비대면 환자 복약지도료 청구했다가 적발된 약국

• 심평원, 산정기준 위반 등 의원 약국 현지조사 적발사례 공개

직접 만나지 않은 환자의 복약지도료를 청구한 약국이 '복약지도료 산정위반'으로 현지조사에서 적발됐다.

건강보험심사평가원은 최근 요양기관 업무포털 서비스에 '부당청구 예방을 위한 정보제공 현지조사 부당청구 6월 사례'를 공개했다. 이번에 공개된 사례는 진찰료, 이학요법료, 정신요법료, 처치 및 수술료, 복약지도료 등 산정기준 위반청구 건이다.

약국 산정기준 위반청구 사례를 살펴보면, A약국은 동일한 건물에 위치한 이비인후과 의원 직원이 가져온 원외처방전에 따라 약을 조제한 뒤 조제약을 이 직원에게 내줬다. 실제 수진자는 대면하지 않았다. 그러나 급여비를 청구할 때는 환자에게 복약지도를 한 것처럼 복약지도료를 청구했다가 덜미를 잡혔다.

B의원은 간호사가 상세불명의 알츠하이머병에서 치매 상병의 요양원 입소자를 대신해 의사와 상담 후 처방전을 발급 받았음에도 보호자 내원 약제 또는 처방전만 수령한 경우 청구할 수 있는 재진진찰료를 요양급여비용으로 위반 청구했다.

C의원은 알콜 의존증후군 상병으로 입원한 수진자에게 개인정신치료 시행 후 지지나 제안 등 지지요법 치료행위에 관한 내용에 대한 기록 없이 요양급여비용을 청구했다.

정신요법료 산정지침에 의하면 정신요법료는 정신건강의학과 전문의가 정신건강의학과 환자에게 행한 경우에 산정하되, 반드시 분류항목별 치 료행위에 관한 내용을 진료기록부 등에 기록한 경우에 산정해야 하는 만큼, 이번 건도 위반청구로 분류됐다.

치핵근치술 당일 시행한 결장경검사 등을 분리청구 한 사례도 있었다. D의원은 기타 합병증을 동반한 내치핵 등의 상병으로 내원한 수진자에게 치핵근치술과 결장경검사를 같은 날 시행하고, 결장경검사를 다른 날에 시행한 것으로 진 찰료와 검사료 등을 별도로 요양급여비용으로 청구했다.

요양기관 외 진료 후 요양급여비용을 위반청구한 E한의원의 경우, 소화불량 상병으로 내원한 것으로 청구된 수진자를 실제로는 요양기관 외 장소인 어린이집 또는 대표자의 집에서 상담 및 분구침술 등을 시행한 것이 적발됐다.

복수면허 의료인이 개설한 F의원과 F한의원은 상세불명의 급성 기관지염 등의 상병으로 같은 날 각각의 기관을내원한 수진자에게 진찰료 1회만 산정하고 그 외 진찰료는 비급여로 적용해야 하는데도 진찰료 2회를 청구했다가 덜미를 잡혔다.