해 다소 높은 수준이었다. 약효군별로는 소화기관 및 신진대사, 혈액 및 조혈기관, 전신성 항감염약, 근골격계 등은 평균보다 더 높은 반면, 심혈관계, 비뇨생식기계 및 성호르몬, 전신성 호르몬계, 신경계, 호흡기계 등은 더 낮았다. 세부내용을 보면, 구매력평가환율을 적용한 국내 1인당 의약품 판매액은 498.6달러로 OECD 회원국 평균 409.6달러보다 97달러가 더 많았다. 소화기관 및 신진대상 의약품은 78.5달러, 혈액 및 조혈기관은 45.5달러로 OECD 평균 각각 52.4달러, 28.4달러보다 월등히 높았다. 반면 심혈관계는 68.8달러, 신경계 38달러, 호흡기계 23.2달러 등으로 OECD 평균 각각 75.1달러, 72.2달러, 32.6달러를 훨씬 밑돌았다.

[심평원 2012년도 상반기 약제급여적정성평가 결과] 불필요한 항생제와 주사제 처방이 지속적으로 줄어들고 있지만 종별 편차는 개선되지 않고 있다. 처방당 처방의약품수는 3.87개로 감소세를 이어가고 있으며, 6품목 이상 다제 처방 비율도 14.94%로 동반 감소세를 보여 추구관리 실효성을 방증했다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 이 같은 내용의 '2012년도 상반기 약제급여적정성평가' 결과를 3일 공개했다. ◆항생제 처방률 = 전체 항생제 처방률은 26.07%로, 전년동기 26.19%에 비해 0.12%p 감소했다. 이 중 의원은 29.12%, 병원 20.43%, 종합병원 13.49%, 상급종합병원 5.84%로 종별 규모가 작을수록 항생제 처방률이 높은 것으로 나타났다. 전년 상반기와 비교해 상급종병 0.45%p, 의원 0.15%p 감소한 반면 병원은 0.41%p, 종병 0.02%p 증가했다. 호흡기계 질환에 사용한 항생제 처방률은 54.81%로, 전년동기 56.55%보다 1.74%p 줄었다. 상급종병과 의원은 각각 1.9%p, 2%p 씩 줄었지만 병원은 0.84%p 늘었다. 급성상기도감염(감기) 처방률은 45.9%로, 전년동기 대비 3.42%p 감소했다. 종별로는 상급종병 5.26%p, 의원 3.68%p, 종병 1.88%p로 각각 줄어든 반면, 병원은 0.5%p 증가했다. 특히 감기 항생제 처방은 편차가 여전히 커 개선책이 필요한 것으로 나타났다. 상급종병 27.3%, 종병 및 의원 40.8%, 병원 38.5%로 극명하게 엇갈리는 모습이었다. 의원 표시과목별로는 주요 내과계열 과목들의 감소세가 두드러졌다. 가정의학과는 43.09%로 5.92%p, 내과는 35.39%로 4.11%p 각각 줄었다. 이비인후과와 일반의도 각각 57.76%와 44.83%으로 각각 4.96%p와 3.81%p 씩 감소한 것으로 나타났다. ◆약 품목수 = 상반기 기간내 요양기관에서 발행한 처방전 1장 당 약 품목수는 3.87개로 집계됐다. 전년동기 대비 0.06개가 줄어든 수치다. 종별로는 상급종병이 3.12개로 0.07개, 종병 3.66개로 0.09개, 병원 3.81개로 0.06개, 의원 3.95개로 0.07개의 약제가 더 적게 처방됐다. 호흡기계 질환과 근골격계 질환의 처방건당 약 품목수를 분석한 결과 의원이 4.6개로, 전체 평균 4.58개보다 다소 높게 나타났다. 상급종병은 3.37개, 종병 4.34개, 병원 4.57개 처방됐다. 