정부가 행정처분 회피 목적 폐업 의혹이 있는 장기요양기관 등을 대상으로 기획현지조사에 나서기로 했다. 수급자를 유인하거나 알선하는 등 공급질서 위반행위도 조사대상이다. 복지부는 이 같은 내용의 '2013 노인장기요양기관 기획현지조사' 대상항목을 9일 발표했다. 조사항목과 조사시기는 ▲1분기 행정처분 회피 목적 기관 개·폐업 여부 ▲2분기 시설·인력의 개설기준 적합여부 ▲복지용구서비스 적정성 ▲수급자 알선·유인 등 공급질서 위반행위 등이다. 복지부는 조사항목 당 100여개 기관을 선정해 분기별로 1개 항목씩 지자체와 합동으로 전국적으로 조사를 실시할 계획이다. 건강보험공단도 현지조사를 지원한다. ◆행정처분 회피 목적 기관 재·개설 행위=복지부에 따르면 2010년 현지조사기관 중 임의폐업 후 재개설한 기관에 대해 2011~2012년 2차 조사를 실시한 결과 지속적인 부당청구가 확인됐다. 2010년 현지조사에서 부당청구가 확인된 2311곳 중 679곳(29.4%)이 재개설했는 데 이 가운데 처분이전 폐업기관이 365곳에 달했다. 복지부는 행정처분 이전에 폐업한 기관 중 32곳을 대상으로 2차 조사한 결과 18곳(56.3%)에서 동일한 부당청구 수법이 확인됐다고 설명했다. 따라서 이번 조사에서는 행정처분 대상기관 중 임의 폐업 후 재개설한 기관의 시설·인력 기준 충족여부, 동일부당청구 지속여부, 적법 청구여부 등이 집중 점검된다. ◆시설·인력 개설기준 적합여부=장기요양기관은 수급자에게 적정서비스를 제공하기 위해 필요한 시설과 인력기준을 충족해야 한다. 하지만 기관 설치신고 후 기준을 충족하지 않은 채 운영 중이거나 법령개정으로 유예기간이 종료됐지만 기준미달 가능성은 상존하고 있다. 복지부는 유예기간 적용대상 기관 입소자 1인당 면적기준 준수여부, 직원 배치기준 준수를 위한 요양보호사 등 인력 추가 채용 여부 등 변경된 시설 인력기준 충족여부를 집중 조사하게 된다. ◆복지용구서비스 적정성=복지용구사업소에 대한 현지조사결과 지난해 9월말 기준 34.3%가 부당 청구기관으로 확인됐다. 본인일부부담금 면제, 미끼용품 끼워넣기, 재가기관과의 결탁 등 부정한 방법으로 복지용구를 제공하거나 허위 청구하는 행위가 계속 발생하고 있는 것. 복지부는 복지용품 제공관련 적법한 계약체결 여부와 복지용구 적정 제공여부, 이용절차나 공급체계상 문제점 등을 이번 조사에서 확인하기로 했다. ◆수급자 유인·알선 등 공급질서 위반행위=장기요양기관이나 그 종사자 등이 수급자 유치를 목적으로 본인일부부담금을 면제·할인하거나 금품을 제공하는 사례가 발생하고 있다. 복지부는 이를 근절하기 위해 장기요양기관의 불공정행위에 대한 행정처분과 벌칙근거 조항을 마련한 입법안을 지난해 9월 국회에 제출한 상태다. 이번 조사에서는 공익신고 활성화 등을 통해 장기요양기관과 종사자 등의 수급자 유인·알선 행태, 수단과 방법 등을 사전 확인하고, 비용보전을 위한 부당청구 내용 등 불법행위 적발과 제도 개선사항을 집중 확인하기로 했다.

