무자격자가 개설한 이른바 ' 사무장병의원'과 ' 면대약국'의 실소유주(면대업주)에게 부당이득을 징수할 수 있는 법적 근거가 마련됐다. 또 매년 5월31일로 수가협상 만료 시한을 앞당기는 입법안도 곧 시행에 들어간다. 보건복지부는 이 같은 내용의 국민건강보험법 개정안이 14일 오전 국무회의에서 의결됐다고 밝혔다. 개정법률을 보면, 먼저 면허대여 요양기관 운영 사실이 적발되면 부당이득을 징수하고 해당 의약사가 형사처벌 받는 제도를 강화시켜 실질 업주도 연대해 책임을 지도록 했다. 건보법 상 면대업주(사무장)에 대해 반환책임을 명확히 지워, 부당이득 징수의 실효성을 높이고 불법 요양기관을 근절하는 효과를 높이기 위한 방책이다. 수가협상을 매년 5월말로 앞당기는 근거 규정도 마련됐다. 수가협상 체결 시기와 정부예산 편성시기를 연계시켜 법정 국고부담을 현실화시키기 위한 조치다. 면대업주 연대책임과 조기협상 규정은 법률 공포와 동시에 시행될 예정이다. 이와 함께 보험증을 부정사용하는 행위가 적발되면 1년 이하의 징역 또는 1000만원 이하의 벌금형을 부과하는 근거로 새로 마련됐다. 진료과정의 개인병력 혼선 등 부작용을 막고, 보험료 부담 증가를 방지하기 위해서다. 또 임의계속가입 신청기한을 2개월 더 연장시켜 신청 착오율을 최소화시키고, 보험료 산정 기준이 되는 보수월액을 직전 3개월 보수 평균액에서 '보수월액'의 평균액으로 변경하도록 했다. 이렇게 되면 직전 3개월 내 성과급을 받았을 경우 높아질 보험료 부담이 경감되는 효과가 있다는 게 복지부 측의 설명이다. 이 밖에 요양기관이 가입자에게 부당한 방법으로 급여비를 부담시킬 경우 공단이 이를 징수해 가입자 보험료와 상계처리할 수 있는 근거도 신설됐다. 또 현행 대통령령으로 규정한 공익신고자 포상장려금도 법률에 지급근거가 마련됐다. 이들 규정은 공포 6개월 후부터 시행될 예정이다.

13일 낮 국회에서 경실련 주최로 열린 건보공단-공급자 유형별 수가계약제 정책 토론회에서 '뜻하지 않은' 쓴소리가 나왔다. 이 날 토론회는 예정대로라면 보건복지부 전병왕 건강보험정책과장이 패널로 참석해 정부 입장에서 거시적 방향을 제시하기로 예정돼 있었다. 그러나 사전 토론문도, 패널들에게 사전 통보도 없이 불참한 것이 문제가 됐다. 토론회 좌장을 맡은 신영전 한양의대 교수는 "내가 악역을 맡아야 겠다"며 작정한 듯 복지부 관계자를 찾았다. 여느 때 같으면 과장이 불참하면 사무관이 대신 나오도 경우가 많았다. 복지부 관계자 불참을 확인한 신 교수는 "협상을 눈앞에 둔 지금이야 말로 더 적극적으로 참석해 의견을 개진해야 하는데, 토론회를 부담스러워하거나 행사를 우습게 보고 안 나온 게 아니냐"며 비판을 시작했다. 그는 거버넌스 문제를 놓고 "이번 토론의 핵심은 정부가 가입자 의견을 대변하기는커녕 가입자조차 들러리로 전락시키다는 데 있다"며 "유감스럽지만 (복지부는 토론회 불참을 통해) 이 점을 재확인 시켰다"고 날을 세웠다.

