사용량-약가연동 협상서, 제약사가 꼭 묻는 질문

• 건보공단, 다빈도 질의 14개 문항 Q&A 공개

사용량-약가 협상 선정을 위한 청구액 발췌기준, 사용량 협상 결렬 후 재협상까지 절차 등 제약사가 가장 궁금해 하는 사용량-약가 연동협상 모니터링 및 협상에 대한 다빈도 질문이 공개됐다.

건강보험공단 보험급여실은 다빈도 질문 14항목과 함께 답변을 홈페이지에 게재했다.

30일 관련 자료를 보면, 우선 제약사들은 사용량-약가 연동 협상대상 협상진행부터 협상 결렬 후 재협상 절차 등을 궁금해 했다.

공단은 협상대상으로 선정된 제약사에게 청구액 분석결과를 통보하고, 제약사는 발송일부터 2주 기간 동안 의견을 제출할 수 있다.

제약사 의견 및 검토결과는 보건복지부장관에게 보고하고, 이후 장관의 협상명령일 다음 날부터 60일간 협상을 진행한다. 협상이 합의되면 복지부 보고 및 건정심 심의를 거처 약가인하가 고시된다.

협상이 결렬된 약제는 업체의 재협상 요청이 있을 경우, 급여 필요성 여부 등에 관해 약제급여평가위원회에 의견 조회한 뒤 그 의견에 따라 요양급여대상에서 제외하거나 1회에 한해 재협상을 진행한다.

협상이 지연된 만큼의 재정 지출 분에 대한 환급을 조건으로 하며, 재협상에 의한 협상 일정은 30일로 재협상 결과 상한금액 조정에 대한 합의가 이뤄지지 않으면 해당약제는 요양급여 대상에서 제외된다.

사용량-약가 연동협상 모니터링 시기와 관련한 질문에 대해, 건보공단은 "매분기 시작 전월에 분석대상 약제(모니터링 대상약제)를 분기별로 공단 홈페이지에 공개한다"고 밝혔다.

청구액 발췌는 분석대상기간 최초일~분석대상기간 종료일+5개월후 시점에서 이뤄진다. 5개월을 시점으로 한 이유에 대해서는 "환자가 진료 후, 요양기관의 약제 청구 및 심평원에서 진료비 심사·지급 시기 등을 고려한 것"이라고 설명했다.

사용량-약가 연동협상 대상약제로 선정된 이후, 협상 중 급여범위 확대로 인한 자진인하가 발생했을 때 협상 기준가격은 '분석대상기간 종료일의 상한금액'이 기준이 된다. 협상 중 발생된 가격인하 분은 협상 시 반영된다.

한편 사용량-약가 연동협상 제도는 건강보험 재정에 대한 위험을 건보공단과 제약사가 분담하고, 약제비 지출의 합리성 추구를 목적으로 2007년부터 도입됐다.

해당 약제의 당해 연도 약제 청구금액이 신약협상 당시 공단과 제약사가 합의했던 예상청구액의 일정수준을 초과하거나, 전년도 청구금액의 일정수준을 초과할 경우 당사자 간 약가협상을 통해 상한금액을 조정하는 제도다.