앞으로 타이레놀(아세트아미노펜)과 바이엘아스피린정(아스피린)을 함께 처방하거나 조제하면 청구 프로그램에서 중복투약을 알리는 '팝업' 창이 뜨게 된다. 성분은 다르지만 동일효능(해열진통소염)을 가진 단일제제이기 때문이다. 건강보험심사평가원은 이달부터 해열진통소염 효능군 DUR 점검을 시작하기로 하고 대상약제 819개 품목을 선정해 요양기관에 통보했다. 8일 통보내역을 보면, 대웅제약 에어탈정, 동아제약 아크로펜정, 한미약품 아섹정 등 아세클로페낙 제제와 한국얀센 타이레놀 시리즈, 삼진제약 소아용게보린-아이츄정 등 아세트아미노펜 제제가 효능군별 DUR 점검 대상에 모두 포함됐다. 바이엘코리아 바이엘아스피린정 등 아스피린 제제, 대웅제약 이지엔6프로연질캡슐과 베아프로펜시럽 등 덱시프로펜 제제, 근화제약 로날정 등 아스피린제피세립 제제, 한국먼디파마 노스판패취 등 브프레노르핀 제제도 효능군 DUR망에 들었다. 삼일제약 삼일부루펜정100mg 등 이부프로펜 제제, 한국로슈 타라신정 등 케토롤락트로메타민 제제, JW중외신약 록프로펜정 등 록소프로펜나트륨 제제, 유한양행 폰탈캅셀 등 메페남산 제제, 부광약품 부광케토푸로펜주100mg 등 케토프로펜 제제도 효능군 DUR 점검 대상이다. 한국베링거인겔하임 모빅캡슐8.5mg과 동아제약 메로콕스캡슐 등 멜록시캄 제제를 비롯해 한독약품 한독렐라펜정 등 나부메톤 제제, 종근당 낙센에프정 등 나프록센 제제, 유한양행 폰펜시럽 등 프라노프로펜 제제, GSK 이미그란정50mg 등 호박산수마트립탄 제제도 목록에 포함됐다. CJ제일제당 솔레톤정 등 잘토프로펜 제제와 SK케미칼 쎌렉트캡슐200mg 등 세레콕시브 제제, 한국아스트라제네카 조믹정2.5mg 등 졸미트립탄, LG생명과학 플루메이트정 등 모니플루메이트 제제도 점검 대상에 들었다.

[약국 질병소분류별 다빈도 조제 상병 현황] 약국 약제비 중 비중이 가장 큰 질환은 고혈압으로 약국당 월 평균 454만원(본인부담금 제외) 어치를 조제한 것으로 나타났다. 또 조제 빈도수가 가장 높은 질환은 급성기관지염이었다. 건강보험공단이 최근 공개한 '2011년도 약국 질병소분류별 조제 상병 현황'을 바탕으로 데일리팜이 3년 간 월평균 10대 조제건수와 약제비 추이를 살펴본 결과 이 같은 경향이 포착됐다. 7일 분석결과에 따르면 먼저 약국에서 가장 많이 조제되고 있는 질환은 단연 급성기관지염으로 2011년 기준 약국당 월평균 158건을 조제한 것으로 나타났다. 이어 고혈압 123건, 급성편도염 58건, 급성상기도감염 49건 순으로 뒤를 이었다. 이들 질환은 2009년부터 순위에 변동이 없었다. 알레르기성비염과 급성굴염(부비동염), 인슐린-비의존 당뇨, 급성인두염 등도 연도별로 소폭의 순위 변동은 있었지만 다빈도 순위에 포함됐다. 알레르기성비염의 약국당 월평균 조제건수는 48건, 급성굴염은 42건, 인슐린-비의존 당뇨는 41건, 급성인두염은 39건이었다. 월평균 약제비에 영향을 미친 질환은 장기투약이 많은 만성질환들이었다. 가장 많은 약제비를 차지한 질환은 고혈압으로 약국당 월평균 454만원 어치를 조제했다. 인슐린-비의존 당뇨와 급성기관지염, 뇌경색증, 위식도역류질환, 협심증 질환등도 월평균 약제비가 상대적으로 높았다. 인슐린-비의존 당뇨는 207만원, 급성기관지염 133만원, 뇌경색증 69만원, 위식도역류질환 65만원, 협심증 64만원 등으로 집계됐다. 또 전립샘의 증식과 백선증, 위염 및 십이지장염 등도 꾸준히 10위권 안에 포함됐다. 전립샘의 증식 질환은 월평균 54만원, 백선증과 위염 및 십이지장염도 각각 51만원이었다. 이밖에 지단백질 대사장애 및 기타 지혈증은 51만원으로 새롭게 10위권 안에 진입했다. 한편 이번 통계지표는 건강보험 급여실적을 활용한 것으로 의료급여와 비급여는 제외됐다.