종별을 막론하고 다빈도 상위 순위인 급성상기도감염별 처방건당 약 품목수를 분석한 결과에서는 상급종병 3.53개, 종병 4.18개, 병원 4.32개, 의원 4.4개로 규모가 작을수록 더 많은 약을 처방하고 있었다. 6품목 이상 다제처방 비율은 전체 14.94%로, 전년동기 16.11%와 비교해 1.17%p 감소해 뚜렷한 개선을 보였다. 종별로는 종병 1.33%p, 의원 1.27%p, 병원 0.82%p, 상급종병 0.74%p 줄어들어 전체적인 감소세가 있었다. ◆투약일당 약품비 및 고가약 처방 = 전체 투약일당 약품비는 1838원으로 전년동기 1934원에 비해 96원 줄었다. 종병은 2329원으로 154원 줄었고, 병원 1945원으로 139원, 의원은 1479원으로 82원, 상급종병 2835원으로 42원 각각 감소했다. 성분별 최고가약 처방 실태를 분석한 결과에서는 전체 25.03%로 상급종병이 70.21%로 가장 높게 나타났으며 종병 53.23%, 병원 29.69%, 의원 21.36%로 나타났다. 상반기 전체 고가약 처방으로 인한 약품비 비중은 41.18%이었다. 요양기관 종별로는 상급종병 74.18%로 가장 높았으며 종병 61.65%, 병원 38.27%, 의원 28.5%로 집계돼 종별 특성이 반영됐다. ◆NSAIDs 중복처방률 및 주사제 처방률 등 = 비스테로이드성 진통소염제(NSAIDs) 중복처방률은 0.78%로 전년동기 대비 0.13%p 줄었다. 종별로는 3.06%로 가장 높은 보건지소가 4.21%p 줄어 큰 개선 효과를 보였으며, 의원이 0.79%로 0.15%p 줄었다. 병원은 0.61%로 0.1%p 줄었다. 반면 종병은 0.80%로 0.18%p 늘었다. 주사제 처방률을 살펴보면 전체 처방률 20.49%로 전년동기 대비 21.14%p보다 0.65%p 줄었다. 종별 모에 따른 편차가 주사제에도 반영됐다. 의원 22.65%, 병원 19.86%, 종병 8.98%, 상급종병 2.99%로 규모가 적을수록 높게 나타났으며 표시과목별로도 대체적인 감소세를 보였다. 소화기관용약 처방률의 경우 전체 평균 45.55%로 나타났다. 전년동기 52.17%와 비교해 6.62%p 줄어든 수치다. 이 중 의원은 46.34%로 6.95%p 줄었으며 병원 47.85%로 6.47%p, 종병 40.13%로 5.24%p, 상급종병 27.73%로 2.08%p로 각각 줄었다. 한편 심평원은 이번 평가결과를 심사와 연계하고, 홈페이지 병원평가정보란을 통해 일반에 공개할 예정이다. 아울러 올해 안에 시범적으로 가감지급 모형을 만들기로 했다.

최병호 박사의 후임으로 4개월 가까이 공석이었던 건강보험심사평가원 제 3대 심사평가연구소장에 김윤(46) 서울의대 의료관리학교실 주임교수가 임명됐다. 신임 김 연구소장은 서울의대를 졸업하고 같은 학교에서 석.박사 학위를 취득한 뒤 미국 유타의대에서 의료정보학 석사를 마쳤다. 2010년 11월까지 보건복지부 EHR 핵심공통기술연구개발사업단장을 역임한 바 있으며, 현재 서울의대 의료관리학교실 주임교수와 복지부 중앙정신보건사업지원단 부단장을 맡고 있다. 김 연구소장은 "급변하는 보건의료 환경의 미래변화를 정확히 예측하고 준비해 나가는 것이 매우 중요하다"며 "심평원 업무 전반을 지원하는 연구소 역할을 충실히 수행하겠다"고 소감을 밝혔다.