요양기관 유형별 수가협상 설계가 미흡한 상황에서 부대조건의 실효성도 떨어진다는 무용론이 제기됐다. 결과적으로 협상체계를 바꾸기 위해서는 큰 틀에서 거버넌스 개편이 불가피한 데 작게는 협상 메커니즘, 크게는 지불체계 개편으로 이어져야 한다는 주장이 잇따랐다. 13일 낮 국회에서 경실련 주최로 열린 '건강보험 수가계약제 평가 및 제도개선 모색 토론회'에 참가한 가입자, 공급자와 학계 패널들은 그간 협상에서 합의돼왔던 부대조건의 문제점을 지적하면서 바람직한 협상을 위한 과제들을 짚었다. 먼저 부대조건과 관련해서는 가입자와 학계, 공급자 간 각기 다른 이유로 실효성 문제를 지적했다. 신영석 보건사회연구원 부원장은 "시한 안에 협상을 타결짓기 위해 도입된 부대조건이, 실효성 측면에서는 필요없다는 판단"이라며 "낭비적인 요소를 차단하기 위해 3년 단위로 계약 기간을 늘리고, 중간에 자동조정 기전을 덧붙여야 한다"고 제안했다. 가입자 입장인 김준현 건강세상네트워크 환자권리사업단 정책위원은 보다 강경했다. 법 개정을 통해 진료비 상승 요인인 상대가치점수를 고정제로 묶고, 수년에 한 번씩 바꾸는 개혁이 필요하다고 주장했다. 발제자인 김진현 서울대 간호학과 교수도 이제 보험자가 선언적 의미에 국한된 부대조건에 집착할 것이 아니라 재정영향이 직접적으로 고려될 수 있는 협상을 해야 한다고 지적했다. 그러나 공급자는 납득할 수 없다는 반응이었다. 이상주 의사협회 보험이사는 "수가에 따라 의원과 병원이 직접 타격을 받는 상황에서 협상 또한 보험자가 일방적으로 유리한 구조로 돼 있다는 점이 간과됐다"며 어불성설이라는 입장을 나타냈다. 거버넌스 개편으로 근본 문제를 풀어가려면 협상 결렬 시 별도의 조정위원회를 만들거나 현상 단체별 자율권 보장 등 공정한 협상이 필요하다는 것이다. 보험자는 이 문제의 총체적 원인을 협상 설계 미흡으로 진단했다. 현재 진료량과 단위 가격 설정이 세밀하게 설계되지 못했기 때문에 부대조건이 활용돼 왔고, 이에 따른 부작용들이 각기 다른 방향으로 드러나고 있다는 것이다. 한만호 건보공단 수가협상부장은 "실제 가격이 파악만 된다면 그 평균가라도 지불할 용의가 있는 것이 보험자의 공식 입장"이라며 "그러나 기관 규모와 지역에 따라 행위량이 다르고 적정원가 단위도 격차가 큰 것이 문제"라고 진단했다. 신 부원장은 이 같은 진단에 지역적 차이를 반영해 수도권 쏠림에 따른 격차를 줄이고, 과목별로 구분해 빈도 조정을 할 수 있는 기전을 설계해야 한다고 제안했다. 상대가치점수에서 가격과 양을 함께 고려하는 방안을 너머 지불체계 개편 도입에 대한 의견도 제기됐다. 발제를 맡은 김선희 한국노총 사회정책국장은 총액계약제를 실제 적용하는 문제를 포함한 지불체계 거버넌스를 진지하게 논의할 시점이라고 강조했다. 김 교수도 "총액계약제 하에서라면 협상 외적인 문제는 크게 영향을 미치지 않게 된다"고 부연했다.