상급종합병원 44곳 중 상급병실료가 가장 비싼 곳은 삼성서울병원과 강남세브란스로, 1일 1인 기준 48만원으로 나타났다. 상급종병 중 최저가인 단국대병원과 무려 6배나 차이나는 액수다. 당뇨병 환자를 교육하는 데 지불하는 교육상담료는 경희대학교병원이 13만8000원으로, 1만원 수준인 서울대병원과 최대 13.8배 격차가 벌어지고 있었다. 건강보험공단과 한국소비자원이 공동으로 지난해 3월부터 44개 상급종합병원을 대상으로 비급여 진료비용 시범조사를 벌인 결과 이 같은 가격 차가 드러났다. 조사는 상급종병의 대표적 비급여 항목 중 ▲상급병실료 차액 ▲초음파 진단료 ▲PET 진단료 ▲캡슐내시경 검사료 ▲교육상담료 ▲제증명수수료 총 6개다. |상급병실료| 1인실, 삼성서울-48만원·단대병원 8만원 8일 조사결과에 따르면 상급병실료가 가장 비싼 상급종병은 1인실 기준 삼성서울병원과 강남세브란스병원로, 1일 48만원이었다. 이대목동병원 39만7000원, 연대세브란스 39만5000원, 서울아산병원 38만5000원, 서울성모병원 등 38만원 순으로 '빅 5' 병원이 대체적으로 비싼 군을 형성했다. 반면 단대병원은 8만원으로 가장 저렴했으며 원광대부속병원 9만원, 대구가톨릭대병원 10만원, 원광대부속병원 대구가톨릭대병원 11만원, 연대원주기독병원 11만8000원 순으로 저가 군을 이뤘다. 2인실도 연대세브란스 21만5000원, 고려대구로병원 및 강남세브란스가 21만원, 서울아산 18만9000원, 삼성서울병원 18만4000원으로 비싼 반면, 인제대부산백병원 5만원, 고신대복음병원 5만6000원, 부산대병원 5만7000원, 전남대병원 5만9000원, 경상대병원 등이 6만원으로 나타나 격차를 드러냈다. |초음파진단료| 유방검사 이대부속-21만3000원·순천향 7만4900원 초음파진단료 중 유방 항목 검사가 가장 비싼 병원은 이대부속목동병원으로, 21만3000원으로 나타났다. 고대병원은 20만9000원, 고대구로병원 20만2000원, 경희대병원 20만원, 분당서울대병원 19만6000원으로 나타나 상대적으로 비쌌다. 반면 순천향대서울병원이 7만4900원으로 가장 쌌으며, 조선대병원 9만원, 전남대병원 및 화순전담대병원 9만6000원, 충남대병원 10만원, 부산대병원 10만6600원으로 나타나 가격 대조를 보였다. 갑상선 검사 항목 비용이 가장 비싼 곳은 고대병원으로 20만2000원으로 나타났으며, 이대부속목동병원이 19만3000원, 고대구로병원 18만4000원, 삼성서울병원 18만2000원, 서울아산 18만1000원을 각각 받고 있었다. 이와 반대로 전북대병원과 조선대병원은 9만원을 받아 가장 싼 곳으로 나타났으며, 전남대병원과 화순전남대병원 9만6000원, 고신대병원 10만원, 부산대병원 10만6600원 강남세브란스 11만원을 받아 저렴한 병원 군을 형성했다. |PET 진단료| 전신기준, 길병원-155만원·대구가톨릭 90만원 전신을 기준으로 PET 검사 진단료의 가격도 제각각이었다. 길병원은 155만원으로 가장 비쌌으며 순천향대서울병원이 149만8500원, 강남세브란스 149만원, 전남대병원 및 화순전남대병원 148만원, 고대병원 146만5000원, 고대구로병원 141만3860원으로 가격이 비쌌다. 