정부가 필수예방접종 항목에 소아 뇌수막염과 65세 이상 노인 폐구균을 우선 포함시키는 방안을 추진 중이다. 복지부는 남윤인순 의원의 서면질의에 대해 이 같이 답했다. 3일 답변내용을 보면, 정부는 예방접종으로 인한 육아부담 경감과 사전예방적 감염병 관리강화를 위해 필수예방접종 항목을 확대할 필요가 있다고 설명했다. 다만, 국가재정 부담이 가능한 범위에서 전문가, 재정당국 등의 이견이 없는 질병부터 도입한다는 계획이다. 복지부는 먼저 12세 이하 필수예방접종 항목에 뇌수막염(Hib)은 내년 중 도입하도록 노력하고 있지만, 폐렴구균과 A형간염은 지속적인 검토가 필요하다고 밝혔다. 실제 정부는 뇌수막염을 필수예방접종 항목에 추가하기 위해 170억원(국비 48%)의 예산을 신청해 놓은 상태다. 복지부는 이와 함께 65세 이상 노인대상 폐렴구균 백신 접종 확대도 적극 검토하고 있다고 답했다. 이를 위해 복지부가 신청한 예산은 106억원(국비 48%) 규모다. 이와 관련 복지부는 2013~2015년에는 65세 이상 전체 연령을 대상으로 우선 접종하고, 이후에는 65세 해당 연령만 접종하는 방안으로 검토하고 있다고 설명했다. 또 민간병의원 시행은 막대한 국고가 소요되므로 2013~2015년까지는 보건소 접종을 시행하고 민간병의원은 이후에 검토한다는 방침이다. 복지부는 아울러 폐렴구균(865억원)과 A형간염(163억원)으로 대상을 확대하는 데는 1028억원의 추가 재정이 소요될 것이라고 추정했다. 한편 19대 들어 여야 국회의원들은 필수예방접종 항목에 뇌수막염과 폐렴구균, A형간염, 자궁경부암 등을 추가하는 입법안을 잇따라 국회에 제출했다.

위염과 십이지장염, 신장 합병증을 동반한 인슐린 의존 당뇨병 상병에 한국노바티스 테그레톨정 등 카르바마제핀 제제를 투여하면 자동 삭감된다. 다만 십이지장궤양과 두통 상병에 삼일제약 부루펜정 등 NSAIDs 계열 약제와 동아제약 스티렌을 함께 사용할 경우는 허용된다. 건강보험심사평가원은 3일 위염과 피부염 등 일부 외래 상병 전산심사 추구관리 검토결과, 다빈도 삭감이 예상되는 주요 유형들을 공개하고 주의를 당부했다. 대상은 위염과 소화성궤양, 피부염과 백선, 방광염과 질염에 사용하는 약제들이다. 삭감 및 예외사례를 살펴보면 위염 및 소화성궤양 상병의 경우 위염과 십이지장염, 신장 합병증을 동반한 인슐린 의존 당뇨병 질환에 한국노바티스 테그레톨정 등 카르바마제핀 제제를 투여하면 삭감된다. 식도염을 동반한 위식도역류병과 두통 상병에 부루펜정과 함께 사용된 유나이티드제약 스타렉신정은 삭감되지만, 십이지장궤양 및 두통 상병에 NSAIDs 계열인 삼일제약 부루펜정과 병용한 동아제약 스티렌정은 투약 가능하다. 기타 피부염이나 건선 상병에 종근당 사이폴엔연질캅셀과 노바티스 산디문뉴오랄연질캅셀 등 사이클로스포린 제제를 1차적으로 투여할 경우 삭감처리 된다. 알레르기성 접촉피부염과 상기도 기타 질환 또는 급성 부비동염 상병에 한독약품 뮤코펙트주 등 암브록솔염산염 제제를 투여해도 마찬가지로 삭감 대상이다. 피부사상균증(백선)이나 칸디다증 상병에 한국얀센 푸루코나졸정 등 플루코나졸 제제 또는 스포라녹스캅셀 등 이트라코나졸 제제는 투여해도 무방하다. 기타 피부염이나 점액화농성 결막염 상병에 한국노바티스 자디텐점안액이나 한미약품 알러콘점안액 등 푸마르산케토티펜 제제를 투여하면 삭감된다. 급성방광염 질환에 CJ제일제당의 사이톱신정 등 염산시프로플록사신 제제를 투여하되, 질과 외음부의 기타 염증 질환에 1차 약제 투여가 확인되지 않은 상황에서 이 제제를 투여하면 역시 삭감 대상이다. 또 급성방광염과 요도염 관련 질환에 한독약품 라식스정 등 퓨어로우세마이드 제제를 투여 시에도 삭감 처리된다.