건강보험공단이 유형별 수가협상에서 실효성 없는 부대조건 남발로 수가를 이중으로 올려줘 불필요한 재정낭비를 초래했다는 지적이 나왔다. 무의미한 부대조건을 자제하고 약값과 치료재료 등 급여와 관련된 절감치를 자동으로 연동해 계약하는 방식과 유형 내 세분화 계약 방식을 고려해야 한다는 제안이다. 건정심과 재정운영위원회 또한 이익단체를 배제시켜 이익 상충 문제를 해소해야 한다는 의견도 이어졌다. 김진현 서울대 간호학과 교수와 김선희 한국노총 사회정책국장은 13일 낮 국회에서 경실련 주최로 열릴 '건강보험 수가계약제 평가 및 제도개선 모색 토론회' 발제를 통해 이 같이 제안했다. 김 교수는 2008년 유형별 수가계약 시행 이후 복지부의 대응 미흡으로 문제점이 드러났다고 지적했다. 유형별 협상 초기 단계에서 복지부의 미숙한 대응이 지속적인 계약 결렬을 야기했고, 건정심 또한 공단 협상 최종 단계와 비슷하거나 더 높은 수가인상률을 제공해 부작용을 낳았다는 것이다. 실효성 없는 부대조건도 도마 위에 올랐다. 김 교수는 연도별 부대협상 가운데 2010년 건정심 단계에서 맺어진 의.병원 약제비 절감 외에는 제대로 된 부대조건이 없어 오히려 수가를 더 올려주는 형국이 됐다고 꼬집었다. 공동연구 형태의 부대조건 또한 신뢰성도 없고 활용도도 떨어져 재정만 축냈다는 지적이다. 이 같은 문제가 누적돼 결국 수가계약에 대한 거버넌스 체계가 총체적으로 불합리해졌다는 것이 김 교수의 평가다. 김 교수는 "지금까지 단 한번도 수가가 원가 이하라고 입증된 적이 없다. 반면, 수가가 원가 이상이라는 객관적 자료는 많다"며 "수가는 자원배분의 효율성과 국민 부담 능력, 시장의 자율적 통제 기능에 의한 경쟁력 제고가 기준이 돼야 할 것"이라고 밝혔다. 김선희 국장은 부대조건 실현 가능성에 대한 사후 이행여부를 점검하는 장치가 없어 형식맞추기로 전락했다고 지적했다. 김 국장은 "부대조건의 절대적, 상대적 가치에 대한 충분한 협의와 기준도 없이 원래 예상 수가인상율과 부대조건으로 진행돼 적절성과 형평성이 문제가 되고 있다"고 비판했다. 유형별 수가협상을 발전시키기 위해 김 교수는 의원급의 경우 의사협회 아닌 개원의협의회가 협상 대표권을 갖고, 급여비용 범위를 단순히 수가에 국한시키지 않고 총진료비료 확대해야 한다고 주장했다. 즉, 총진료비에 포함된 약값과 치료재료비까지 급여권에 있는 항목들의 절감과 연계한 계약방식을 도입해야 한다는 것이다. 이렇게 되면 부대조건 남발 필요성이 적고, 재정관리에도 도움이 된다는 설명이다. 김 교수는 "재정관리 측면에서 실효성 없는 부대조건은 지양하고 사후평가를 의무화시켜야 한다"며 "매년 계약에 따른 비효율을 줄이기 위해 2~3년 단위로 계약하는 것도 필요하다"고 제안했다. 또 병원 규모, 의원 과목, 약국 규모 등 유형 안에서도 편차가 있는 그룹을 세분화시켜 경영수지 격차를 조정하는 방법론도 제시했다. 동시에 협상 전과 진행 중에 개입하는 재정위와 결렬 단계에서 논의되는 건정심에서 모든 이익단체를 제외시켜 이익상충 문제를 해소하거나 결렬 당사자 발언을 모두 배제하고 의결하는 거버넌스 개편 노력도 필요하다는 의견도 나왔다. 김 국장은 재정위를 일종의 '가입자위원회'로 구성해 약품과 치료재료 협상에도 개입할 수 있도록 가입자 개입력을 높이고, 복지부와 제도개선사항을 사전에 협의하자는 의견을 제안했다. 이와 함께 심평원 심사 기능을 건보공단으로 이전시키고 공공병원의 수지균형 모델 개발과 의료기관 회계투명화 방안 마련을 마련하는 등 거버넌스 체계를 개편할 필요가 있다고 강조했다. 공공제약사 설립도 대안 중 하나로 제시했다. 또 김 교수는 건정심 구성원에서 공급자 위원을 줄이거나 배제하고, 계약 결렬로 건정심으로 넘어온 당사자 단체는 위원회 참여를 배제하는 방안도 모색해야 한다고 주장했다.