반면 대구가톨릭대병원은 90만원으로 가장 쌌다. 단대의대 및 인제대백병원은 100만원이었으며, 고신대복음병원 105만원, 경희대병원 106만8000원 등으로 나타나 상대적으로 저렴했다. 몸통(토르소) 부위 진단료의 경우 고대병원이 127만5000원으로 가장 비쌌고, 동아대병원도 125만원으로 유사했다. 고대구로병원이 124만900원, 서울아산병원 121만8000원, 아주대병원 120만원을 각각 형성하고 있었다. 그러나 길병원 79만원, 단대병원 80만원, 영남대병원 82만8650원, 단대병원 88만9700원, 경상대병원 90만원으로 나타나 비교적 저렴한 군을 형성했다. |캡슐내시경 검사| 필캠 기준, 고대안산 146만8500원·인하대병원 77만원 캡슐내시경 검사도 최대 1.9배 이상 가격이 차이났다. 수입 재료인 필캠 검사 기준 가장 비용이 높은 곳은 고대안산병원으로 146만8500원이었다. 서울아산병원 134만2000원, 연대세브란스병원 131만5450원, 부산백병원 130만원, 삼성서울 129만7000원으로 나타났다. 반면 인하대병원 77만원, 동아대병원 80만원, 아주대병원 90만원, 고대병원 94만원, 상계백병원 94만5000원으로 나타나 가격 격차를 드러냈다. 국산 재료인 미로캠 검사 가격은 경희대병원이 118만5000원으로 가장 비쌌고, 고대안산병원 118만2500원으로 뒤를 이었다. 강남세브란스 107만6000원, 삼성서울과 연대세브란스가 각각 104만1000원, 서울대병원 101만9000원으로 고가였다. 저렴한 병원도 있었다. 연대원주기독병원이 70만4000원으로 최저가 병원이었으며, 아주대병원 72만원, 인하대병원 72만6000원, 상계백병원 75만원, 건대병원 76만5000원이었다. |교육상담료| 경희대병원-13만8000원·서울대병원-1만원 질환별 상담과 교육을 하고 비용을 책정하는 교육상담료의 격차는 매우 컸다. 당뇨병 여러회 기준 가장 비싼 곳은 경희대병원으로 13만8000원이었으며 삼성서울 12만1000원, 인하대병원 11만원 분당서울대병원 9만원, 서울아산병원 7만8000원이었다. 반면 서울대병원은 1만원을 받아 가장 비싼 경희대병원과 무려 13.8배의 가격 차를 드러냈다. 전북대병원 2만원, 동아대병원 3만원, 순천향대서울병원 3만2100원으로 비교적 저렴했다. |기타| 진단서, 단대병원-1만5000원·중대병원 1만원 진단서 등 유사 서류에 대한 제증명수수료도 병원마다 천차만별었다. 일반진단서의 경우 단대병원이 1만5000원으로 가장 비쌌고, 중앙대병원은 1만원으로 가장 쌌다. 전치 3주 미만 기준, 상해진단서의 경우 고대구로병원이 12만원으로 가장 비쌌으며, 부산대병원이 5만원으로 가장 싸 2.4배의 격차를 드러냈다. 심평원과 소비자원은 이 같은 비급여 가격 정보를 심평원 인터넷 홈페이지와 생필품 가격정보 사이트 'T-Price'에 9일 각각 공개하기로 했다. 아울러 심평원은 올 상반기 중에 MRI와 임플란트 등까지 공개 항목을 늘리고, 하반기에는 대상기관도 상급종병에서 종병까지 확대해 조사, 공개할 계획이다.

[인구구조 변화에 따른 건보 구조변화와 대응방안] 노인인구가 늘고 생산가능인구(15~64세)가 줄어드는 향후 2060년에는 건강보험 재정 악화가 극에 달해 최대 132조원의 적자 대란이 예고된다는 연구결과가 나왔다. 의료 이용 빈도가 높은 노인인구 비중이 높아지고, 건강보험료를 부담해야 하는 인구 비중이 낮아진다는 점에서 부과체계와 지불제도, 심사체계 전반을 개편해야 한다는 해결책도 제시됐다. 이 연구는 건강보험 재정수지를 인구구조 변화에 초점을 맞춰 전망했다는 점에서 의미를 찾을 수 있다. 건강보험공단은 이 같은 내용의 '인구구조 변화에 따른 건강보험 수입·지출 구조 변화와 대응방안(연구자 문성웅·김경아·나영균)' 연구 결과를 최근 공개했다. 7일 관련 보고서에 따르면 통계청 장래 인구 추계에서 생산가능인구는 2010년 기준 3598만명으로 전체 72.8%를 차지했다. 65세 이상 고령인구는 545만명으로 전체 11% 비중이고 0~14세 유소년인구는 798만명으로 16.2%였다. 통계청은 우리나라 생산가능인구가 2016년 3704만명까지 증가하다가 2060년 들어서 2187만명으로 전체 49.7% 수준까지 떨어질 것으로 추정했다. 연구진은 이 수치가 건강보험 적용인구의 각 연령대별 증가추이와 동일하다는 가정 하에 건보 적용인구를 각 1세 단위 연령대별로 추계했다. 그 결과 2011년 4930만명에서 2030년 5113만명까지 증가하다가 이후부터 감소해 2060년에 이르러서는 4207만명까지 줄어들 것이라는 전망이 나왔다. 여기서 건강보험 수입과 지출이 변화한다. 수입의 경우 직장가입자와 지역가입자 부과기준에 차이가 있고 직장가입자의 경우 가입자와 피부양자 구성 비율이 피부양률에 의해 결정돼 영향을 끼치게 된다. 연구진은 피부양률 감소세를 가정한 '시나리오 1'과 피부양률 감소후 증가세를 반영한 '시나리오 2'를 설정하고 '순수한 고령화'와 '건강한 고령화' 두 가지 상황을 감안해 재정수지를 예측, 분석했다. 건보 재정수지 예측 결과 '시나리오 1'의 '순수 고령화' 상황에서는 2030년 28조원, 2050년 90조원, 2060년 108조원의 적자가 예상됐으며, '건강한 고령화' 상황에서는 2030년 16조2000억원, 2050년 59조3000억원, 2060년에 이르러서는 70조4000억원의 적자가 발생하는 것으로 나타났다. '시나리오 2'의 '순수 고령화' 상황에서 2030년까지의 예측 결과는 '시나리오 1'과 재정수지가 동일하게 나왔다. 문제는 2030년 이후다. 연구진은 2040년 65조6000억원으로 적자가 벌어지면서 2050년 102조2000억원, 2060년에 이르러서 132조원의 적자를 예측했다. '시나리오 2'의 '건강한 고령화' 상황에서는 2040년 43조8000억원, 2050년 71조6000억원, 2060년 94조7000억원 가량의 적자가 예측됐다. 연구진은 건보료 부담을 해야 하는 생산가능인구가 점차 줄어들고 이 같이 고령화가 지속돼 재정수지 악화가 심화되는 것을 막기 위해서는 현재 재원조달 방식인 근로자 인두세(payroll tax, 지불급여세) 의존을 탈피하고 지출구조도 개편해야한다고 강조했다. 수입 측면에서는 ▲근로소득 이외에도 보험료를 부과하는 부과체계 개편 ▲무임승차 방지를 위한 피부양자 자격범위 기준 조정 ▲적정수준의 보험료 인상 ▲국고 사후정산제 ▲목적세 신설 등이 제안됐다. 또 지출 측면에서는 ▲총액관리제·DRG 등 진료비 지출체계 개편 ▲보험자 급여범위 결정 및 청구-심사 이관 ▲건강증진 및 질병 예방 서비스 강화 방안 등이 제시됐다. 연구진은 "우리나라 인구구조가 향후 고령화로 진행됨에 따라 건보 수입과 지출에 영향을 미칠 것"이라면서 "건보 재원의 효율적 관리를 위한 다양한 방안들이 모색돼야 한다"고 밝혔다.